Transcript Diaet_Vogelsang

Diät bei gastrointestinalen
Erkrankungen
H.Vogelsang
KIM IV-AKH-Wien
Gastrointestinale Erkrankungen und
Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten
• Enzymdefekte: Laktose-, Fruktoseintoleranz
• Zöliakie
• Gastroösophageale Refluxerkrankungen
• Pankreasinsuffizienz
• Gallensteinleiden
• Reizdarmsyndrom (Colon irritabile)
• Chron. entzündliche Darmerkrankungen: M. Crohn
• Postoperativ: Magenresektion, Kurzdarmsyndrom
Diät und GI-Erkrankungen
• Diät = Therapie
– Laktose-, Fruktosemalabsorption
– Zöliakie
• Diät : unterstützend – wichtig
– Nahrungsmittelallergien
– Reizdarmsyndrom
– Kurzdarmsyndrom
• Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit
– CED (M.Crohn, Colitis ulcerosa)
– Reflux
– Pankreaserkrankungen
Nichttoxische
Nahrungsmittelintoleranzen
• Enzym-/Transporterdefizienzen
– Laktoseintoleranz
– Fruktoseintoleranz
– Histaminintoleranz




Hereditärer Laktasemangel
Erworbener Laktasemangel (häufigste Ursache)
Sekundäre Laktosemalabsorption
 Dünndarmerkrankungen: Zöliakie, Lambliasis,
akute Gastroenteritis, M.Crohn-Jejunum
 Bacterial overgrowth
 Schnelle Passage: Magen-,
Dünndarmresektionen , Kurzdarmsyndrom
Reizdarmsyndrom
Häufigkeit des Laktasemangels
Certain
Human Ethnic
Groups
Normal
Mammal
Birth
TIME
Adult
Kretchmer N: Food: A Selective Agent in Evolution
Blähungen
 Meteorismus
 Plätschernde Darmgeräusche
 Diarrhoen
 Bauchkrämpfe
 Übelkeit, Erbrechen
nach Einnahme von Laktose

Cave: Keine Gewichtsabnahme, keine
Malabsorption, kein Blut im Stuhl




Laktose-H2-Test: Atemtest
Laktose(blut)test: Bluttest
LCT-Gentest
(Laktasebestimmung in Duodenalbiopsie)
Högenauer,EJGH 2004
140
120
ppm
100
80
Laktosemalabsorber
Laktoseabsorber
60
40
20
0
0
15
30
60
Zeit in min
120
180



Messung der Blutglukose: vorher und
in
15‘ Abständen bis 90‘ nach
Laktoseingestion
50g Laktose oral
Normal: Glukoseanstieg >20 mg% (oder
>25% des Basalwertes)
Laktosetest ist Resorptionstest!


Congenital:autosomal rezessiv- 2 cM 5‘ von
LCT entfernt (Arola,Scand J Gastroenterol 1994)
Erwachsene: LCT-Promoter Region auf
2q21- autosomal rezessiv –LaktoseNonpersistenz- LCT1(C/T-13910 and G/A22018)
( Enattah,Nat Gen 2002)

Laktasepersistenz: autosomal dominant



Strikter Diätversuch über 4 Wochen
Dann: individuelle laktosearme Diät nach
Beschwerden und Toleranz
Ev. Laktasesupplementation bei Bedarf
(Feiern, etc.)

Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch,
Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher
ebenso wie in verbackener Form
 Eis,Milchschokolade

Kein Problem:
 Hartkäse
 Butter,Margarine
 Tabletten (Laktose als Füllstoff)

Bei Laktosemalabsorption

Keine Symtome bei 10-15g Laktose
( 1 Tasse Milch)

Insbesondere in Kombi mit anderen Speisen
Laktoseintoleranz



Bei Laktoseintoleranz:
Risiko für Osteoporose
erhöht
Ursache: verminderte Kalziumzufuhr bei
strikter Diät
Maßnahme:


Keine strikte Diät- zumindest Hartkäse..
Oder: Kalziumsupplementation!

Häufigkeit:10 - 50%

Symptome: Blähungen, Bauchschmerzen,
Diarrhoen

Diagnose: Fruktose-H2-Test (25g)

Cave: hereditäre Fruktoseintoleranz
H.Vogelsang 2008
 Wichtig: relativer Fruktose>Glukose-Gehalt
 Äpfel (Saft): 2500-5700mg/ 100g (2000mg/100g
Glukose)
 Birnen: 1800-6700mg/100g
 Honig:28800 mg/100g
 Tee: 700mg/100g
 Diätberatung
H.Vogelsang 2008

Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch,
Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher
ebenso wie in verbackener Form
 Eis,Milchschokolade

Kein Problem:
 Hartkäse
 Butter,Margarine
 Tabletten (Laktose als Füllstoff)
Improvement of GI symptoms(%)
100
IBS neg
90
IBS pos
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IBS neg
IBS pos
Fritz E, Hammer J, Vogelsang H, UEGW 2002
Vgl. Corlew-Roath M, South Med J 2009
Histaminintoleranz
Histaminintoleranz
• Bei best. Nahrungszufuhr: histamininduzierte
Phänomene
–
–
–
–
–
–
–
Kopfschmerz
Hitzegefühl , Gesichtsrötung
GI-Beschwerden (incl. Diarrhoe)
Müdigkeit
Hypotonie
Herzrhythmusstörungen
Asthmaanfälle
• Ursache: Verminderung der Diaminoxidase im
Dünndarm
Histaminintoleranz- Auslöser
• Histaminhältige Lebensmittel:
–
–
–
–
Rotwein,Sekt, Weizenbier
Käse: Emmentaler,Bergkäse,Parmesan
Rohwürste: Salami, Schinken
Rotweinessig
• Biogene Amine:
– Verdorbene Speisen
• Histaminliberatoren:
– Schokolade
– Zitrusfrüchte
– Nüsse
Zöliakie
Definition der Zöliakie
• Duodenum/Dünndarm: Zottenatrophie mit
Kryptenhyperplasie (+intraepitheliale Ly)
• Remission unter glutenfreier Diät
• (Kontrollbiopsie nur bei primär
asymptomatischer Zöliakie)
• (Glutenbelastung in unklaren Fällen)
ESPGAN 1990
Neue ESPGHAN Kriterien für
Zöliakie bei Kindern/Adoleszenten
Änderungen
Bei sehr hohen TTG(>10xUNL) Diagnose
ohne Biopsie bei positiven HLA-DQ2/DQ8
und EMA möglich
Marsh2 :
+ TTG
+HLA
+Symptome
=Zöliakie
Husby ,JPGN 2012
Vorher
6 Monate später
Komplikationen der Zöliakie
Nur ohne oder bei inkompletter glutenfreier Diät !
•
•
•
•
Aborti
Autoimmunerkrankungen
Frakturen ( Ereignis in 80 % vor Diagnose)
Lymphome ( ca. 4-fach erhöht)
Glutenfreie Ernährung
ERLAUBT
Buchweizen
Mais
VERBOTEN
Hirse
Reis
Weizen
Hafer
Roggen
Gerste
Dinkel
Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie
• Routinemäßig nach 3, 6, 12 Monaten und
dann in 1-jährlichen Abständen mit
– Klinik (Symptome, Lokalbefund)
– Diätanamnese, Fehler, Probleme
Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie
– Labortests:
Blut: Antikörper( EMA, TTG, AGA) +
Kontrolle anderer bisher pathologischer
Parameter ( Blutbild,
Eisen,Leberenzyme,Vitamine etc.)
Kontrollbiopsien erst nach 2 Jahren: bei unklarer
Diagnose, schlechtem Diätansprechen und
unklarem Verlauf
Diätverhalten bei Zöliakie
• Strikte Diät
ca. 73%
• Geleg.Fehler (2-3/Monat) 15%
• Häufige Fehler/ keine Diät 12%
– Abhängig von Geschlecht (Frauen>Männer),
Schulbildung, Alter (jünger>älter), Kontrollen,
Kompetenz des Betreuers, Diätberatung
Gliadingehalt und Darmtoxizität
• Je 10 CD-Patienten :
100, 500, 1000mg
Gliadin/d oral für 4 Wochen
• Klinischer Rückfall :
0, 33%, 50%
• Path. Laborwerte/Histologie: 0, 33 %, 87%
• IEL(intraepitheliale Lymphozyten)-Erhöhung
auch bei
100 % mit 100mg/d
Catassi,1993
Verlauf der Zöliakie
• 90% bei strikter glutenfreier Diät kurzfristig
bechwerdefrei
– auch bei olig-”asymptomatischen” Verläufen bald
Besserung (unspezifischer Symptome)
• ältere Patienten langsamer
– bei Befund- und Symptombesserung
– tw. durch schlechtere Diätadhärenz
• Diätresistenz=refraktäre Sprue(Zöliakie):
<2%
– bes. bei älteren, unkomplianten Patienten
(Lymphomrisiko!)
Ursachen für Mortalität - (Zöliakie)
Patienten
Registrierte SMR (95% CI)
Todesfälle
p
Krankheitspräsentationen
Schwer
590 (55%)
Mild
415 (39%)
Asymptomatisch 67 (6%)
43
9
1
2,5 (1,8 - 3,4) < 0,0001
1,1 (0,5 - 2,2)
0,79
1,2 (0,1 - 7,0)
0,99
Diätadhärenz
Vollständig
627 (59%)
Keine
155 (15%)
Ungewiß
290 (27%)
5
26
22
0,5 (0,2 - 1,1)
0,16
6,0 (4,0 - 8,8) < 0,0001
2,0 (1,2 - 3,0) 0,005
Corrao, Lancet 2001
Gliadingehalt von mutmaßlich glutenfreien
Lebensmitteln
Gliadin-Gehalt,a n (% )
0–2
2–29
Coffee, tea, and soft drinks
28 (93.3)
2 (6.7)
0 (0.0)
Fleisch
13 (81.2)
0 (0.0)
3 (18.7)
Vegetables
21 (95.4)
1 (4.5)
0 (0.0)
Legumes
19 (95.0)
0 (0.0)
1 (5.0)
Fruits, fruit juices
29 (96.6)
1 (3.4)
0 (0.0)
Mehle:Mais,Reis,Kastanien
10 (66.7)
0 (0.0)
5 (33.3)
Puddings
9 (90.0)
0 (0.0)
1 (10.0)
Rice-based foods
11 (78.5)
2 (14.3)
1 (7.2)
Sauces and condiments
14 (93.3)
0 (0.0)
1 (6.7)
Candies
14 (93.3)
1 (6.7)
0 (0.0)
Dairy products (yogurt/fresh
cheeses)
13 (86.7)
1 (6.7)
1 (6.7)
Total
181 (89.6)
8 (3.9)
13 (6.4)
amg/100
g of food.
30
Ciacci , Gastroenterology 1998
Permeabilität bei Glutensensitiven niedriger als bei Gesunden!
48% AGA +
Sapone,BMC Medicine 201
Diät verbessert Beschwerden bei
Reizdarmpatienten
Biesiekierski,AJG 2011
Glutensensitivität
Diät und GI-Erkrankungen
• Diät = Therapie
– Zöliakie
– Laktose-, Fruktosemalabsorption
• Diät : unterstützend – wichtig
– Nahrungsmittelallergien
– Reizdarmsyndrom
– Kurzdarmsyndrom
• Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit
– CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
– Reflux
– Pankreaserkrankungen
Nahrungsmittel - Unverträglichkeiten
toxisch
nicht-toxisch
Immunologisch
(Allergie)
nicht immunologisch
(Intoleranz)
• IgE - mediiert
• nicht IgE mediiert
• enzymatisch
• pharmakologisch
• undefiniert
Immunologisch nicht IgE-mediiert
• Zöliakie
• IgG-mediierten Nahrungsmittelintoleranzen
Immunologisch IgE-mediiert
• Klassische
Nahrungsmittelallergien
– Orales Allergiesyndrom
– Gastrointestinale Allergie
– Systemische NMA
Altersabhängige Allergieprävalenz
Nahrungsmittelallergien
• Orales Allergiesyndrom:
– Jucken
– Schwellung
– Rauheit im
Oropharynxbereich
• Gastrointestinaltrakt:
– Übelkeit (Nausea)
– Erbrechen (Emesis)
– Blähungen (Meteorismus,
Flatulenz)
– Bauchschmerzen –
Koliken
– Durchfall (Diarrhoe)
• Haut
• Atemwege
• Herz-Kreislaufsystem
Diagnostik
• Pricktest (eher Ausschlussdiagnose)
• IgE, RAST auf Nahrungsmittelallergene
• Doppelblind-Provokationstest
– Antihistamin, Corticosteroid,Epinephrin
• Eliminationsdiät
• Serumtryptase (bei susp. Anaphylaxie)?
Kreuzallergien (verschiedene Systeme)
• Birkenpollen(Bet v 1, Bet v 2): Apfel,
Haselnuss , Sellerie, Karotten
– Klassische Pollinose-Nahrungsmittelallergie
• Latex- oder Naturgummi-Allergie:
Avokado, Banane, Maroni
• Milbenallergie:Schalentier/Schneckenallergie
Nahrungsmittelallergene I-Erwachsene
• Pflanzlich (meist
pollenassoziiert)
– Sellerie, Gewürze
– Haselnüsse
– Erdnüsse
– Soja
– Früchte: Äpfel,
Kiwi..
Nahrungsmittelallergene IIErwachsene
• Tierisch
– Fische
– Hühnereiweiss
– Schalentiere
– Kuhmilch
Diät und GI-Erkrankungen
• Diät = Therapie
– Zöliakie
– Laktose-, Fruktosemalabsorption
• Diät : unterstützend – wichtig
– Nahrungsmittelallergien
– Reizdarmsyndrom
– Kurzdarmsyndrom
• Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit
– CED(M.Crohn, Colitis ulcerosa)
– Reflux
– Pankreaserkrankungen
Reizdarmsyndrom
Are Adverse Food Reactions Linked to IBS?
• systematic structured review of the literature ´80´96:
7 studies included
• positive response to an elimination diet: 15 - 71%
• double-blind placebo-controlled challenges
identified problem foods in 6% to 58% of cases
• most frequently identified foods to cause
symptom exacerbation: milk, wheat, eggs
• most common trait: high content of salicylates,
amines
• adverse food reactions more common in
diarrhea-IBS
Niec AM et al., Am J Gastroenterol 1998; 93: 2184-2190
RDS: Rome III Kriterien
Länger als 6 Monate
zumindest 3 Tage /Monat in letzten 3 Monaten aktiv:
Abdominelles Unbehagen/abdominelle Schmerzen
+
mindestens 2 Kriterien:
 Verbesserung nach Stuhlgang; und /oder
 Beginn der Beschwerden mit Änderung
in der Stuhlfrequenz; und /oder
 Beginn der Beschwerden mit Änderung
in der Stuhlkonsistenz
Thompson
Drossman et al., Rome III: Gastroenterology
2006 et al, 1999
RDS- Diät
• Laktose-, Fruktose-H2-Test
• Ev. Eliminationsdiät
• Ev. Yorktest???
IgG-Antikörper-Tests bei RDS
•
•
IgG-Antikörper auch bei Gesunden
Bei RDS und Nahrungsmittelassoziation der BauchBeschwerden:
–
–
Primär:Ausschluss anderer Ursachen: Laktose,
Fruktose,Zöliakie
Bei Versagen: ev.IgG-Antikörper (z.B. York-Test)- Milch,
Hefe, Weizen, Eier, Nüsse, Erbsen
•
Besserung der Beschwerden unter entsprechender Diät
(Atkinson, Gut 2004)
Colon irritabile: Pathogenese
Psychosoziale
Faktoren
veränderte Motilität
Infektion und
Entzündung?
Genetik?
Spannungsgefühl
Spasmen
viscerale
Hypersensitivität
Schmerzen
Blähungen
imperativer Stuhldrang
Improvement of GI symptoms (%)
Fructose free diet improved abdominal
symptoms significantly more often in IBS
neg patients than in IBS pos patients
100
IBS neg
90
IBS pos
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IBS neg
IBS pos
Colon irritabile: „Rom 2 Hilfskriterien“
  Diagnosesicherheit bei folgenden Symptomen:
– veränderte Stuhlfrequenz (>3/Tag oder <3/Woche)
– veränderte Stuhlkonsistenz:
klumpig/hart,breiig/flüssig
– veränderte Stuhlausscheidung:Anstrengung,
Stuhldrang,..
– Schleim im Stuhl
– Blähungen oder Gefühl einer abdominellen
Spannung