Transcript IBS-D - Praxis für Magen

14. Zürcher Oberländer Gastromeeting
28.8.2014
IBS 2014
Reizdarmsyndrom
Dr. H.U. Ehrbar, Rüti
IBS Geschichte
Anwendung des Klistiers, Holzschnitt (unbekannt), ca. 1550
IBS – Therapie
-
Reizdarm 2014
was gibt es neues?
IBS - Epidemiologie
--> IBS in der Allgemein-Px
2,5% der Konsultationen
--> IBS beim
Gastroenterologen:
25% der Konsultationen
Prävalenz in USA 10 - 15%
Epidemiologie - IBS
Average rate per 1,000 subjects
Rates of Self-reported IBS in the USA by Sex and Age
20
Male
15
Female
10
5
0
<45
45–65
Age (years)
>65
Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:409–15
Funktionelle Abdominalbeschwerden
Spektrum
• keine organ. Ursache
• assoz. anderen funkt. GI Sy
• assoz. funktionellen
extraintestinalen Störungen
Blähungen
Schmerz
obligat
IBS
Diarrhoe
 Lebensqualität!!!
Obstipation
Diagnose IBS - Rom III (2006)
Abdominalschmerzen/-beschwerden
• während mind. 3 Tagen/Mt. in den letzten 3 Mten.
die 2/3 der fgd. Charakteristika aufweisen
• Besserung mit der Defäkation
• Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlfrequenz
• Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlkonsistenz
Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91
Rom III:
IBS - organische Krankheit
• 1848 Pat. Kanada
• 2 Zuweisungsspitäler
• Koloskopie, Histologie, Symptome
Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: 1262-1270
Rom III:
IBS - organische Krankheit
Rom III (%)
Rom III (%)
nicht erfüllt
Signifkanz
Crohn
8,6
6,5
ns.
CU
6,1
4,6
ns.
Indetermin. Colitis
4,3
3,2
ns.
Karzinom
2,3
2,2
ns.
Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: 1262-1270
IBS Subtypen nach Stuhl Muster
•
•
•
•
IBS-C
IBS-D
IBS M
IBS-U
Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91
IBS
• Abklären versus Probetherapie
• wen abklären
• wie behandeln
• was gibt es Neues
IBS – abklären vs. Probetherapie
• Alarmsymptome:
- Blut ab ano
- Gewichtsverlust
- Fieber
- Anämie, Fe Mangel
- nächtliche Symptome
•
•
•
•
Beginn über 45y
ausgeprägte Beschwerden
Durchfall > 4 Wochen
Familienanamnese: CRC, IBD, Zöliakie
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Calprotectin: - Ca bindendes Protein der neutrophilen Gc
- korreliert mit der neutrophilen Mukosainfiltration
- enzymstabil
538 symptomatische Pat.
391 Koloskopie
147 Gastroskopie
Calprotectin
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.
BMC Gastroenterol. 2012;12(5)
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
n
Calprotectin median
normale Endo
326
10
hyperplast. Polypen
12
34
Ösophagitis
56
17-167
Ulcus ventriculi
11
125
Colitis/Ileitis
53
152
mikroskopische Kolitis
5
281
Kolon Adenome
50
101
Kolon Karzinom
17
104
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.
BMC Gastroenterol. 2012;12(5)
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.
BMC Gastroenterol. 2012;12(5)
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.
BMC Gastroenterol. 2012;12(5)
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
•
•
•
•
•
•
Rom Kriterien für IBS
Calprotectin < 50
keine Warnsymptome
Pat. < 40
negative FA
normales Labor
keine Koloskopie !!
Psychosoziale Faktoren
IBS - Pathophysiologie
Brain-Gut-Axis
‘periphere’ Faktoren
Koloski NA et al. Gut 2012;61:1284-90
Camilleri M, NEJM 2012; 367:1626
IBS - Symptomorientierte Therapie
Schmerz
Diarrhoe
Obstipation
- Anticholinergika
(z.B. Spasmocanulase®)
- Loperamid
(Imodium®)
- Quellgleitmittel
--> cave: zu hohe Dosis!
- Muskulotrope Spasmolytika
(z.B. Dicetel®, Duspatalin®)
- Pfefferminzöl
(z.B. Colpermin®)
- Antidepressiva
- Osmotische:
(Transipeg®, Duphalac®)
IBS – Therapie
• Ernährung
- FODMAPs
- Lactose
- Gluten
• Neue Medikamente
- Constella®
- Amitiza®
- Resolor®
• Mikrobiom
- Antibiotika
• Alternativmedizin/ Hypnose
IBS – Therapie
FODMAPs
IBS – Therapie
FODMAPs
IBS – Pathogenese
FODMAPs
•
•
•
•
Blähungen
Flatulenz
Schmerzen
Stuhlkonsistenz
Staudacher, H. M. et al.
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.
advance online publication
21 January 2014;
IBS – FODMAPs
30 IBS Pat. 8 gesunde
21d
low FODMAP vs. FODMAP
21d vice versa
• Blähungen und Flatulenz
• Schmerzen
besser
• Stuhlkonsistenz
Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75
IBS – Therapie
FODMAPs
www.fodmaps.ch
Vorgehen:
Phase 1
 6-8 Wochen alle FODMAPs ausschalten
Phase 2
 gezieltes prüfen, was, wieviel
Phase 3
 ausgewogene Ernährung mit
individuellen Einschränkungen
IBS – Therapie
FODMAPs
IBS – Therapie
FODMAP - App
Monash University Low FODMAP diet
IBS – Therapie
FODMAP - App
Menu mit low FODMAP
Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75
Glutenfreie Diät bei IBS
45 Pat. IBS-D, ohne Sprue (95% f)
23 glutenfreie Diät
22 mit Gluten
12 HLA-DQ2/8 pos. 11
11
HLA-DQ neg. 11
IBS-D Patienten, die HLA DQ2/8 pos. sind,
können von einer glutenfreien Diät profitieren
- keinen Einfluss auf Form
- keine Linderung der Bauchsz
.
aber: vor jeder Diät
die Sprueserologie abnehmen!!!!
Gastroenterology, 2013;144:903
Reizdarm und Laktoseintoleranz
Lohnt es sich, danach zu suchen?
ja
• 2-30%, va. Personen aus dem Mittelmeerraum/Asien
• bis 10% der Pat. profitieren von Diät
Parker, Eur J Gastr Hep 2001
Lactoseintoleranz und IBS
60 Pat. mit IBS-D und 60 Pat. ohne IBS
mit 92% resp. 93% Lactasemangel (China)
IBS-D Patienten mit Laktasemangel
reagieren bereits
auf kleine Mengen Laktose (10g)
mit Symptomen!
Yang, C, Pohl D et al. Clin Gastroenterolog Hepatol 2013;11: 262–268
IBS-C – Therapie
Neue Medikamente
- Constella®
- Amitiza®
- Resolor®
Linaclotide (Constella®) - Wirkmechanismus
cGMP: zyklisches Guanosinmonophosphat; GC-C Guanylat Cyclase C
CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator
Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334
IBS – Therapie
- Linaclotide (Constella®)
Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334
IBS – Therapie -
Lubiprostone (Amitiza®)
IBS – Therapie -
Lubiprostone (Amitiza®)
IBS – Therapie
- Linaclotide (Constella®)
IBS – Therapie -
Lubiprostone (Amitiza®)
IBS – Therapie -
Prucalopride (Resolor®)
• Prucalopride
 selekt. 5 HT4 Agonist
 Motilitäts-Agonist
• Tegaserod, Cisaprid
Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:2344-2354
Prucalopride bei Opiat induzierter Obstipation
196 Patienten mit Opioid-induzierter Obstipation
Loots et al. Dig Dis Sci 55:2912–292; 2010
Prucalopride (Resolor®) vs PEG
Prucalopride nicht besser als Movicol!!
Cenci et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 876–886
Prucalopride (Resolor®) - Nebenwirkungen
Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:2344-2354
Neue Medikamente für IBS-C - Limitationen
Linaclotide
(Constella®)
RCT für IBS
Lubiprostone
(Amitiza®)
Prucalopride
(Resolor®)
ja
ja
nein
IBS-C
Constipation
Constipation
m/f
m/f
f
Therapiedauer
keine Limitatio
52Wo
12 Wo
Verschreibung
keine Limitatio
keine Limitatio
Gastroenterologe
Preis/d (sFr./d)
3.40
3.60
2.40-3.60
Indikation in CH
m/f
IBS – Therapie -
Rifaximin
106 Pat.
- Laktoseintoleranz und IBS-D
Rifaximin in CH nicht zugelassen
- Rifaximin 4x200mg/d
für 2 Wochen
Meyrat et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 1084-1093
IBS – Therapie Lindfors P, Scand J Gastroenterol 2012;47:414
208 therapierefraktäre IBS Pat.
Langzeiteffekt 2-7y
Hypnotherapie
Vlieger, Am J Gastroenterol 2012; 107:627
52 therapierefraktäre Kinder (NL):
Langzeiteffekt Hypnotherapie
Hypnotherapie hilft bei
103/208:therapierefraktären
responders
IBS – Patienten
guter
75/103: Langzeitwirkung
2-7Langzeieffekt
y
IBS – Therapie
IBS Fazit 2014
•
•
•
•
•
•
IBS häufig, häufig belastend
Rom Kriterien wenig hilfreich
IBS = Ausschlussdiagnose
Alarmsymptome
Calprotectin
Pathophysiologie (brain-gut-axis)
IBS Fazit 2014
•
•
•
•
•
•
FODMAPs
Gluten und IBS
Laktose und IBS
Constella®, Resolor®, Amitiza®
Rifaximin
Hypnose hilft