Transcript Metoda oceny stanu zdrowia i otoczenia środowiskowego pacjenta

Metoda oceny stanu zdrowia
i otoczenia środowiskowego
pacjenta
Autor wykładu.:
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Brodziak
Zarówno nasze wcześniejsze rozważania dotyczące
zależności psycho - somatycznych jak i próba uzmysłowienia
istoty współczesnego rozpoznania lekarskiego prowadzą do
wniosku, że pojęciem równie ważnym jak choroba jest
pojęcie stanu zdrowia.
Bardzo często problem dotyczący danego, konkretnego
pacjenta nie polega bowiem na tym czy zapadł on na taką
czy inna chorobę, lecz na tym - jaki jest jego wydolność
funkcjonalna, stan psychiczny, grożące mu jeszcze
schorzenia uwarunkowane predyspozycjami rodzinnymi i do jakiego stopnia jego organizm doznał już niekorzystnych
przekształceń, które jakkolwiek są nieuchronne, to jednak
mogą się przydarzać z różną częstością i w różnym wieku czyli mówiąc krótko - jaki jest jego stan zdrowia.
Najczęstsze zadania rozpoznawcze, zadania diagnostyki medycznej to nie wykrywanie pewnej
choroby lecz ustalanie stanu zdrowia.
Można zakładać że stan zdrowia osób młodych i nie
chorujących jest po prostu dobry. Natomiast założenie to na
ogół nie jest już prawdziwe w przedziale wieku 40- 65 lat. W
wieku późniejszym niestety występuje już znaczne
upośledzenie wydolności ciała, a nawet zniedołężnienie. Na
polu geriatrii opracowano liczne metody pomocne dla
zobiektywizowania oceny stopnia tych upośledzeń.
Nie zaproponowano natomiast do tej pory efektywnych
narzędzi dotyczących analogicznej oceny stanu zdrowia
osób w przedziale wieku 40 - 65 lat, a więc w okresie życia,
kiedy to zachodzą już rozmaite niekorzystne przemiany
organizmu.
Brak jest więc jest metod pomocnych
dla lekarzy domowych oraz internistów,
którzy są często zobowiązani do
dokonania oszacowania stanu zdrowia
osób, które nie traktują się jako osoby
chore, lecz których stan zdrowia nie jest
już idealny. Naszą próbę sformułowania
takiej metody, pomocnej dla
oszacowania stanu zdrowia osób starszych
opieramy o analizę pojęcia stanu zdrowia.
Rozważania te rozpoczniemy więc tutaj od przypomnienia zaproponowanej definicji
stanu zdrowia.
Otóż wydaje się nam, iż takie wstępne, wymagające
zapewne dyskusji sformułowanie, mogłoby brzmieć
następująco.:
[ Stan zdrowia jest aktualną sytuacją organizmu
człowieka, która jest wyznaczona nie tylko przez
[#1] stan narządów ciała, czyli zaistniałe,
niekorzystne przemiany struktury organizmu, ale i
przez, [#2] nie uzewnętrznione, lecz potencjalnie
istotne jeszcze, na danym etapie życia,
uwarunkowania genetyczne , [#3] zachodzące
ważne psychiczne uwarunkowania samopoczucia
oraz [#4] stopień wydolności funkcjonalnej ciała i
[#5] wielkość przeżywanej przestrzeni życiowej ]
Przegląd metod oceny wydolności
zaproponowanych na polu geriatrii
Wydaje się nam, że zalążki tak rozumianego
konceptu stan zdrowia sformułowano wcześniej
w obrębie geriatrii. Tam właśnie zaproponowano już
pewne narzędzia oceny ' stanu zdrowia '
przekraczające domenę ' zdrowia fizycznego ' (2).
Lekarze rozpatrujący problemy zdrowotne osób w
podeszłym wieku są zmuszeni ocenić nie tylko
fizyczny aspekt stan zdrowia ale i również
wydolność pacjenta w kilku obszarach aktywności
Autorzy znanego podręcznika geriatrii Mark
Beers i R.Berkow w rozdziale dotyczącym tzw. oceny
stanu zdrowia osoby starszej ( comprehensive
geriatric assessment ) postulują, że należy ocenić
wtedy 1. wydolność funkcjonalna danej osoby, 2. jej
zdolności poznawcze i mentalne, 3. jej sytuację
socjalną i środowiskową oraz 4. jakość życia (2)
Co więcej, na polu geriatrii wypracowano liczne
narzędzia pomocne dla obiektywizacji takiej
wieloaspektowej oceny.
Radzenie sobie z niezbędnymi aktywnościami życia
codziennego można zarejestrować przy pomocy tzw. skali
Katz ADL- activities of daily living (2).
Przy pomocy tej skali można obiektywnie oszacować na
ile osoba starsza potrafi wykonać czynności niezbędne w
życiu codziennym takie jak.: przemieszczanie się w
mieszkaniu, przygotowywanie posiłków, ubieranie się,
czynności w toalecie i w trakcie kąpania się, kontrola
pęcherza i defekacji.
Pacjent który ma znacznie upośledzoną zdolność
do pokonywania trudów związanych z
" czynnościami życia codziennego " wymaga
pomocy osób drugich. Pomocna staje się wtedy
skala Lawton'a, która pozwala oszacować jak
znaczne powinno być owe wsparcie (2) .
Dla oceny wydolności mentalnej i funkcji
poznawczych personel medyczny wykorzystuje
często skalę " Mini- Mental State Examination "
oraz testy szacujące poziom nastroju, np. takie jak .:
„the Geriatric Depression Scale” and the „Hamilton
Depression Scale"
Proponowana metoda pomocna dla obiektywizacji
oceny stanu zdrowia osób starszych.
Przegląd metod oceny stanu zdrowia,
stosowanych przez geriatrów oraz uwzględnienie
zaproponowanej przez nas, przytoczonej wyżej
definicji stanu zdrowia zaprowadziło nas do
obmyślenia zestawu 4 kwestionariuszy, które mają
charakter ankiet auto- referencyjnych,
wypełnianych przez rozpatrywanego pacjenta.
System tych ankiet może być stosowany jako
wstępna część badania lekarskiego, jako
uzupełnienie badania lekarskiego lub jako
samodzielne narzędzie pomocne dla
przeprowadzania różnych, przesiewowych
oszacowań wyróżnionych grup osób.
W skład zestawy tych ankiet wchodzi prosty
kwestionariusz [ Przegląd stanu układów fizycznych ciała
( stan-z-fiz ) ] , przy pomocy którego pytamy tylko bardzo
ogólnikowo o choroby przebyte i aktualne, a zwłaszcza o
choroby uwarunkowane genetycznie. Kwestionariusz ten
pobiera także najbardziej podstawowe dane na temat tego
czy dana osoba aktualnie leczy się.
Kwestionariusze „ Funkcjonalna wydolność ciała (fwc) "
jest pomocny dla oceny takiego upośledzenia, które nie ma
jeszcze charakteru zniedołężnienia, a więc które może
wystąpić w przedziale wieku 40 - 65 lat.
Kwestionariusz "Psychiczne uwarunkowania samopoczucia
( p-uw-sa )" pomaga ustalić dane o zaistniałych
oddziaływaniach, które nie mogły na ogół jeszcze się
kumulować u ludzi młodych. Ludzie starsi niestety
" kompletują " wiele doznań, które negatywnie wpływają
na ich samopoczucie.
Pragniemy przy tym zwrócić uwagę iż jedno ze stwierdzeń
zawartych w tym kwestionariuszu, a mianowicie
"Przeżywałem( am ) kiedyś wysoce nieprzyjemny i stresujący
okres w życiu (nieprzyjemne, negatywne wydarzenia) " jest
tylko sygnałem dla rozległej dziedziny istotnej dla
oszacowania kondycji psychicznej ludzi, które omówiliśmy w
naszej poprzedniej pracy pt.: " O celowości sformułowania
szybkiej, przesiewowej metody do oceny negatywnych
wydarzeń i długotrwałego stresu ".
Kwestionariusz pt.: " Wielkość przeżywanej
przestrzeni życiowej ( w-przest-z ) " jest pomocny
natomiast dla oceny rezultatu wydolności ciała i
samopoczucia psychicznego, która - jednak jeśli jest
znaczna - to na zasadzie sprzężenia zwrotnego
poprawia kondycję psychiczną. Dane pobierane
poprzez tą ankietę są więc istotne dla
skompletowania oszacowania ogólnej kondycji
każdego człowieka.
Dla krótkiej, przybliżonej oceny zjawisk dotyczących
między innymi samopoczucia można zastosować metodę
siatek repertuarowych, wynikającą z tzw. teorii konstruktu
osobistego (4) . Już wcześniej zaproponowaliśmy sposób
który znacznie upraszcza tworzenie takich siatek
repertuarowych (5).
Mianowicie, jeśli zastosować najprostszy z możliwych
sposobów na normalizację takich siatek, polegający na
przewidywaniu w każdej z nich jedynie 10 elementów
(wierszy) wtedy możliwe jest tworzenie prostego systemu
określającego liczbową miarę, uwzględniającą różne aspekty
(wymiary) takiego oszacowania.
Wynik ogólny dla siatek repertuarowych .:
Funkcjonalna wydolność ciała (fwc) , Psychiczne
uwarunkowania samopoczucia (p-uw-sa) , Wielkość
przeżywanej przestrzeni życiowej (w-przest-z)
można wyrazić cyfrą z przedziału < -10, + 10 >
Można jednak także wyliczyć średnią dla tych trzech
skal, która będzie stanowić ogólne liczbowe
oszacowania stanu zdrowia i które będzie także
liczbą z przedziału < -10, + 10 >
Pierwsza z wymienionych skal, która służy do przybliżonej
oceny stanu somatycznego jest zamieszczona na następnym
przeźroczu.
Pozostałe trzy skale są podane w dodatku dołączonym do
niniejszej prezentacji
Kwestionariusz dla oszacowania stanu zdrowia
Moduł .: Przegląd stanu fizycznego ( stan-fiz )
Prosimy odpowiedz na poniższe pytania. Jeśli odpowiedź brzmi tak ..to w
kolumnie nr 3 postaw znak
1
Czy aktualnie pobiera Pani/Pan jakieś lekarstwa ?
2
Czy zgłasza się Pan/Pani regularnie do jakieś przychodni, lekarza ?
3
Czy cierpiała Pani/Pan w przeszłości z powodu depresji, choroby psychicznej
lub uzależnienia od jakiejś substancji ?
Czy w przeszłości lub obecnie choruje/ chorował Pani/Pan na którąś z
następujących chorób, schorzeń, bądź czy występowały objawy .:
4
Schorzeń układu oddechowego ?
5
Schorzeń układu krążenia ?
6
Schorzeń przewodu pokarmowego ?
7
Epilepsja lub inne choroby neurologiczne
8
Objawy, zespoły lub choroby psychiczne ?
9
Choroby układu moczowo - płciowego ?
10
Objawy ze strony skóry, także objawy alergiczne ?
11
Choroby endokrynologiczne ?
12
Objawy chorób hematologicznych i/lub immunologicznych, AIDS ?
13
Objawy chorób reumatologicznych ?
Predyspozycje genetyczne
14
15
16
17
18
19
18
Czy w Pani/Pana rodzinie były przypadki nagłych zgonów, z przyczyn
zdrowotnych, w wieku poniżej 50 roku życia ?
Czy wielu członków Pani/Pana rodziny nie dożywało późnego wieku ?
Czy ktoś z bliskich członków rodziny chorował na chorobę wieńcową
lub przebył zawał mięśnia sercowego ?
Czy ktoś w rodzinie chorował na cukrzycę ?
Czy ktoś w rodzinie chorował na cukrzycę ?
Czy ktoś w rodzinie chorował na chorobę afektywna dwubiegunową ?
Stan mojego zdrowia jest upośledzony przez inne przeszłe schorzenia,
wydarzenia lub wpływy. Jest konieczne słowne określenie tej sytuacji
................................................
Ponieważ w technologii oprogramowania „Power
Point” trudno jest przedstawiać tabele, więc pozostałe
skale zamieszczam w dodatku do niniejszej prezentacji
sporządzonym w „Wordzie”. Uczestnik kursu
powinien otrzymać wydruk tego dodatku.
Po wypełnieniu zamieszczonych w wspomnianym
dodatku siatek repertuarowych będzie możliwe
odłożenie wartości uzyskanych dla poszczególnych skal
na wykresie, który jest przedstawiony na następnym
przeźroczu.
Procedurę oceny można poszerzyć o inne ważne
aspekty wpływające na stan zdrowia.
W takim wypadku trzeba odejść jednak od
typowego wykresu w układzie kartezjańskim i
zastosować inny sposób graficznego
przedstawiania wyników.
Proponujemy więc aby wynik oceny został
odłożony na jednej z 8 – miu osi wielowymiarowego
profilu – rozety. Taki sposób ilustracji graficznej,
jest zapożyczony z projektu „ The World Justice
Project – rule of law index” (8).
Należy zwrócić uwagę na następujące cechy takich
wielowymiarowych profili.
1. Poszczególne skale wielowymiarowego profilu
mogą być skalami nominalnymi ( np.
takimi jak skala Richtrera lub Boforta) lub
skalami kumulatywnymi nas których określa
się ilość punktów uzyskanych dla poszczególnych
pytań nie powiązanych ze sobą relacją narastającej
gradacji.
2. Skale należy poddać normalizacji np. takiej aby
w każdej z nich uzyskiwać wartości z przedziału < 1 , 10 >
3. Skale należy zorientować tak aby wynik korzystny
zajmował miejsca zewnętrzne, a wynik negatywny miejsca
położone blisko centrum wykresu.
4. W takich okolicznościach wyniki uzyskane dla osoby przejawiającej
niewiele niekorzystnych wydarzeń i doznań będą zajmowały znaczny
obszar zakreślony przez obwiednię. Umożliwia to szybkie
zapoznanie się z konkluzją wyniku sumarycznego.
5. Po nabyciu wprawy w interpretacji takich wykresów, niejako jednym
rzutem oka będzie można oszacować sytuację konkretnej, zbadanej
osoby. Ułatwia to takie uszeregowanie skal, aby po stronie prawej,
zgodnie ze wskazówkami zegara - odnotowywać najbardziej
niekorzystne obszary oddziaływań. Po stronie lewej umieszczone są
natomiast domeny stanowiące pozytywne oddziaływania formujące
kondycje psychiczna człowiek.
6. Aby ułatwić czytelnikom szybkie dokonanie własnych prób
zamieszczamy na rys. 2. „pusty wykres”, który może być
zastosowany do prób zbiorczego ilustrowania wyników dotyczących
różnego typu zagadnień.
Dodatkowe proponowane skale , przedstawione na
następnych przeźroczach dotyczą warunków bytowych
oraz wpływów środowiskowych.
Brak lub obecność szkodliwości środowiskowych
1. Często muszę przebywać w
dusznej atmosferze ( złe powietrze ) [ ] [ ] [ ] Stały dostęp do Świerzego
powietrza
2. Woda, którą spożywam
Woda którą spożywam
jest często złej jakości
[ ] [ ] [ ] jest na ogół dobra
3. Zachodzą negatywne oddziaływania
Brak widocznych, negatywnych
chemiczne
[][][]
oddziaływań chemicznych
4. Zachodzą negatywne oddziaływania
Brak negatywnych oddziaływań
fizyczne
[ ] [ ] [ ] fizycznych
5. Sądzę, że jestem narażony na
Nie jestem narażony bardziej niż
infekcje bakteryjne i inne
przeciętnie na infekcje bakteryjne
negatywne oddziaływania
i inne negatywne oddziaływania
biologiczne
[][][]
biologiczne
6. Mam ograniczony dostęp
do sanitariatów ( czystej toalety,
możliwości kąpania się)
7. W moim domostwie jest wilgoć,
pleśń
8. Tam gdzie przebywam przez
większość czasu mam za mało
światła dziennego i/lub
złe oświetlenie
9. Tam gdzie mieszkam często
wokół zalegają śmieci
i/lub nie ma dobrego
odpływu ścieków
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]
10. Okolica w której mieszkam jest
brzydka, ponura i
niebezpieczna
[][][]
Dobry dostęp do sanitariatów,
( czystej toalety, łazienki,
ciepłej wody do mycie się i
kąpania się)
Tam gdzie mieszkam jest sucho,
bez wilgoci
Stale mam dużo światła dziennego i
właściwe oświetlenie sztuczne i
przyjemnej
kolorystyce
Tam gdzie mieszkam śmieci są
usuwane systematycznie na
bieżąco i nie ma problemów
z odpływem ścieków
Mieszkam w ładnej, sympatycznej
dzielnicy (okolicy, miejscowości) o
atrakcyjnej architekturze
Skala : warunki bytowe
1. Nie mam wystarczających źródeł
utrzymania, bądź moja sytuacja
finansowa nie jest stabilna
[][][]
2. Jestem znacznie zadłużony
[][][]
3.Jestem bezdomny
mieszkania
4. Warunki mieszkania są mizerne
( mały metraż, skrępowanie przez do
domowników )
5. Mieszkanie nie ma efektywnego
często jest zbyt zimno
[][][]
[][][]
Moje dochody pozwalają mi
na utrzymanie się i utrzymanie
rodziny na wystarczającym
poziomie
Nie mam długów
Mam dość dobre warunki
Powierzchnia mieszkania i ilość osób
jest taka iż nie jesteśmy skrępowani
[][][]
Mieszkanie ma właściwe ogrzewania ,
a w lecie właściwą wentylację
6. Tam gdzie mieszkam stale dobiegają
hałasy z otoczenia
7. Widok z okien mojego mieszkania
jest ponury
8. Znaczna odległość do sklepów, apteki
przychodni, przystanków komunikacji
9. Dzielnica w której mieszkam jest mało
bezpieczna i/lub o znacznym
zagęszczeniu mieszkańców
10. Niestety mimo iż moje warunki
bytowe są dość dobre nie mam
poczucia bezpieczeństwa i dobrych
perspektyw na przyszłość
[][][]
[][][]
Mieszkanie jest położone w takiej
okolicy, iż nie dobiegają tam
hałasy
Widok z okien mojego mieszkania
jest łady, sympatyczny
Dobry dostęp do miejsc istotnych dla
bytowania ( sklepy, przychodnia,
[][][]
apteka, przystanki komunikacji )
Dzielnica w której mieszkam jest
oceniana jako spokojna i bezpieczna
[][][]
Sądzę że moje warunki bytowe
nie ulegną w przyszłości znacznemu
pogorszeniu.
[][][]
Poprzednie dwa rysunki przedstawiały diagramy porządkujące
sposób oceny stanu zdrowia w sytuacjach typowych. Rys. 1
dotyczył oceny stanu zdrowia uwzględniającej aspekty wydolności
ciała, psychicznych uwarunkowań samopoczucia i wynikającej z
tych podstawowych parametrów tzw. "wielkości przeżywanej
przestrzeni osobistej". Rysunek nr 2 przedstawiał schemat takiej
oceny, która uwzględnia aspekty niejako zewnętrzne takie jak
„warunki bytowe” i „szkodliwości środowiskowe”.
Ocena stanu zdrowia może jednak dotyczyć szczególnych grup
pacjentów. Na rys. nr 3 przedstawiamy diagram obrazujący
porządek "strukturalizowanego wywiadu", przy pomocy którego
można ocenić stan pacjenta, który targnął się na życie. Jak nam
się wydaje ten sam schemat może wyznaczać sposób zbierania
istotnych danych od osób o innych działaniach
autodestrukcyjnych np. takich jak alkoholizm.
Sprawdzono poprawność
Wersja ostateczna