Transcript RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

RECOMMANDATIONS
PROFESSIONNELLES
… à propos des infections
de la sphère ORL
Assoc. de FMC des Pays de Morlaix / 20 Octobre 2011
Dr Denis GOUROD
Pourquoi ce thème ?
1. Des recommandations (ANDEM, ANAES ou HAS)
restées sans suite ...
2. L’émergence de l’Evidence Based Medecine
3. Accès ‘’tout public’’ à l’information via Internet
• Contentieux = obligation d’information
• Respect de l’AMM (cf. MEDIATOR®) ?
• Sécu. : indus et sanctions : tous fraudeurs ! (voir
les avis de l’HAS sur la durée des arrêts de travail)
Les meilleurs soins au moindre coût et au moindre
risque pour un patient responsabilisé et informé
= vers un respect des recommandations et
référentiels, en écrivant ce que l’on fait.
Sources en ORL
I/ La Société Française d’ORL :
www.sforl.org/article/Les_recommandations/30
II/ L’AFSSAPS :
www.afssaps.fr/Afssapsmedia/Publications/RecommandationsMedicaments#med
III/ La
HAS : www.has-sante.fr/
Textes complets et résumés : « réduire les mauvaises
utilisations, recommandations de bonne pratique,
stratégies thérapeutiques … »
SF-ORL
Référentiels :
• Traitement des otites externes bactériennes
non compliquées (OEBNC) par les gouttes
auriculaires
• PLACE DE L'AERATEUR TRANSTYMPANIQUE
(ATT) DANS LE TRAITEMENT DE L'OTITE SEROMUQUEUSE BILATERALE (OSM)
• INDICATIONS DE L'ADENOÏDECTOMIE CHEZ
L'ENFANT
• INDICATIONS DE L'AMYGDALECTOMIE CHEZ
L'ENFANT
SF-ORL
Recommandations de bonne pratique
• UTILISATION DES GOUTTES ET
POUDRES A USAGE AURICULAIRE
• PRISE EN CHARGE DES RHINITES
CHRONIQUES
• COMPLICATIONS LOCO REGIONALES
DES PHARYNGITES
Thèmes abordés par l’AFSSAPS
Les rubriques :
• Cardiologie –
Angiologie
• Dermatologie
• Divers
• Douleur
• Gastro –
Entérologie
• Infectiologie
• Neurologie
• Odonto –
Stomatologie
• Ophtalmologie
Pneumologie
• Pédiatrie
• Psychiatrie
• Rhumatologie
• Soins palliatifs
AFSSAPS : ORL - Pneumologie
• Antibiothérapie par voie générale dans
les infections respiratoires hautes de
l'adulte et de l'enfant - Recommandations
de bonne pratique (2005), objectifs = limiter la
survenue
d’effets
indésirables
et
l’émergence de résistances bactériennes
• Antibiothérapie
Recommandations
(18/07/2004)
locale
de
en
bonne
ORL
-
pratique
AFSSAPS : divers
• Prescription des antibiotiques
en pratique bucco-dentaire
(messages)
• Prise en charge de la fièvre
chez l’enfant (mise au point)
I/ RHINOPHARYNGITES
• Atteinte inflammatoire des muqueuses du
pharynx et fosses nasales, le plus souvent virale
• Examen : inflammation, rhinorrhée (pus et fièvre
≠ infection bactérienne et risques complications)
• OMA congestive associée fréquente (pas
d’indication à ABT avant J-4)
• Evolution spontanément > 0 en 7 à 10 jours
• Complications :
– OMA, sinusite, conjonctivite purulente du NN
Otite congestive
RHINOPHARYNGITES
Traitement
• Symptomatique :
– Lavages de nez
– Antipyrétiques si fièvre
– Vasoconstricteurs locaux si âge > 15 ans
– Vasoconstricteurs par voie générale, AINS et corticoïdes
non indiqués
• Antibiotiques :
– Non justifiés en l’absence de complications
avérées et supposées bactériennes (sinusite, OMA
purulente)
II/ Fièvre chez l’enfant (1)
Généralités et objectifs :
•Effets indésirables, rares mais graves, des
antipyrétiques
•Amélioration du confort >> faire baisser la
fièvre
•Traitement si > 38°5 (techniques diverses)
•Il n’y a pas de preuve de la nécessité de « respecter »
la fièvre
Fièvre chez l’enfant (2)
• La fièvre n’est qu’un symptôme  rechercher
la cause pour un traitement spécifique
• Les complications sont très rares (convulsions
< 5% des enfants < 5 ans, risque maxi vers
18/24 mois, récurrence et terrain familial)
• Pas de traitement préventif des convulsions
• Traiter
l’inconfort,
sans
isolement
systématique (collectivités).
Fièvre > 38°5 chez l’enfant
• 3 mesures adjuvantes aux traitements
médicamenteux :
– Faire boire le + souvent possible,
– Éviter de couvrir l’enfant,
– Aérer la pièce.
• Choisir 1 des 3 médicaments antipyrétiques:
– Paracétamol (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises)
– Aspirine (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises)
– Autres AINS (20 à 30 mg/kg/j maxi en 3 ou 4 prises)
III/ Allergies aux pénicillines et cephalosporines
• 80 à 90 % de surestimation, mais si allergie réelle =
risque vital
•  Question : peut-on prescrire une β-lactamine en
cas d’allergie à la pénicilline ?
• Diagnostic :
– Interrogatoire : délais d’apparition des manifestations,
évolution, nouvelle prise …
– Tests cutanés (pénicilline) et tests de provocation
• Allergies croisées :
– Allergie sévère à la pénicilline = contre indication globale
– Allergie bénigne (réaction tardive + sans signe de gravité) :
possibilité de prescrire une céphalosporine.
IV/ Angine aiguë à Strepto. de groupe A
Test de Diagnostic Rapide (TDR) systématique :
•À partir de 3 ans
•Adulte si Mac Isaac >= 2 (<2 = risque < 5% de SGA)
–
–
–
–
–
Fièvre > 38°C
= 1
Absence de toux
=1
ADP cervicales sensibles = 1
Atteinte amygdalienne
=1
Age >= 45 ans
= -1
•TDR > 0 = antibiothérapie
•TDR < 0 = traitement symptomatique
Angine erythémato-pultacée
obstructive (MNI ?)
Traitement des angines à SGA
• La prévention du RAA par ABT adaptée est efficace
jusqu’au 9° jour d’évolution
• ABT de référence : Amoxicilline 6 jours
– Allergie pénicilline : C2G et C3G pendant 4 ou 5
jours (ZINNAT® ou ORELOX®)
– Allergie β-lactamines :
• >6 ans = PYOSTACINE®
• <6 ans : macrolides après bactério
• Symptomatique
:
antipyrétiques. AINS
indiqués.
Antalgiques,
et corticoïdes
et
non
Mycose bucco-pharyngée
V/ Indications de l’amygdalectomie
(+/- adénoïdectomie) chez l’enfant
Indications : hypertrophie et infections
récidivantes
•Troubles du sommeil diurnes et nocturnes chez
un enfant de < 5 ans,
•Troubles obstructifs : dysmorphie maxillofaciale, troubles de la déglutition
•Infections : 3 épisodes/an pendant 3 ans ou
5/an sur 2 ans (AFSSAPS)
Amygdales obstructives
VI/ Otites Moyennes Aigues
• Enfant de > 3 mois, rare chez l’adulte
• Problématique du taux des résistances
• Diagnostic d’OMA :
– Otalgies et ses équivalents (pleurs, insomnie …)
– Fièvre et autres signes généraux (digestifs)
– Otoscopie (≠ d’otite congestive et OSM)
• Germes résistants : 50 % des Pneumocoques
(pénicilline) et 35 % des Haemophilus
(ampicilline)
Otite congestive
OMA à tympan
bombant
Traitement des OMA
• 70 % d’évolution >0 sous traitement symptomatique
• Enfant < 2 ans et enfants très symptomatiques
= ABT d’emblée
• Enfant de > 2 ans, peu symptomatique :
abstention d’ABT et contrôle à J2/J3
• O Congestive et OSM = ABT non indiqués
•
•
•
•
Pas d’ABT à l’aveugle
+/- contrôle systématique à S+3 ?
Problématique des échecs (5 à 10 %)
Antalgiques (palier 1 ou 2), antipyrétiques, Otipax®
Antibiothérapie des OMA
Durée = 8-10 jours si < 2 ans, 5 jours après
•Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®)
•Céfuroxine-axétil (ZINNAT® ou CEPAZINE®)
•Cefpodoxime-proxétil (ORELOX®)
Contre-indication β-lactamines :
•Erythro-sulf. (PEDIAZOLE®) résistances ++
•Pristinamycine (PYOSTACINE®)
La voie IM doit rester exceptionnelle (AMM)
Mastoïdite
extériorisée
Otorrhée
Sur ATT
OMA récidivantes
• = 3 épisodes en 6 mois ou 4 dans l’année
• Facteurs favorisants :
– Tabagisme et habitat
– Collectivités
– Anémie ferriprive, allergie, hypertrophie des VA,
RGO, hygiène nasale …
• Adénoïdectomie (> 25 % de succès)
• Pose d’ATT +/- associée
VII/ Indications des ATT
chez l’enfant
• Enfant de + de 1 an sauf exception
• Évolution > 3 mois sauf altération tympanique
ou OMA répétées
• Otoscopie, audiogramme, tympanogramme
• Pas d’indication à imagerie, ABT ou
corticothérapie
• Information sur risques de complications
• Suivi semestriel par l’ORL
• ABT locale si otorrhée
Otite adhésive
et glu
Tympan « bleu »
Aérateur T-tube en
silicone
Drain de Shepard en
Téflon
ATT en place
Otorrhée sur ATT
VIII/ Rhino-Sinusite Aiguë et
Sinusite de l’Adulte (RSIA)
• Inflammation virale (99%) >> bactérienne
• Congestion
muqueuse
inflammatoire
obstruant l’ostium et réduisant le transport
muco-ciliaire
• Avant tout maxillaire (SF / S Ethm et S Sph sont à
risques de complication = ABT d’emblée)
• Pneumocoque et Haemophilus = ABT probabiliste
• Rhinoscopie (otoscope), pas d’examen
complémentaire d’emblée
Sinusite maxillaire :
écoulement purulent au méat moyen
Diagnostic de SMA
• RSIA et/ou SMA ? Arguments :
– Echec traitement symptomatique > 48 h
– Type de la douleur (unilatéral, ante flexion,
pulsatile, vespéral)
– Accentuation rhinorrhée et purulence,
surtout si unilatéral
– +/- fièvre, obstruction nasale, toux … si > 10 jours
• Place de la radio (doute ou échec traitement) et
du TDM (autres sinusites et > 3 semaines)
• Origine dentaire (unilatéral et fétide), PNS
Radiographie de sinus (Blondeau) :
Sinusite maxillaire avec niveau liquide bilatéral
Traitement des RSIA
• Traitement symptomatique
incertaine) :
(origine
bactérienne
– Antalgiques de palier I et Antipyrétiques
– Mouchage et lavages, vasoconstricteurs locaux >> généraux
(réservés à âge > 15 ans) (
– Corticoïdes + ABT adaptée dans formes hyperalgiques (3 j)
– Antihistaminique chez l’allergique respiratoire
– Inhalations, aérosols, mucolytiques NON recommandés
• Origine bactérienne probable = antibiothérapie de
courte durée
• Complications = information du patient (blocage, neuroméningées, OPH et sous-cutanées)
Sinusite ethmoïdale :
œdème palpébral et joue
Sinusite
ethmoïdale
fistulisée dans
l’orbite
Contrôle postopératoire
Antibiothérapie des RSIA (1)
Sinusites maxillaires aiguës
β-lactamines par voie orale :
•Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®) 2g pendant 7 à 10
jours
•Céfuroxime axetil (ZINNAT®) 5 jours
•Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 5 jours
•Céfotiam hexétil (TAKETIAM® ou TEXODIL®) 5 jours
Contre-indication aux β-lactamines :
•Pristinamycine (PYOSTACINE®) 4 jours
•Télithromycine (KETEC®) 5 jours
Antibiothérapie des sinusites (2)
• Echec d’un 1° traitement (sur bactériologie
ou radiologie) :
– Fluoroquinolones (TAVANIC® ou IZILOX®)
• Autres sinusites (SF, SEthm ou S Sph) : idem
sauf :
– 3g d’AUGMENTIN® /j (oral)
– Fluoroquilones admises d’emblée.
• Sinusites de l’enfant : si < 8-10 ans ≈ adulte.
Eviter l’imagerie classique ou en coupe.
IX/ Utilisation des vasoconstricteurs en
rhinologie
• Traitement efficace de l’obstruction nasale mais
risques ++ de mésusage
• Respecter les doses et contre-indications, ne
pas associer, rechercher les facteurs de risques
• Voie locale >> générale, courte durée
• CI : Femme enceinte ou allaitante, âge < 15 ans,
sportif
• Risques : pathologies cardio-vasculaires et
grand âge
X/ Antibiothérapie locale en ORL
• Gouttes et poudres auriculaires : efficaces et
indiqués sauf si oto-toxicité (otites externes,
otorrhées sur otite aiguë ou chronique, sur
ATT). Lavage préalable, corticoïdes associés.
• Aucune preuve d’efficacité de :
– Gouttes
nasales,
aérosols,
instillations
endosinusiennes, pastilles, comprimés, collutoires
ou bains de bouche …
– Sur une perforation tympanique traumatique
– Dans la RSIA, la rhinopharyngite ou l’angine
Au final, quelques situations à
risques :
•
•
•
•
•
•
Prescriptions d’une corticothérapie
Durée des arrêts de travail
Prescription des Benzodiazépines
Prescription des Antibiotiques
Prescription des IPP
Prescription
d’examens
(imagerie,
biologie)
Quelques réponses :
• Connaissance
et
recommandations
respect
des
– Veille sur médias et internet
• Information personnalisée des patients
(ex. : corticoïdes par voir générale)
• Dossier médical : écrire ce que l’on fait et
pourquoi, noter et justifier les
dérogations (ex. : arrêt de travail)
Je vous remercie pour votre
patience et votre attention
Vous pourrez retrouver l’ensemble de ces
diapositives sur :
http://fmcmorlaix.jimdo.com/compte-rendudes-fmc/
Bonne fin de soirée et à bientôt
Dr Denis GOUROD