Transcript No Slide Title - Bệnh viện Trung Ương Huế

Vai trò và ý nghĩa các kết quả
kháng sinh đồ trong tình hình
đề kháng kháng sinh hiện nay
Phạm Hùng Vân*
*Giảng viên BM Vi Sinh, Khoa Y, ĐHYD TP. HCM
Phó Phòng Thí Nghiệm Trung Tâm ĐHYD TP. HCM
Thành viên chính của ANSORP và ARFID
Cố vấn vi sinh cho các BV. An Bình, Nguyễn Tri Phương
Cố vấn Vi Sinh cho Viện Vệ Sinh
Ý nghiã của xét nghiệm kháng sinh đồ
Không phải là xét nghiệm phát hiện các kháng
sinh vi khuẩn thử nghiệm nhạy cảm
 Mà là xét nghiệm phát hiện sự đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn thử nghiệm

Các phương pháp kháng sinh đồ
Phương pháp định lượng tìm MIC (nồng độ tối
thiểu của kháng sinh ức chế được vi khuẩn)
 Phương pháp định tính khuếch tán kháng sinh
trong thạch (Kirby Bauer)
 Phương pháp phát hiện men phá huỷ các kháng
sinh (men beta-lactamase)

Các phương pháp xaùc ñònh MIC
MIC
Phương pháp pha loãng kháng sinh trong tube
Phương pháp pha loãng kháng sinh trong plate
128g/ml
64g/ml
32g/ml
16g/ml
8g/ml
2g/ml
1g/ml
0.5g/ml
0.25g/ml
0.12g/ml
4g/ml
Phương pháp pha loãng kháng sinh trong thạch
Phương pháp E-test
Vi khuaån ñöôïc goïi laø nhaïy vôùi khaùng sinh khi MIC cuûa
vi khuaån ñoái vôùi
khaùng sinh laø thaáp hôn ñieåm gaõy PK-PD
Phöông phaùp khueách taùn khaùng sinh trong thaïch (Kirby
Bauer)
Bieän luaän keát quaû KSÑ
döïa theo ñöôøng kính voøng voâ khuaån
VD: vk thöû KSÑ E. coli
ÑKS
Dmm voøng voâ khuaånBaûng bieän luaän keát quaû
ño ñöôïc
Khaùng
T. gian
Nhaïy
Am
Ci
Cm
Te
18
21
14
12
 13
 15
 12
 14
14-16
16-20
13-17
15-18
Keát quaû
17
21
18
19
Nhaïy
Nhaïy
T. gian
Khaùng
Phaûi duøng ñuùng baûn bieän luaän keát quaû Dmm voøng voâ khuaån, theo NCCLS 2000, coù 9 baûng bieän
luaän, tuøy vk thöû KSÑ
Enterobacteriaceae
Staphylococci
Haemophilus spp
S. pneumoniae
V. cholerae
Pseudomonas, Acinetobacter
Enterococci
N. gonorrhoeae
Streptococci khaùc
Các tác nhân kháng thuốc chính
Bệnh
Tác nhân
Đề kháng KS
Lỵ trực trùng
Shigella dysenteriae
Kháng đa KS
Thương hàn
Salmonella typhi
Kháng đa KS
Viêm phổi
Streptococcus pneumoniae
H. influenzae & M. catarrhalis
Kháng penicillin & macrolide
Betalactamase [+] kháng Am
Lao
Mycobacterium tuberculosis
Kháng đa KS
Lậu
Neisseria gonorrheae
Kháng penicillin & tetracycline
Staphylococcus aureus
Kháng methicillin
Enterococcus species
Kháng vancomycin
E. coli, K. pneumoniae
ESBL và kháng đa KS
Pseudomonas species
Kháng đa KS
Nhiễm trùng
bệnh viện
KSĐ của Streptococcus pneumoniae
• Là tác nhân thường gặp nhất cho cac nhiễm khuẩn
hô hấp
• Có sự gia tăng đề kháng penicillin, macrolides, và
các kháng sinh thường dùng trong cộng đồng
Kháng sinh đồ phát hiện
S. pneumoniae kháng penicillin

Trong phương pháp KSĐ thường qui phải dùng
điã oxacillin mới phát hiện được kiểu hình
PSSP, nhưng không phân biệt được PISP với
PRSP. Để phân biệt PISP với PRSP, phải làm
thử nghiệm MIC.

S. pneumoniae kháng PNC Do sự biến đổi
PBPs, làm giảm ái lực với PNC. Có 6 genes liên
quan, tuỳ gene nào bị đột biến dẫn đến 2 kiểu
hình đề kháng: PISP (MIC = 0.1-1μg/ml), and
PRSP (MIC≥2μg/ml)
• Trong các phòng thí
nghiệm lâm sàng, thử
nghiệm E-test là thích
hợp nhất để làm MIC
• Ít nhất có 3 kháng sinh
phải làm thử nghiệm KSĐ
trên các S. pneumoniae
xâm lấn phân lập được,
đó là Penicillin, Ofloxacin
(hay Ciprofloxacin) và
Ceftriaxone
Kháng sinh đồ phát hiện
S. pneumoniae kháng macrolides
• Biến đổi cấu trúc đích (erm)
– Sản xuất enzyme làm biến đổi cấu trúc ribosome
qua cơ chế methyl hoá gốc adenine
– Dẫn đến đề kháng cao với macrolides và
clindamycin
• Bơm thải chủ động (mef)
– Tạo bơm thải phụ thuộc ATP để đẩy macrolide khỏi
tế bào
– Dẩn đến kháng vừa với macrolides nhưng còn nhạy
với clindamycin
•
Đề kháng Erythromycin là kháng được tất cả các
macrolides
Haemophilus influenzae
• Là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp
• Có sự gia tăng đề kháng ampicillin & các penicillin
A khác do cơ chế tiết men -lactamase
H. influenzae tiết -lactamase
Viet Nam 2006
R
70%
I
4%
60%
60%
7%
50%
40%
30%
Ac
Cu
Cr
Am
Az
Bt
BLM
Amoxicillin-Clavulanic acid
Cefuroxime
48%
Cefaclor
Ampicillin
Azithromycin
Sultamethoxazol-Trimethoprim
Beta-lactamase
49%
20%
10%
0%
0%
Ac
1%
0%
Cu
0%
8%
8%
0%
Cr
Am
Az
Bt
BLM(+)
ANSORP News: A multicenter survey on 248 HIN strains in Viet Nam
H. influenzae đề kháng kháng sinh
 Cơ chế chính là sản xuất -Lactamase, tuy nhiên
không gây khó khăn mấy trong điều trị vì đa số
các chủng này vẫn còn nhạy các cephalosporin
kháng -lactamase hay -lactam + -lactamase
inhibitor
 Thử nghiệm KSĐ cho H. influenzae là thử nghiệm
phát hiện beta-lactamase vì đa số các phòng thí
nghiệm khó có thể có môi trường HTM cho
phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch
hay MIC
Thöû nghieäm tìm men  - lactamase
Laø thöû nghieäm ñôn giaûn, nhanh, cho laâm saøng höôùng ñieàu trò khaùng sinh tröôùc khi coù keát quaû
KSÑ nhôø yù nghóa: Vk tieát  - lactamase ña soá khaùng ña khaùng sinh, vi khuaån khoâng tieát  - lactamase nhaïy caûm vôùi nhieàu khaùng
sinh thoâng duïng
Duøng voøng caáy, laáy khuùm vk queät leân
ñóa giaáy nitrocefin ñaõ taåm öôùt nheï. Ñoïc
keát quûa sau 1 – 5 phuùt
Aâm tính: queät khoâng ñoåi maøu
Döông tính: queät ñoåi maøu ñoû hoàng
Staphylococcus aureus
• Là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện
• Có sự gia tăng đề kháng methicillin và đang cảnh
báo có khả năng kháng vancomycin
Vấn đề kỹ thuật và ý nghĩa hữu dụng
lâm sàng trong phát hiện MRSA
• S. aureus kháng methicillin do đột biến một gene là
mecA, do vậy đây là kháng thuốc một cấp, tức là
kháng Methicillin là kháng các -lactam khác và
nhiều kháng sinh khác
• Do vậy phát hiện vi khuẩn S. aureus là MRSA cũng
đồng thời chỉ điểm được là vi khuẩn có khả năng
kháng cao với các kháng sinh khác.
• Phương pháp khuếch tán dùng đĩa Oxacillin 1g là
dễ áp dụng nhất, nhưng phải tuân thủ chuẩn mục
NCCLS để không sót các kiểu hình dị kháng
• Phương pháp dùng điã cefoxitin là nhạy cảm hơn
để phát hiện MRSA
D-test trong phát hiện
S. aureus kháng clindamycin

Nếu S. aureus chỉ có gene mrsA
và mef tạo ra bơm thải chủ động
để kháng macrolides thì vẫn
nhạy lincosanides

Nếu S. aureus có gene erm thì
sẽ biến đổi ribosome kháng
được macrolides và có thể bị
cảm
ứng
kh1ng
được
lincosanides. Nếu có thêm đột
biến promoter thì sẽ kháng được
lincosanides mà không cần bị
cảm ứng
Cảnh báo S. aureus kháng vancomycin
rd
2nd VRSA 3 VRSA
(2004) Belgium (3) Germany (1)
1st VRSA (2002)
(2002)
(1999)
(1993)
U.K (1)
(2001)
Korea (1)
(1997)
France (1)
(1995)
USA (7)
(1997-2000)
Japan (1)
(1996)
Greece (1)
(2000)
Brazil (5)
(1998-1999)
VISA
VRSA
Hong Kong (1)
(2000)
South Africa (2)
(1998)
(VISA : 24 cases from 1996 to 2002, VRSA ; 3 cases till May 2004)
Tại VN chưa có phát hiện khoa học nào cho thấy đã xuất
hiện S. aureus kháng vancomycin.
Trực khuẩn Gram [-]
• Là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện
• Có sự gia tăng tỷ lệ ESBL trên các K. pneumoniae,
E. coli, và Enterobacter
• Đối phó với vi khuẩn Pseudomonas và Acinetobacter
kháng đa kháng sinh
Penicillin
2nd/3rd cephalosporin
Ampicillin
3rd cephalosporin
ESBL
Plasmid
Nhiễm
1st/2nd/3rd/4th
cephalosporin
sắc thể
-LMase inhibitor
-LMase inhibitor
TEM,
SHV1
2nd/3rd cephalosporin
4rd cephalosporin
Đối với Enterobacteriaceae
(E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter…) phải quan
tâm xem vi khuẩn có tiết ESBL hay không?
Phaùt hieän ESBL
Phöông phaùp 2 ñóa khaùng sinh
Amox/Clav
Amox/Clav
Ceftriaxon
Cefotaxim
Cefotaxim
Ceftriaxon
Ceftazidim
Ceftazidim
Phaùt hieän ESBL
Phöông phaùp ñóa keát hôïp cuûa NCCLS
Có thể phát hiện K. pneumoniae, K. oxytoca, và E. coli
tiết  - lactamase phổ rộng
Sàng lọc bước đầu
Đo Dmm vòng vô khuẩn
ĐKS
Ct (30g)
Cx (30g)
Cz (30g)
Dmm vòng vô khuẩn
 27mm
 25mm
 22mm
Thử nghiệm xác định
Đo Dmm vòng vô khuẩn ĐKS
ĐKS
Dmm vòng vô khuẩn
Cz (30g)
Cz/Cla.ac (30/10g)
Dmm
 D+5mm
Ct (30g)
Ct/Cla.ac (30/10 g)
Dmm
 D+5mm
Để tránh lạm dụng, Không
nên sử dụng ngay Imipenem
hay Meropenem khi KSĐ cho
KQ Enterobacteriaceae
ESBL [+]
Đối với Pseudomonas và Acinetobacter,
phải xét đến các kháng sinh được xem là
hàng đầu cho các vi khuẩn này
Như
ticarcillin,
cefoperazone,
ceftazidim…
Trước khi xét đến carbapenem
100
47
37
26
32
26
21
5
26
5
99
53
55
29
14
40
21
25
25
0
95
64
64
58
39
66
30
42
27
0
87
25
26
47
2
46
7
8
38
10
100
30
30
15
10
20
5
30
5
0
98
25
25
23
9
42
2
12
18
3
65
11
14
19
3
35
3
5
8
0
78
11
11
0
0
11
0
0
0
13
100
50
38
50
25
63
13
38
8
0
78
17
17
9
0
13
4
4
9
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ciprofloxacin
Amikacin
Gentamicin
Cefepim
Ceftazidim
Levofloxacin
P.H.Van, 2004
Interim from GSK study
5
Ampicillin
P. cepacia
P. aeruginosa
Acinetobacter
E. coli
Enterobacter
K. pneumoniae
P. mirabilis
S. marcescens
Citrobacter
TK. Gram [-] khaùc
TicarcillinClav. acid
Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh phổ rộng
của các trực khuẩn Gram [-]
Tỷ lệ đề kháng của các Gram [-] phân
lập từ ICU các BV. Việt Nam (2007)
Nam Khoa + Pfizer Viet Nam Interrin (2006-2007)
Đề kháng carbapenem trên
Pseudomonas và Acinetobacter
Heä thoáng bôm ñaåy
khaùng sinh ra ngoaøi
Keânh Porin bò
ñoät bieán ngaên
caûn thuoác vaøo
VK
Efflux System
Exit Portal
(OprM)
Outer
Membrane
Porin
Periplasm
Linker
Lipoprotein
(Mex A)
Cytoplasmic
Membrane
Adapted with permission from
Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.
Men Betalactamase
Heä thoáng bôm ñaåy (Mex B)
Bơm đẩy kháng sinh ra ngoài
cơ chế đề kháng chủ yếu của P. aeruginosa và Acinetobater
Cephems
Macrolides
Ficidic acid
Meropenem
Rifampicins
Fluoroquinolones
TMP-SMX
Penems
Tetracyclines
Chloramphenicol
Cephems
Macrolides
Ficidic acid
Meropenem
Rifampicins
Fluoroquinolones
TMP-SMX
Penems
Tetracyclines
Chloramphenicol
Tính nhạy cảm của P. aeruginosa
đối với carbapenems
MIC (mg/L)
Kiểu hình
Tần xuất xuất
hiện ở chủng đột
biến mất porin
10-7
Chủng đột biến
chỉ tăng cường
bơm đẩy
Tần xuất xuất
hiện chủng mất
porin và tăng
cường bơm đẩy
10-14
Meropenem
Imipenem
BL-ve, D2+ve
0.12
0.25
BL-ve, D2deficient
0.5
2
BL+ve, D2+ve
0.25
2
BL+ve, D2deficient
4
16
MexA, MexB, OprM upreg
2-4
0.25
MexA, MexB, OprM upreg
& D2 deficient
16
16
BL: -lactamase (chromosomal AmpC)
Turner PJ-Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 56 (2006) 341–344
Các nguyên tắc kháng sinh điều trị
(áp dụng tại phòng khám và bệnh phòng)
1.
TREATMENT
chỉ các trường hợp nhiễm trùng
2.
OPTIMIZE
chẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹ
3.
MAXIMIZE
loại trừ vi khuẩn
4.
RECOGNIZE
tỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ)
5.
UTILIZE
dược động học để cho liều hiệu quả
6.
INTEGRATE
đề kháng tại chổ, hiệu quả và giá
thành
Consensus 2002
Các nguyên tắc kháng sinh điều trị
(áp dụng tại phòng khám và bệnh phòng)
1.
TRỊ LIỆU
2.
TỐI ƯU
chỉ các trường hợp nhiễm trùng
chẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹ
3.
TỐI ĐA
loại trừ vi khuẩn
4.
NHẬN DIỆN
tỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ)
5.
SỬ DỤNG
dược động học để cho liều và
kháng sinh hiệu quả
6.
KẾT HỢP
đề kháng tại chổ, hiệu quả và giá
thành
Consensus 2002
H. influenzae tiết -lactamase
Viet Nam 2006
R
70%
I
4%
60%
60%
7%
50%
40%
30%
Ac
Cu
Cr
Am
Az
Bt
BLM
Amoxicillin-Clavulanic acid
Cefuroxime
48%
Cefaclor
Ampicillin
Azithromycin
Sultamethoxazol-Trimethoprim
Beta-lactamase
49%
20%
10%
0%
0%
Ac
1%
0%
Cu
0%
8%
8%
0%
Cr
Am
Az
Bt
BLM(+)
ANSORP News: A multicenter survey on 248 HIN strains in Viet Nam
S.pneumoniae đề kháng kháng sinh
Viet Nam 2006
90
80 8%
6%
7%
I
R
70
60
50
Lnz
Clm
Lev
Ofl
Gat
Aug
86%
40
74% 75%
72%
Ery
Cla
Azi
SuT
30
Pnc
Erythromycin
Clarithromycin
Azithromycin
Sulfamethoxazol/
Trimethoprim
Linezolide
Chloramphenicol
Levofloxacin
Ofloxacin
Gatifloxacin
Amoxicillin/
Clavulanic acid
Penicillin
42%
38%
20
29%
10
0
6%
Ery
Cla
Azi
0%
SuT Lnz
1%
Clm
1%
Lev Ofl
6%
2%
Gat
Aug
Pnc
ANSORP News: A multicenter study on antibiotic resistance of 204 S. pneumoniae in Vietnam
Các nguyên tắc kháng sinh điều trị
(áp dụng tại phòng khám)
1.
TRỊ LIỆU
2.
TỐI ƯU
chỉ các trường hợp nhiễm trùng
chẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹ
3.
TỐI ĐA
loại trừ vi khuẩn
4.
NHẬN DIỆN
tỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ)
5.
SỬ DỤNG
dược động học để cho liều và
kháng sinh hiệu quả
6.
KẾT HỢP
đề kháng tại chổ, hiệu quả và giá
thành
Consensus 2002
MIC90 của S. pneumoniae tại VN chưa vượt quá tầm
kiểm soát của Augmentin với công thức hiện nay
PSSP 20%
MIC < 0.1
PISP 42%
0.1  MIC  1
PRSP 38%
MIC  2
MIC90 = 2g/ml
T>MIC của các công thức Augmentin
Formula
Dose T > MIC vs different MIC
1
2
4
250/125
tid
40
500/125
tid
55
43
875/125
bid
44
40
875/125
tid
69
57
34
1000/125 tid
>65
55
41
2000/125 bid
>70
60
49
8
35
White et al. J Antimicrob Chemother 2004; 53(S1):i3-i20
Liệu pháp xuống thang
 Trong trường hợp nặng,
dùng ngay kháng sinh phổ
cực rộng và cực mạnh để
bao phủ toàn bộ vi khuẩn
gây bệnh
 Nhưng phải lấy bệnh
phẩm gửi xét nghiệm vi
sinh trước khi bắt đầu điều
trị kháng sinh
 Sau đó, khi đã có kết quả
vi sinh, dùng kháng sinh
theo kháng sinh đồ
Trong các nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng,
chậm trễ điều trị sẽ tăng nguy cơ tử vong
Meehan et al. JAMA 1997;278:2080
Trong các nhiễm
khuẩn đe doạ tính
mạng, chậm trể
điều trị sẽ tăng
nguy cơ tử vong
Phòng ngừa và cách ly
Đối phó với tình trạng đề kháng kháng sinh cần
phải có một phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng
hiệu quả và các bác sĩ điều trị biết sử dụng hiệu
quả các kết quả vi sinh, đặc biệt kết quả kháng
sinh đồ