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INTOXICACIÓN POR
INHIBIDORES DE
COLINESTERASAS
Paula Andrea Castaño A.
Toxicología Clínica
INTRODUCCIÓN
Insecticidas de amplio uso.
Esteres del ácido fosfórico.
OH
Sufre hidrólisis.
O= P OH
Biodegradable.
OH
Liposoluble.
Algunos nombres comerciales…
Organofosforados
Carbamatos
Lorsban®
Látigo ®
Furadán ® (Carbofurán)
Rafaga ®
Neguvon ®
Campeón ® (Aldicarb)
Dursban ®
Pirifos ®
Lannate ® (Methomil)
Tamarón ®
Basudín ®
Baygon ® (Propoxur)
MECANISMO DE ACCIÓN
Carbamatos se
reactivan en 24 horas
CH 3
CH 3
N+
CH2
CH2
CH 3
O
+
(CH3)3N CH2CH2
H
COLINA
OCCH3
ACETILCOLINA
O
OF
O
ACETILCOLINESTERASA
OH
C
CH 3
ÁCIDO ACÉTICO
SNC
PARA
SIMPATICO
SOMATICO
ACh
ACh
ACh
ACh
Médula
Adrenal
EPI - NE
ACh
Músculo liso,
corazón y
glándulas
ACh
Glándulas
sudoríparas
NE
Adrenoreceptores
beta 1
NE
Músculo liso vascular
adrenoreceptores alfa-1
ACh
Músculo
Esquelético
TIPOS DE CUADROS CLÍNICOS…
Cuadro agudo
•
•
•
Muscarinico
Nicotínico
Central
Síndrome intermedio
Neuropatía retardada
Síndrome neuropsiquiatrico
Crónico
CUADRO CLÍNICO AGUDO
MUSCARÍNICA
Miosis
Salivación
Diaforesis
Broncorrea
Broncoespasmo
Disnea
Bradicardia
Dolor abdominal
Tenesmo
Vómito
Diarrea
Hipotensión
Incontinencia urinaria
NICOTÍNICA
Hipotonía
Taquicardia
Hipertensión
Fasciculaciones
Midriasis
Mialgias
Calambres
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Convulsiones
Depresión del S.N.C
Confusión
Delirio
Coma
Agitación
Ataxia
Confusión
Dep. respiratoria
Retardo a estímulos
DIAGNÓSTICO
Clínica
Laboratorio
Hemoleucograma
Ionograma (Na, K, Cl, Ca,Mg)
pH y gases arteriales
Creatinina, BUN
Función hepática
Amilasas séricas
Colinesterasas séricas y eritrocíticas:
20 a 50%: intoxicación leve.
10 a 20%: intoxicación moderada.
Menos del 10%: intoxicación grave.
PARACLÍNICOS
Rayos X tórax.
Descartar broncoaspiración
Electrocardiograma:
Bradicardia ó taquicardia sinusal.
Retraso en la conducción AV.
Prolongación de segmentos en EKG.
Cambios en el segmento ST.
MEDICIÓN DEL QTc
QT prolongado
QT normal
QTc = QTm
RR
Hombres 400ms Mujeres 440ms
Taquicardia Ventricular Polimórfica
(Bloqueo de Canales de Potasio)
Tto Sulfato de Magnesio
2gr IV (2amp/100ml sln)
Chuang FR, Jang SW, Lin JL et al: QTc prolongation indicates a poor prognosis
in patients with organophosphate poisoning. Am J Emerg Med 1996; 14:451-453.
TRATAMIENTO
Estabilización cardiorespiratoria
A Despejar vía aérea (aspirar secreciones)
B Verificar ventilación y oxigenar
C Líquidos endovenosos con potasio
30ml/kg
5cc de Katrol por cada 500cc Sln Salina
NO INDUCIR VÓMITO!!!
ATROPINA… Antimuscarínica
Indicaciones:
Compromiso
hemodinámica
(bradicardia
hipotensión)
Compromiso
ventilatorio (broncorrea
comprometa la oxigenación)
que
Dosis Inicial 2 mg (Niños 0,05 mg/kg) IV directa rápida
Hasta
estabilidad
oxigenación
hemodinámica
y
adecuada
TRATAMIENTO
Protección personal de salud
Baño general agua bicarbonatada jabón (Dérmica
y secreciones)
Oral y llega primera hora:
Lavado gástrico con agua bicarbonatada al 3%
Previa intubación si hay depresión de la conciencia
Carbón activado: 1gr/kg al 25%
NO USAR CATÁRTICO
(1 gr carbón :4 agua)
TRATAMIENTO
Pralidoxima Reactivador de colinesterasa
25-50mg/kg IV en bolo 30 min luego 10mg/kg/h por 24
horas
Efectividad variable deacuerdo el organofosforado
No remplaza la atropina
No es útil en carbamatos excepto aldicarb (Campeón)
Puede prevenir el
síndrome intermedio
DEBE APLICARSE ANTES DE 24 HORAS
Otros a usar
TRATAMIENTO
Bromuro de Ipatropio: Broncodilatador y disminución
broncorrea
Butil bromuro de hioscina: Dolor abdominal persistente
(DESPUÉS DE DESCARTAR PANCREATITIS)
Diazepam 0.2-0.5mg/kg c/5 min: Convulsiones
Broncoaspiración Uso de antibióticos según evolución
clínica
Bicarbonato de sodio 1mEq/kg: Acidosis metabólica 7.2
Sonda vesical!!! Vigilar retención urinaria por atropina
MEDICAMENTOS A EVITAR
Inhiben Colinesterasas
Ranitidina, corticoesteroides y betabloqueadores
Prolongan el QT
Clindamicina, Difenhidramina, Haloperidol,
Metoclopramida
Metabolizado por colinesterasas:
Succinil colina
Otros :
B2 agonistas, Diuréticos
SITUACIONES ESPECIALES
Mujeres en embarazo
Valorar la necesidad de atropina por la Frecuencia
Cardiaca Fetal y no la materna
Niños
Presentan más sintomatología nicotínica pueden
presentar midriasis taquicardia hipertensión y
gran cantidad de fasiculaciones
REMITIR EN CASO DE…
Convulsiones
Edema pulmonar
Broncoaspiración masiva
Amilasas > 360
QTc> 500 o arritmias
Signos premonitorios de síndrome intermedio
Bradicardia e hipotensión que no respondan a atropina
Necesidad de 20 o mas ampollas de atropina
Compromiso del estado de conciencia
Necesidad de RCP
SINDROME INTERMEDIO
10-40% de los pacientes
Deterioro pre y post-sináptico de la transmisión
neuromuscular.
Latencia 24-96 horas.
Duración 5-14 días.
Parálisis muscular próximal.
Ventilación mecánica.
SINDROME INTERMEDIO
Agentes causales más comunes:
Dimetoato
Triclorvos
Monocrotofos
Malatión
Metamidofos
Paratión
Diazinón
Etil paratión
Fentión
Metil paratión
Clorpirifos
Clorfentión
NEUROPATÍA
RETARDADA
Axonopatía simétrica distal sensitivo-motora.
Latencia de 8 a 21 días
No
depende
de
la
inhibición
colinesterasas.
EMG: denervación.
Inhiben una enzima axonal:
Estearasa diana de neurotoxicidad.
de
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Calambres, dolor, quemazón en pies y manos.
Entumecimiento, parestesias.
Debilidad muscular progresiva piernas
manos.
Disminución de reflejos osteotendinosos.
Atrofia muscular distal.
Pié caído.
NEUROPATIA
RETARDADA
Agentes causales más comunes:
Triclorfón
Metamidofos
Clorpirifos
Dimetoato
Diclorvos
Fentión
FISIOTERAPIA: 6-12 meses.
SECUELAS PSIQUIATRICAS
Alteraciones en:
•Memoria
•Atención
• Cambios intraneuronales
•Concentración
•Abstracción
•Lectura
• Degeneración
neuronal
•Análisis lógico
•Aprendizaje
•Test inteligencia
•Sens. Vibrotactil
TRATAMIENTO PSIQUIATRICO