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INTOXICACIÓN POR
INHIBIDORES DE
COLINESTERASAS
Paula Andrea Castaño A.
Toxicología Clínica
INTRODUCCIÓN
 Insecticidas de amplio uso.
 Esteres del ácido fosfórico.
OH
 Sufre hidrólisis.
O= P OH
 Biodegradable.
OH
 Liposoluble.
Algunos nombres comerciales…
Organofosforados
Carbamatos
Lorsban®
Látigo ®
 Furadán ® (Carbofurán)
Rafaga ®
Neguvon ®
 Campeón ® (Aldicarb)
Dursban ®
Pirifos ®
 Lannate ® (Methomil)
Tamarón ®
Basudín ®
 Baygon ® (Propoxur)
MECANISMO DE ACCIÓN
Carbamatos se
reactivan en 24 horas
CH 3
CH 3
N+
CH2
CH2
CH 3
O
+
(CH3)3N CH2CH2
H
COLINA
OCCH3
ACETILCOLINA
O
OF
O
ACETILCOLINESTERASA
OH
C
CH 3
ÁCIDO ACÉTICO
SNC
PARA
SIMPATICO
SOMATICO
ACh
ACh
ACh
ACh
Médula
Adrenal
EPI - NE
ACh
Músculo liso,
corazón y
glándulas
ACh
Glándulas
sudoríparas
NE
Adrenoreceptores
beta 1
NE
Músculo liso vascular
adrenoreceptores alfa-1
ACh
Músculo
Esquelético
TIPOS DE CUADROS CLÍNICOS…
 Cuadro agudo
•
•
•
Muscarinico
Nicotínico
Central
 Síndrome intermedio
 Neuropatía retardada
 Síndrome neuropsiquiatrico
Crónico
CUADRO CLÍNICO AGUDO
MUSCARÍNICA
Miosis
Salivación
Diaforesis
Broncorrea
Broncoespasmo
Disnea
Bradicardia
Dolor abdominal
Tenesmo
Vómito
Diarrea
Hipotensión
Incontinencia urinaria
NICOTÍNICA
Hipotonía
Taquicardia
Hipertensión
Fasciculaciones
Midriasis
Mialgias
Calambres
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Convulsiones
Depresión del S.N.C
Confusión
Delirio
Coma
Agitación
Ataxia
Confusión
Dep. respiratoria
Retardo a estímulos
DIAGNÓSTICO
 Clínica
 Laboratorio
 Hemoleucograma
Ionograma (Na, K, Cl, Ca,Mg)
 pH y gases arteriales
Creatinina, BUN
 Función hepática
Amilasas séricas
 Colinesterasas séricas y eritrocíticas:
 20 a 50%: intoxicación leve.
 10 a 20%: intoxicación moderada.
 Menos del 10%: intoxicación grave.
PARACLÍNICOS
 Rayos X tórax.
 Descartar broncoaspiración
 Electrocardiograma:
 Bradicardia ó taquicardia sinusal.
 Retraso en la conducción AV.
 Prolongación de segmentos en EKG.
 Cambios en el segmento ST.
MEDICIÓN DEL QTc
QT prolongado
QT normal
QTc = QTm
RR
Hombres 400ms Mujeres 440ms
Taquicardia Ventricular Polimórfica
(Bloqueo de Canales de Potasio)
Tto Sulfato de Magnesio
2gr IV (2amp/100ml sln)
Chuang FR, Jang SW, Lin JL et al: QTc prolongation indicates a poor prognosis
in patients with organophosphate poisoning. Am J Emerg Med 1996; 14:451-453.
TRATAMIENTO
 Estabilización cardiorespiratoria
 A  Despejar vía aérea (aspirar secreciones)
 B Verificar ventilación y oxigenar
 C Líquidos endovenosos con potasio
 30ml/kg
5cc de Katrol por cada 500cc Sln Salina
 NO INDUCIR VÓMITO!!!
ATROPINA… Antimuscarínica
 Indicaciones:
 Compromiso
hemodinámica
(bradicardia
hipotensión)
 Compromiso
ventilatorio (broncorrea
comprometa la oxigenación)
que
 Dosis Inicial 2 mg (Niños 0,05 mg/kg) IV directa rápida
 Hasta
estabilidad
oxigenación
hemodinámica
y
adecuada
TRATAMIENTO
 Protección personal de salud
 Baño general agua bicarbonatada jabón (Dérmica
y secreciones)
 Oral y llega primera hora:
 Lavado gástrico con agua bicarbonatada al 3%
 Previa intubación si hay depresión de la conciencia
 Carbón activado: 1gr/kg al 25%
 NO USAR CATÁRTICO
(1 gr carbón :4 agua)
TRATAMIENTO
 Pralidoxima Reactivador de colinesterasa
 25-50mg/kg IV en bolo 30 min luego 10mg/kg/h por 24
horas
 Efectividad variable deacuerdo el organofosforado
 No remplaza la atropina
 No es útil en carbamatos excepto aldicarb (Campeón)
 Puede prevenir el
síndrome intermedio
DEBE APLICARSE ANTES DE 24 HORAS
 Otros a usar
TRATAMIENTO
 Bromuro de Ipatropio: Broncodilatador y disminución
broncorrea
 Butil bromuro de hioscina: Dolor abdominal persistente
(DESPUÉS DE DESCARTAR PANCREATITIS)
 Diazepam 0.2-0.5mg/kg c/5 min: Convulsiones
 Broncoaspiración Uso de antibióticos según evolución
clínica
 Bicarbonato de sodio 1mEq/kg: Acidosis metabólica 7.2
 Sonda vesical!!! Vigilar retención urinaria por atropina
MEDICAMENTOS A EVITAR
 Inhiben Colinesterasas
 Ranitidina, corticoesteroides y betabloqueadores
 Prolongan el QT
 Clindamicina, Difenhidramina, Haloperidol,
Metoclopramida
 Metabolizado por colinesterasas:
 Succinil colina
 Otros :
 B2 agonistas, Diuréticos
SITUACIONES ESPECIALES
 Mujeres en embarazo
 Valorar la necesidad de atropina por la Frecuencia
Cardiaca Fetal y no la materna
 Niños
 Presentan más sintomatología nicotínica pueden
presentar midriasis taquicardia hipertensión y
gran cantidad de fasiculaciones
REMITIR EN CASO DE…
 Convulsiones
 Edema pulmonar
 Broncoaspiración masiva
 Amilasas > 360
 QTc> 500 o arritmias
 Signos premonitorios de síndrome intermedio
 Bradicardia e hipotensión que no respondan a atropina
 Necesidad de 20 o mas ampollas de atropina
 Compromiso del estado de conciencia
 Necesidad de RCP
SINDROME INTERMEDIO
 10-40% de los pacientes
 Deterioro pre y post-sináptico de la transmisión
neuromuscular.
 Latencia 24-96 horas.
 Duración 5-14 días.
 Parálisis muscular próximal.
 Ventilación mecánica.
SINDROME INTERMEDIO
Agentes causales más comunes:
 Dimetoato
 Triclorvos
 Monocrotofos
 Malatión
 Metamidofos
 Paratión
 Diazinón
 Etil paratión
 Fentión
 Metil paratión
 Clorpirifos
 Clorfentión
NEUROPATÍA
RETARDADA
 Axonopatía simétrica distal sensitivo-motora.
 Latencia de 8 a 21 días
 No
depende
de
la
inhibición
colinesterasas.
 EMG: denervación.
 Inhiben una enzima axonal:
 Estearasa diana de neurotoxicidad.
de
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Calambres, dolor, quemazón en pies y manos.
 Entumecimiento, parestesias.
 Debilidad muscular progresiva piernas
manos.
 Disminución de reflejos osteotendinosos.
 Atrofia muscular distal.
 Pié caído.
NEUROPATIA
RETARDADA
Agentes causales más comunes:
 Triclorfón
 Metamidofos
 Clorpirifos
 Dimetoato
 Diclorvos
 Fentión
FISIOTERAPIA: 6-12 meses.
SECUELAS PSIQUIATRICAS
Alteraciones en:
•Memoria
•Atención
• Cambios intraneuronales
•Concentración
•Abstracción
•Lectura
• Degeneración
neuronal
•Análisis lógico
•Aprendizaje
•Test inteligencia
•Sens. Vibrotactil
TRATAMIENTO PSIQUIATRICO