Transcript 常見農藥及環境衛生用藥中毒之處理與預防

常見農藥中毒之處理
蔡維禎 醫師
台北榮民總醫院 內科部 臨床毒物科
衛生署 毒藥物防治諮詢中心
台北榮總 毒藥物防治諮詢中心
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花蓮慈濟 毒藥物防治諮詢中心
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台北榮總毒物中心 中毒諮詢個案
1985-2010 共 92,580 案件
4856 4824
4603
4580 4606
4518
4343
4160 4213
4190
3907
3651
3416
3976
3922
3636 3560
3602
3458 3465
3290
2783
2534
1556
829
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
19
90
19
89
19
88
19
87
19
86
19
19
85
102
台北榮總毒物中心 中毒諮詢個案
1986-2010 共 91,216 案件
藥 物 , 26949, 30%
其 他 , 29821, 32%
生 物 毒 素 , 7375, 8%
農 藥 , 18803, 21%
工 業 物 質 , 8268, 9%
台北榮總毒物中心 中毒諮詢個案
1986-2010 共 91,216 案件
6000
其他
生物毒素
工業物質
5000
農藥
藥物
4000
3000
2000
1000
0
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
台北榮總毒物中心 中毒諮詢個案
1986-2010 共 91,216 案件
100%
90%
80%
其他
生物毒素
工業物質
農藥
藥物
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
台北榮總毒物中心 中毒諮詢個案
1985-2006 (22年) 共 78,079 件(3549/年), 死亡個案共2,934件(133/年 3.8%)
1896 / 2934
農藥
藥物
313
化工物質
224
家用清潔劑
151
物質材料
90
環境用藥
62
中草藥
49
動物叮咬
36
氣體
35
食物
30
植物
15
醇類
14
美容化妝個人清潔用品
13
動物用藥
3
不明原因/物質
3
= 64.6%  2/3
1896
台北榮總 毒藥物防治諮詢中心 中毒死亡個案
116 / 3,582 個案, 1994
100 / 4,190 個案, 2005
台北榮總 毒藥物防治諮詢中心 農藥中毒死亡個案
年度
總個案
總死亡個案
農藥致死個案
1994
3,582
116/3582 (3.2%)
103/116 (88.8%)
2005
4,190
100/4190 (2.4%)
57/100 (57.0%)
1994: 103例/年
有機磷殺蟲劑
17例
17%
其他之殺蟲劑
(氨基甲酸鹽,
除蟲菊
Chlorohydrin
等 29例
28%
2005: 57例/年
嘉磷賽除草劑
Glyphosate 5
例
5%
有機磷殺蟲劑
9例
16%
嘉磷賽除草劑
Glyphosate
3例
5%
巴拉刈除草劑
Paraquat 18
例
32%
巴拉刈除草劑
Paraquat 52
例
50%
其他之殺蟲劑
(氨基甲酸鹽,
除蟲菊
Chlorohydri
n等 27例
47%
中毒之嚴重度
3,582 個案, 台北榮總 毒藥物防治諮詢中心, 1994
0-6
7-12
13-18
19-29
30-39
40-49
年齡 (歲)
50-59
60-69
>=70
Unk.
農藥中毒病患之處理原則
•穩定生命徵象
•診斷﹝確定毒藥物之方法、線索﹞
–暴露史﹝現場環境...﹞、病史...
–身體症狀、一般實驗檢查
–毒藥物檢驗
–諮詢
•治療
–去污染
–加速毒藥物排除
–使用解毒劑
–症狀及支持性治療
有機磷殺蟲劑(美文松)中毒
中毒指數: 膽鹼脂酶 ChE Cholinesterase 變化
25
中
毒
指
數
:
膽
鹼
脂
酶
u
K
A
T
/
L
20
全
身
徹 巴姆解毒劑
底
清
洗
巴姆解毒劑
15
10
5
血漿-ChE
紅血球-ChE
0
23
3/
25
3/
27
3/
29
3/
31
3/
2
4/
4
4/
6
4/
8
4/
10
4/
日期
12
4/
14
4/
(3/21中毒)
16
4/
18
4/
20
4/
22
4/
24
4/
26
4/
28
4/
30
4/
有機磷中毒處置: 全身徹底清洗
除草劑
(依化學結構分類)
聯砒啶類 pyridines：巴拉刈paraquat、依滅草imazapyr、畢克爛picloram等
有機磷類 organophosphorous：嘉磷塞glyphosate 、固殺草glufosinate 、畢拉草bialaphos等
苯胺及醯胺類 aniline / anilides：丁基拉草butachlor 、倍芬尼benfluralin、莫多草metolachlor等
苯環及酚類 benzene/phenoxy compounds：二,四地2,4-d、伏寄普butylfluazifop、快伏草quizalop-ethyl等
尿素類 urea compounds：達有龍diuron、愛速隆isouron，撲奪草metobromuron等
三氮阱類 triazines：草脫淨atrazine、草滅淨simazine、普拔根propazine等
氨基甲酸鹽類 carbamates：萬隆vemolate、殺丹thiobencarb、亞速爛asulam、稻得壯molinate等
苯並硫二唑類 benzothiadiazole：本達隆 Bentazon
聯苯醚類 diphenylethers：甲氧基護谷chlomethoxynil、全滅草chlomitrofen、復祿芬oxyfluorfen等
腈類 nitriles ：二氯苯腈dichlobenil等
脂肪族類 aliphatics：得拉本dalapon、氟丙酸tetrapion、溴化甲烷methylbromide等
有機砷類 organoarsenics：甲基砷酸鈉sodium hydrogen methylarsenate, msma等
嚀系類 quinones：莫克草2-amino-3-chloro-1,4-naphthoquinone, ACN 等
其他類：西殺草sethoxydim、快克草quinclorac、環殺草cycloxydim等
巴拉刈（paraquat）除草劑中毒
以前為深棕色液體，近幾年來改為為藍綠色，供辨識，同時加上催吐劑
目前市售製劑仍維持高濃度24%濃縮液
• 毒性高，24% 巴拉刈約服食一小口（約10cc）就可致死
• 口服後一天左右  口腔潰瘍
• 大量中毒 (>100cc, 約>2~3口)
– 1~2天內 煩躁、發熱 、代謝性酸中毒、血壓下降、缺氧，心肺衰竭死亡
• 小量中毒( 1~2口)
– 2~3天  肝及腎衰竭
– 1~3星期 肺纖維化呼吸衰竭很快缺氧致死
• 治療以支持性療法為主，目前無解毒劑
• 中毒後數小時內洗胃、活性碳及血液灌注或透析，有些許之治療效果
巴拉刈中毒: 眼睛
巴拉刈中毒: 頭皮
巴拉刈中毒: 皮膚
巴拉刈中毒: 皮膚
巴拉刈中毒: 口腔潰瘍
第二天出現
持續一至三週
巴拉刈中毒: 食道
巴拉刈中毒: 肝腎衰竭
第二天出現
持續一至兩週
巴拉刈中毒: 肺臟
破壞期 Destructive Phase:
增生期 Proliferative Phase:
肺/心/代謝性酸中毒/腎/肝/胰
肺
簡易快速之巴拉刈檢測法
Sodium Dithionite Test
(連二亞硫酸鹽測試法)
Na2S2O4
 取1~5cc病患尿液
Na2S2O3
Na thiosulfate
硫代硫酸鈉,
大蘇打,海波
 加入少許(約10mg) Sodium Dithionite
滴入1~2滴 0.3 N NaOH溶液
形成藍色錯離子
3 Na2S2O4 + 6 NaOH → 5 Na2SO3 + Na2S + 3 H2O
Paraquat 中毒機轉與可能的治療選擇
去毒: 洗胃, 吸附劑及瀉劑 (Fuller’s Earth, Charcoal), 利尿, 血液淨化, 抗體結合
接受體拮抗劑 :
肺移植 Lung Transplantation
D-Propranolol, Diaminoalkanes (Putrescine, Spermidine)
Paraquat

肺蓄積
肺水腫纖維化
Collagen
Hydroxyproline
Prolyl hydroxylase
減少氧氣供應: Low FiO2, One Lung Ventilation
抗發炎: Steroids, Cyclophosphamide, Fibrinolytics, Radiotherapy
O2
-
O2
抗氧化: SOD (Superoxide Dismutase), NAC (N-Acetyl Cysteine)
巴拉刈中毒之治療
穩定生命徵象，不可給予患者氧氣
以支持性療法為主，目前無有效的解毒劑
1. 去污
皮膚、眼睛、黏膜之清洗
腸胃道:
 催吐、洗胃
 活性碳、 Kayexalate、漿土乳 (Bentonite) 、漂土 (Fuller‘s earth)
 瀉劑
2. 抑制巴拉刈進入肺泡細胞
 Diaminoalkaness (putrescine、spermidine)
 -adrenergic antagonist (如propranolol)
3. 速體內之毒物排除
 強迫利尿
 血液透析
 血液灌注
4. 抗氧化: 減少lipid peroxidation
 低氧治療
 增加過氧化氫解毒 clofibrate
 抑制OH離子基產生 deferoxamine
 Superoxide Dismutase (SOD) 加速超氧離子分解
 補充維他命C、E
 增加NAD合成，提供還原基(niacin)
 補充glutathione (N-Acetylcysteine)
 增加過氧化脂質代謝(glutathione peroxidase、selenium)
5. 抑制肺纖維細胞形成或聚集
 類固醇
 秋水仙素
 抗癌藥物cyclophodphamide
 肺部低劑量輻射
Paraquat Elimination: Diuresis vs Hemoperfusion
800
Urine Paraquat, mg
HP AUC, Paraquat, mg
700
Paraquat, mg
600
500
400
300
200
100
0
5.5-9.5
9.5-13.5
13.5-17.5
17.5-21.5
Hours after Ingestion
21.5-25.5
25.5-29.5
巴拉刈之毒物動力學
靜脈注射
500
A1
B1
C1
D1
Serum Paraquat ug/mL
400
300
200
100
0
-0.5
0
0.5
1
2
3
4
5
6
Hours after IV Injection
7
8
9
10
年年春 (glyphosate 嘉磷賽) 中毒
• 褐黃色液體，可供辨識
• 口服中毒後，很快有嘔吐、喉嚨痛, 亦可併有腹瀉、
腹痛
• 大量中毒，尤其有嘔吐症狀時，可進一步併發肺水
腫、低血壓、休克、腎及呼吸衰竭致死
• 治療以症狀及支持性療法，中毒後之48小時內隨時
監視呼吸及血壓
年年春成份
Glyphosate 嘉磷賽 41%
+
POEA (界面活性劑) 15%
丁基拉草(丁草胺) Butachlor
•
目前國內使用量最多之廣效性除草劑
•
屬chloroacetanilide氯乙醯苯胺類:
•
口服半致死劑量 3,000～3,630 mg/kg小白鼠
•
中毒症狀:
Alachlor
拉草、Butachlor丁基拉草、 Acetochlor乙基拉草等等
–
眼睛: 微刺激性
–
皮膚: 無刺激性
–
口服: 噁心、嘔吐、頭昏、無力、發粓
(Cyanosis, 變性血紅素血症) 、呼吸困難
、昏迷、抽慉等等
有機磷、氨基甲酸鹽殺蟲劑中毒
日本地下鐵沙林毒氣恐怖襲擊事件
1995年3月20日早上
恐怖份子在東京地下鐵三線共五
列列車上發放沙林毒氣
12人死亡 及 5,510人以上受傷
Halabja, 1998
伊拉克屠殺庫德族, Halabja 1988
估計至少 8 萬人死亡
多種毒氣: 沙林、芥子氣、氯氣、
氰氣等
氨基甲酸鹽殺蟲劑
氨基甲酸鹽殺菌劑
乙醯膽鹼
膽鹼酵素
有機磷
有機磷、氨基甲酸鹽殺蟲劑中毒
有機磷商品名多為『某某松』
（巴拉松）及具蒜臭味，供辨識
1. 急性症狀 Cholinergic Crisis: (1 天內)
箭毒性作用為主，亦有尼古丁樣作用及中樞神經症狀
機轉: 皮膚及腸胃道吸收性好，毒性作用快，一般數分鐘內即可產生症狀
抑制膽鹼酵素→ 乙醯膽鹼蓄積於神經肌肉或腺體接合處→ 阻斷正常之肌肉或腺體→ 可致命
實驗室檢查: 紅血球及血漿膽鹼脂酶Cholinesterase 、Amylase 、Lipase
治療: 以適當的呼吸照護及解毒劑阿托平及巴姆為主
2. 間期症候群 Intermediate Syndrome (1至4天內)
3. 遲發性神經病變 Delayed Polyneuropathy OPIDPN (2至3週內)
4. 其它症候群: Parkinsonism、Dementia等等
Common Toxic Syndromes
Toxidromes
S/S
Possible Toxins
Cholinergic
Diarrhea, Urination, Miosis,
Bronchospasm, Bradycardia, Emesis,
Lacrimation, Salivation
Acetylcholine,
Organophosphates,
Carbamates, Betelnut,
Mushrooms, Pilocapine…
Tachycardia, Hypertension,
Fasiculation, Paralysis
Nicotine, Organophosphates
Anticholinergic
Dry Mouth, Fever, Tachycardia,
Hypertension, Mydriasis, dysuria, Delirium,
Seizure
Belladona Alkaloids (Atropine,
Scopolamine), Datura,
Sympathomimetic
Fever, Tachycardia, Hypertension,
Mydriasis, Delirium, Seizure, Diaphoresis
Amphetamines, Ephedrine,
Cocaine, MDMA, Caffeine,
Aminophylline
Narcotic
Coma, Resp. Failure, Miosis, Needle Marks
Heroin, Opiates, Opioids
Withdrawal
Tachycardia, Hypertension, Mydriasis,
Delirium, Seizure, Diaphoresis
Opiates, Opioids, Sedativs,
Hypnotics, Ethanol
Muscarinic
(DUMB BELS)
Nicotinic
長效型氨基甲酸鹽殺蟲劑: ‘地蜜’中毒案件
1991年4月喧騰一時的小玉西瓜含地蜜農藥事件
敲響農產品產銷的警鐘
商品名: 地蜜 Temik
主成份:
Aldicarb 得滅克
口服毒性 LD50:
5.3 mg/kg 兔子