Transcript Intervencije za izboljšanje rabe antibiotikov v bolnišnicah

Intervencije za izboljšanje
rabe antibiotikov v bolnišnicah
izr. prof. dr. Bojana Beović, dr. med
Univerzitetni klinični center Ljubljana
3 cilji:
- povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici
- zagotavljanja kakovosti in varnosti čezmejnega zdravstvenega varstva
- vzpostavljanja formalnega sodelovanja med zdravstvenimi sistemi
Ambulantna poraba antibiotikov v Evropi 2008
http://www.esac.ua.ac.be/main.aspx?c=*ESAC2&n=50220&ct=50217&e=50459
Občutek, da bom v bolnišnici ali kot ambulantni bolnik utrpel škodo
Odpornost sevov bakterije Klebsiella pneumoniae,
osamljenih iz krvi proti 3. generaciji cefalosporinov (ESBL)
Antibiotic stewardship
(upraviteljstvo, nadzorstvo*)
Gre za dejavnost, ki je namenjena
izboljšanju rabe antibiotikov za boljši
učinek zdravljenja pri posameznem
bolniku ob ustrezni stroškovni učinkovitosti
in kar najmanjših neželenih stranskih
učinkih med katere spada tudi razvoj
bakterijske odpornosti.
Owens RC Jr. Diagn Microbiol Infect Dis 2008.
*Grad A, in sod. 2000.
Učinki organizirane smotrne rabe antibiotikov
• Manjša poraba
antibiotikov
• Manjši stroški za
antibiotike
• Boljši izidi zdravljenja
• Preprečevanje ali
zmanjšanje razvoja
odpornih bakterij
Metode “antibiotičnega
nadzorstva”(1)
1. večdisciplinarno delovno telo za antibiotično nadzorstvo (A III)
2. sodelovanje večdisciplinarnega telesa z dejavnostjo bolnišnične
higiene, lekarno in komisijo za zdravila (A III)
3. sodelovanje z vodstvom bolnišnice, antibiotično nadzorstvo naj bo
del zagotavljanja kakovosti in varnosti (A III)
4. program mora imeti avtoriteto, biti mora ustrezno nagrajevan in
poročati mora o rezultatih svojega dela (A III)
5. nadzor nad porabo antibiotikov (A III)
Metode “antibiotičnega
nadzorstva”(2)
6. dve glavni strategiji:
• prospektivna presoja predpisovanja z
intervencijo in povratno informacijo (A I)
• seznam antibiotikov z omejenim načinom
predpisovanja, potrebno je dovoljenje
pooblaščene osebe (A II)









7. drugi dopolnilni elementi strategije:
Izobraževanje (A III)
smernice, klinične poti (A I, A III)
usmerjanje antibiotičnega zdravljenja glede na rezultate
mikrobioloških preiskav (A II)
prehod na peroralno zdravljenje (A III)
kolobarjenje izkustveno izbranih antibiotikov (C II)
izbiranje ustreznih odmerkov glede na farmakokinetične
in farmakodinamske lastnosti izbranih antibiotikov (A II)
naročanje antibiotikov s posebnimi naročilnicami (B II)
ustrezna raba antibiotičnih kombinacij (C II)
8. tehnološka podpora v obliki elektronskih popisov bolezni
in podpore odločanju (A III)
9. računalniško podprt nadzor nad bakterijsko odpornostjo
(B II)
10. klinični mikrobiološki laboratorij, ki zagotavlja podatke
za obravnavo posameznega bolnika, podlago za ukrepe
preprečevanja bolnišničnih okužb in analizo epidemij (A
III)
11. merjenje rezultatov programa s pomočjo procesnih
kazalnikov (spremembe v porabi antibiotikov) in
kazalnike izidov (uspešnost zdravljenja, protibakterijska
odpornost bakterij) (B III)
Prednosti in slabosti glavnih strategij
strategija
prednost
slabost
Prospektivni nadzor s
povratno informacijo
•lahko zmanjša predpisovanje
•edukacija, ki vpliva na
predpisovanje v prihodnje
•zdravniki zadržijo avtonomijo
•težavno je iskati bolnike, pri
katerih je treba antibiotično
zdravljenje prirediti
•težavno komuniciranje s kolegi
•lahko hitro zmanjša
predpisovanje in stroške
•pomanjkanje izvajalcev
•razvoj odpornosti proti
antibiotikom, ki se pišejo namesto
omejenih
•občutek izgube avtonomnosti
• zamuda pri predpisovanju
Seznam antibiotikov z
omejenim
predpisovanjem
Septimus EJ, et al.
Prednosti in slabosti nekaterih dodatnih strategij
strategija
prednost
slabost
Edukacija
Bi lahko vplivala na
predpisovanje
Malo učinkovita metoda
Klinične smernice, klinične
poti
Lahko izboljšajo izide in
zmanjšajo neenotnost
obravnav
Neupoštevanje
Kolobarjanje z antibiotiki
Lahko zmanjša odpornost
proti določenim antibiotikom
Slabo dokazani učinki
dolgoročno
Možno povečanje odpornosti
Možni večji stroški
Deeskalacija
Lahko zmanjša selekcijski
pritisk širokospektralnih
antibiotikov
Nemogoče, če nismo dokazali
povzročitelja
Prehod na peroralno
zdravljene
Krajša ležalna doba
Manj zapletov
Pravi bolnik?
Pravo zdravilo?
Septimus EJ, et al.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices for
hospital inpatients (review)
Davey P, Brown E, Fenelon L, et al.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 4. Art.No
CD003543.
• 51/66 raziskav je pokazalo učinek raziskovanih
metod.
• Intervencije za izboljšanje predpisovanja
antibiotikov pri hospitaliziranih bolnikih so
učinkovite in lahko zmanjšajo bakterijsko
odpornost in/ali pogostnost bolnišničnih okužb.
• Več raziskav se je analiziralo uspešnost več
intervencij hkrati
• 522 ameriških bolnišnic
• 73% ima vpeljan ASP (pred 10 leti 50%)
• Premik z ukrepov omejevanja v smer nadzora in
informiranja kolegov
• Bistveno zmanjšanje nasprotovanja drugih strok
• Pomanjkanje kadrov/sredstev predstavlja glavni
problem
Strategije za smotrno rabo antibiotikov
v nacionalnih kazalnikih kakovosti
• Medicare National Pneumonia Project
 antibiotik v 4 urah po sprejemu
 izbira antibiotika skladna s smernicami
• Surgical Care Improvement Project (SCIP)
(IHI)
 profilaktični antibiotik dan v manj kot 1 uri pred rezom
 izbira antibiotika ustreza posegu
 antibiotik je ukinjen v 24 urah po posegu (48 za posege na srcu)
File TM Jr, et al.
Škotski model
Nathwani D, et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 16-26.
Področja dela SAPG
•
Obvladovanje okužb (C. diff.)
•
Zunajbolnišnična pljučnica
•
Spremljanje porabe antibiotikov
•
Spremljanje protimikrobne
odpornosti
•
Dodiplomsko in podiplomsko
izobraževanje
•
Kazalniki kakovosti

Skladnost s smernicami
(EU 2009:54%)
Indikacija zabeležena v bolnikovi
dokumentaciji

Nathwani D, et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 16-26
Slovenija
• Kazalniki kakovosti, določeni z v prilogi
BOL II/b Splošnega dogovora za leto 2010
 Skladnost antibiotične kirurške profilakse s smernicami
 Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil
• Delovne skupine ali posamezniki v
bolnišnici pooblaščeni za spremljanje
porabe in za smotrno rabo protimikrobnih
zdravil
UL2011; 21 (10): 1022-4, 1024-5.
Intervencije v UKC Ljubljana
• Komisija za antibiotike 1976
• Pisna priporočila za predpisovanje protimikrobnih zdravil 1998, 2006
• Seznam protimikrobnih zdravil z omejenim predpisovanjem 1999 • Konziliarni infektologi dodeljeni posameznemu oddelku/stroki 1999 • Mesečni podatki o porabi protimikrobnih zdravil 2005 • Zbirni podatki o občutljivosti bakterij in gliv v rednih časovnih
intervalih 2009 -
• Primerjava treh različnih pristopov (popoln
nadzor infektologa, nadzor nad antibiotiki z
omejitvijo, brez nadzora)
• Največje znižanje porabe pri popolnem nadzoru,
manjši stroški, krajša ležalna doba
Omejevanje predpisovanja cefalosporinov v UKC Ljubljana
16,00
UMC (DDD/100 pt-days)
14,00
12,00
VSI
10,00
C1
8,00
C2
6,00
C3
4,00
C4
2,00
0,00
jan 09feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec
jan 10feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec jan.11feb mar apr maj jun
10
10
30,00
25,00
20,00
amoksi/klav
15,00
pip/tazo
karbapenemi
10,00
kinoloni
5,00
0,00
jan 09feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec
jan 10
feb.00mar apr maj jun jul avg sep oktnov.00decjan.11feb mar apr may jun
jun.11
maj.11
apr.11
mar.11
feb.11
jan.11
dec 10
nov 10
okt 10
sep 10
avg 10
jul 10
jun 10
maj 10
apr 10
mar 10
feb 10
jan 10
dec 09
nov 09
okt 09
sep 09
avg 09
jul 09
jun 09
maj 09
apr 09
mar 09
feb 09
jun.11
maj.11
apr.11
mar.11
feb.11
jan.11
dec 10
nov 10
okt 10
sep 10
avg 10
jul 10
jun 10
maj 10
apr 10
mar 10
feb 10
jan 10
dec 09
nov 09
okt 09
sep 09
avg 09
jul 09
jun 09
maj 09
apr 09
mar 09
feb 09
jan 09
-5
jan 09
Dept. A
DDD/100 pt-days
45
40
35
30
25
VSI
20
C1
15
C2
10
C3
5
C4
0
70,00
60,00
50,00
40,00
amoksi/klav
30,00
pip/tazo
20,00
karbapenemi
10,00
kinoloni
0,00
jun.11
maj.11
apr.11
mar.11
feb.11
jan.11
dec 10
nov 10
okt 10
sep 10
avg 10
jul 10
jun 10
maj 10
apr 10
mar 10
feb 10
jan 10
dec 09
nov 09
okt 09
sep 09
avg 09
jul 09
jun 09
maj 09
apr 09
mar 09
feb 09
jun.11
maj.11
apr.11
mar.11
feb.11
jan.11
dec 10
nov 10
okt 10
sep 10
avg 10
jul 10
jun 10
maj 10
apr 10
mar 10
feb 10
jan 10
dec 09
nov 09
okt 09
sep 09
avg 09
jul 09
jun 09
maj 09
apr 09
mar 09
feb 09
jan 09
-5,00
jan 09
Dept. B
DDD/100 pt-days
25,00
20,00
15,00
vsi cefalosporini
C1
10,00
C2
5,00
C3
C4
0,00
30,00
25,00
20,00
15,00
amoksi/klav
10,00
pip/tazo
karbapenemi
5,00
kinoloni
0,00
jun.11
maj.11
apr.11
mar 11
feb 11
jan.11
dec 10
nov 10
okt 10
sep 10
avg 10
jul 10
jun 10
maj 10
apr 10
mar 10
feb 10
jan 10
dec 09
nov 09
okt 09
sep 09
avg 09
jul 09
jun 09
maj 09
apr 09
mar 09
feb 09
jan 09
jun.11
maj.11
apr.11
mar.11
feb.11
jan.11
dec 10
nov 10
okt 10
sep 10
avg 10
jul 10
jun 10
maj 10
apr 10
mar 10
feb 10
jan 10
dec 09
nov 09
okt 09
sep 09
avg 09
jul 09
jun 09
maj 09
apr 09
mar 09
feb 09
jan 09
Dept. C
DDD/100 pt-days
18,00
16,00
14,00
12,00
vsi cefalosporini
10,00
8,00
C1
6,00
C2
4,00
C3
2,00
C4
0,00
30,00
25,00
20,00
15,00
amoksi/klav
10,00
pip/tazo
karbapenemi
5,00
kinoloni
0,00
poznamo problem
vemo za učinkovite ukrepe
?