Transcript Eila Suvanto

Miten voi hoitaa
vaihdevuosioireita, kun
hormonihoito on vasta-aiheinen?
E2
Eila Suvanto, LT, ayl
Oys, synnytys- ja naistentautien
klinikka
Luennon sisältö
• Milloin HRT on vasta-aiheinen?
• Miksi vasta-aiheinen?
• Hormonittomat vaihtoehdot
–
–
–
–
Fytoestrogeenit?
Liikunta?
Klonidiini?
SSRI/SNRI?
• Tehokas ja turvallinen vaihtoehto?
Lähtökohta
• Maligneja oireita hoidettaessa täytyy
hyväksyä sivuvaikutuksia
• Benignejä oireita hoidettaessa ei voi
hyväksyä yhtä paljon sivuvaikutuksia
• Vrt sytostaatit ja syöpä versus
vaihdevuosioireiden hoito
Ehdottomat vasta-aiheet
• Sairastettu rintasyöpä
• Muu hormoniriippuvainen syöpä
– munasarja- tai kohtusyöpä, jossa hoito
kesken
• Sairastettu laskimotukos tai vahva
alttius
– Perinnöllinen/ hankittu
• Vaikea maksasairaus
Rintasyöpä vasta-aiheena
•
•
•
•
•
HABITS, Stockholm study
LIBERATE
WHI
Million Women Study
Vain hormoniton vaihtoehto käy
– Fytoestrogeenit, luontaistuotteet eivät
välttämättä ole hormonittomia
Maksasairaus vasta-aiheena
• Lievä maksasairaus: transdermaalinen
E2 pienellä annoksella maksa-arvoja
laboratorioarvoin seuraten?
• Pienin vaikuttava annos
• Maksan kannalta vähemmän rasittava
kuin lääke tai luontaistuote, joka
rasittaa P450-systeemiä
Tromboemboliat vasta-aiheena
• Tärkein yksittäinen riskitekijä on ikä
vastasyntyneellä 1/ 100 000
fertiili-ikäisellä 1/ 10 000
vanhuksella 1/ 100
TABLE 1 Characteristics of Cases and Controls
TABLE 1
Hormone Therapy and Venous
Thromboembolism Among
Postmenopausal Women:
Impact of the Route of
Estrogen Administration and
Progestogens: The ESTHER
Study.
Canonico, Marianne; Oger,
Emmanuel; MD, PhD; PluBureau, Genevieve; MD, PhD;
Conard, Jacqueline; Meyer, Guy;
Levesque, Herve; Trillot,
Nathalie; Barrellier, MarieTherese; Wahl, Denis; MD, PhD;
Emmerich, Joseph; MD, PhD;
Scarabin, Pierre-Yves; MD, MSc
Circulation. 115(7):840-845,
February 20, 2007.
DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.106.
642280
© 2007 American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association.
2
TABLE 2
Hormone Therapy and Venous Thromboembolism
Among Postmenopausal Women: Impact of the Route
of Estrogen Administration and Progestogens: The
ESTHER Study.
Canonico, Marianne; Oger, Emmanuel; MD, PhD; PluBureau, Genevieve; MD, PhD; Conard, Jacqueline; Meyer,
Guy; Levesque, Herve; Trillot, Nathalie; Barrellier, MarieTherese; Wahl, Denis; MD, PhD; Emmerich, Joseph; MD,
PhD; Scarabin, Pierre-Yves; MD, MSc
Circulation. 115(7):840-845, February 20, 2007.
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.642280
TABLE 2 Impact of Hormone Therapy
on VTE Risk by Route of Estrogen
Administration and Type of
Progestogens
© 2007 American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association.
3
Hormoniton vaihtoehto?
Meta-analyysejä aiheesta
• Nedrow A ym. Complementary and alternative
therapies for the management of menopause-related
symtoms: a systematic evidence review.
Arch Intern
Med 2006;166:1453-65.
• Nelson H ym. Non-hormonal therapies for
menopausal hot flashes: systematic review and meta-
analysis.
JAMA 2006;295:2057-71.
Lethaby AE et al: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct
17;(4):CD001395.
Phytoestrogens for vasomotor
menopausal symptoms.
• “There is no evidence of
effectiveness in the
alleviation of menopausal
symptoms with the use of
phytoestrogen treatments.”
Liikunta?
Daley A eta l: Cochrane Database Syst Rev. 2007
Oct 17;(4):CD006108.
Exercise for vasomotor menopausal symptoms.
• HRT versus liikunta vasomotoristen
vaihdevuosioireiden hoidossa:
– Molemmissa ryhmissä oireet vähenivät merkittävästi
– HRT- ryhmässä oireet vähenivät merkittävästi
enemmän
• “We found no evidence from randomised
controlled trials on whether exercise is an
effective treatment relative to other interventions
or no intervention in reducing hot flushes and or
night sweats in symptomatic women.”
Lääkkeet?
Nelson 2006 JAMA
Nelson H: JAMA. 2006 May 3;295(17):2057-71.
Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes:
systematic review and meta-analysis.
CONCLUSION:
•The SSRIs or SNRIs, clonidine, and gabapentin
trials provide evidence for efficacy;
•Effects are less than for estrogen, few trials
have been published and most have
methodological deficiencies, generalizability is
limited, and adverse effects and cost may
restrict use for many women.
•These therapies may be most useful for highly
symptomatic women who cannot take estrogen but
are not optimal choices for most women.
Klonidiini ja kuumat aallot
Nelson 2006 JAMA
Klonidiini: Pandya 2000
• Asetelma: Satunnaistettu 2-sokkotutkimus, n= 194
(alussa, 149 lopussa) mammacapotilasta, joilla TMXhoito
• Interventio: clonidine hydrochloride, 0.1 mg/vrk p.o., tai
placebo 8 vk.
• Vasteen mittaus: oirepäiväkirja, jossa kuumien aaltojen
lkm, vaikeusaste ja elämälaadun arvio. 1vk lähtötaso,
kontrolli 4,8 ja 12 viikon kohdalla.
• Tulokset: Ryhmät lähtötilanteessa vertailukelpoiset
• Kuumat aallot vähenivät klonidiinilla 37%, lumeella
20% (CI 7-27%) 4vk ja 8vk 38% vs 24% (CI 3-27%)
– Klonidiini aiheutti unettomuutta 41% vs 21% p=0.02
SSRI ja kuumat aallot
SSRI ja menopaussi
• Loprinzi et al (Lancet 2000;356:2059-63)
– venlafaksiini vähensi kuumia aaltoja 61%,
annos 75mg (n=191, placebo+ 3
annosryhmää)
• Stearns et al (Annals of Oncology 2000;11:1722)
– paroksetiini 20mg: oireet –67%, n=27, ei
placeboryhmää
Loprinzi C et al: Lancet 2000;356:2059
SSRI ja menopaussi
• Loprinzi (J Clin Oncol 2002;20:1578-83)
– fluoksetiini 20mg vs placebo (n=81, data n=66)
– hot flush score aleni 50% fluoksetiinilla,
placebolla 36%
• tutkimuksissa seuranta-aika ollut vain 4vk
– biologisen vasteen väsyminen?
• citalopraamista ei kontrolloituja tutkimuksia
Fig 1. Mean hot flash score changes from baseline for the two study arms
Loprinzi, C. L. et al. J Clin Oncol; 20:1578-1583 2002
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Oma tutkimus
• prospektiivinen randomisoitu
placebokontrolloitu
kaksoissokkotutkimus (n=150)
• 3 ryhmää: placebo, fluoksetiini,
citalopraami
• seuranta 9kk, käynnit 0,1,3,6 ja 9kk
• annos alussa 10mg, 4vk kul 20mg, 6kk
jälkeen 30mg
Tulokset
• drop-out rate
– 40%(n=20) placeboryhmässä
– 34%(n=17) fluoksetiiniryhmässä
– 33%(n=16) citalopraamiryhmässä
• lopettamisen syynä lääkkeen tehottomuus 15/10/ 6
• lopettamisen syynä sivuvaikutukset 4 / 6 / 5
• annos 30mg myös hyvin siedetty, mutta ei parantanut
vastetta
Tulokset
• kuumat aallot vähenivät
–
–
–
–
placeboryhmässä 50%
fluoksetiiniryhmässä 67%
citalopraamiryhmässä 60%
ei merkitseviä eroja ryhmien välillä
• Kupperman indeksi
– ei merkitseviä eroja ryhmien välillä
placebo
fluoxetine
citalopram
Hot flushes / day
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
months
6
7
8
9
Leon Speroff et al Obst&Gyn 2008;111:77-87
Efficacy and Tolerability of DesvenlafaxineSuccinate
Treatment for Menopausal Vasomotor Symptoms A
Randomized Controlled Trial
• Satunnaistettu, 2sokko, lumekontr.
• 4vk, 12 vk ja 52vk
• N=707 alussa , mutta
n= 368 lopussa
• DVF 4 eri annoksella
vs lume
Desvenlafaksiini
• N=707 alussa, n=620 (4vk), n=519 (12vk), n=368
(52vk)
• Desvenlafaxine 100 mg/d lievitti oireita lumeeseen
verrattuna
– average daily number of hot flushes at weeks 4 (P.013) and
12 (P.005), reaching a
• Hoitoryhmässä kuumat aallot vähenivät 64% viikolle
12,
• 75% vasteen saavutti hoitoryhmässä (100mg)
useampi
– 50% versus 29%; P.003
• NNT 4.7 viikolla 12.
• Kuumien aaltojen vaikeusaste lievempi
hoitoryhmässä (P.020).
Speroff et al 2008 Obst&Gynecol
SSRI/SNRI
• Auttaa jonkin verran, muttei E2 veroinen
• Voi kokeilla, jos E2 vasta-aiheinen
• Sivuvaikutukset yksilöllisiä
– Pahoinvointi, huimaus, ripuli, väsymys,
unettomuus
– Vaikutukset trombosyyttifunktioon=> GIvuodot
– Serotoniinisyndrooma muistettava trisyklisten
antidepressiivien ja tramadolin kanssa
SSRI ja TMX:
Kelly, C. M et al. BMJ 2010;340:c693
• N= 2430 mammacapotilasta, joilla TMX
hoito ja SSRI
• 374 (15.4%) kuoli rintasyöpään seurantaaikana (keskim. 2.38 v., SD 2.59).
• Vakioitiin iän, tmx-hoidon keston suhteen
SSRI ja TMX:
Kelly, C. M et al. BMJ 2010;340:c693
– Use of paroxetine (a potent, irreversible CYP2D6
inhibitor) during tamoxifen treatment is associated
with an increased subsequent risk of death due to
breast cancer in a fashion that correlates with the
duration of combined use.
– We estimate that treatment with paroxetine for 41%
of tamoxifen therapy (the median in our study) could
result in one additional breast cancer death at five
years for every 20 women so treated.
Fig 1 Risk of breast cancer mortality associated with increasing proportions of
antidepressant use during tamoxifen treatment
Kelly, C. M et al. BMJ 2010;340:c693
Copyright ©2010 BMJ Publishing Group Ltd.
SERMIT?
• Ideaalista SERMiä ei ole vielä löydetty
• Hormonaalinen hoito
• Basedoksifeeni lähimpänä
– Yhdistettynä estrogeeniin lupaava
• Hoitavat osteoporoosia mutta pahentavat
vaihdevuosioireita
Oireiden väheneminen/
sietäminen
• jos oireet koetaan lieviksi, ovat siedettäviä
• Kokemukseen vaikuttaa ihmisen
psykofyysinen kokonaistilanne
– Fyysinen terveys
– Psyykkinen tilanne
– Sosiaalinen verkosto
– Yhteiskunnan asenteet
Hormoniton resepti
vaihdevuosiin
•
•
•
•
•
•
Riittävästi lepoa
Terveellinen ravinto
Liiallisen alkoholin käytön välttäminen
Kuntoliikunta
Mielekkäät harrastukset
Vireä sosiaalinen elämä