Transcript Compliance en interactie door co-medicatie

Compliance en interactie door co-medicatie
Maja de Jonge
Erasmus MC Kanker Instituut
Rotterdam
De oudere: wat getallen
 60% patiënten met kanker > 65 jaar
 80% ≥ 1 co-morbiditeit
 78% van medicatie op recept voor pnt > 65 j
 90% gebruikt ook zonder recept verkrijgbare medicijnen
 39% ≥ 5 medicijnen per dag= polyfarmacie
 ≥ 1 niet geschikte medicatie: Beers criteria
 8% dubbele medicatie
Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7,
2013
 Vaak meerdere voorschrijvers
 Gebruik van vrij te krijgen medicatie
 Medicatie om bijwerkingen van andere medicatie te behandelen
 5HT3 remmer: obstipatie, hoofdpijn
 Steroiden: hyperglycemie, maagklachten, slapeloosheid
 Verminderd gezichtsvermogen
 Vergeetachtigheid
 Fysiologische veranderingen: nierfunctie , minder doorbloeding
lever
 22% van gemelde bijwerkingen toe te schrijven aan
interacties
Incidentie geneesmiddelen interactie
Incidentie interactie (%)
100
80
60
40
20
0
2
3
4
5
6
Aantal m edicijnen
8
Drug-drug interactions in
oncology
P Blower et all; Crit rev oncol
hemat 55, 2005, 117
Blootstelling / Concentratie
Therapeutische breedte en interactie
Therapeutisch falen
(toxiciteit)
Therapeutische Breedte
(potentieel effectiviteit met
acceptable toxiciteit)
Meer toxiciteit
Minder effectiviteit
Therapeutisch falen
(geen effectiviteit)
Handboek Kanker bij ouderen.
Wymenga A, Coebergh J, Maas H nov
2011
Blootstelling
Comedicatie
Leeftij d
Geslacht
Ethniciteit
Comorbiditeit
Genetische
factoren
Blootstelling
aan
medicament
Roken
Alcohol
Eetgew oontes
Lengte
Gew icht
Vetgehalte
Orgaan
functie
Route v an
toediening
Infuusduur
farmacokinetiek
Orale
toediening
Intraveneuze
toediening
Enterohepatische
circulatie
Distributie
Bloed
Plasma
Distributie
Absorptie
Lever: Metabolisme
Excretie
Faeces
Weefsel / Cellen
Effectiviteit / Toxiciteit
(Farmacodynamiek)
Nieren
Excretie
Urine
Handboek Kanker bij
ouderen.. nov 2011
interacties
 Toename bijwerkingen
 Relatie risico ernstige bijwerkingen chemotherapie met gebruik
aantal medicijnen
 Invloed effectiviteit oncologisch behandeling
 Interactie
 Ander mechanisme bv insuline, metformine
Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7,
2013
Interacties conventionele chemotherapie
Anthracyclines
Ca kanaal blokker
 excretie anthracycline PgP
5FU, Capecitabine
coumarine derivaten
fenytoine
 effect coumarine
 effect fenytoine
MTX
NSAID
sulfonamides
penicillines
 tubulaire secretie
Irinotecan
Sint Jans kruid
valproine zuur
CYP3A inductie,  SN38
UGT1A1 inductie,  SN38
Crit reviews oncol/hemat 55, 2005, Blower
Cancer Biology & Therapy 6:9, 1368-1374;
September 2007];
Irinotecan en St Jans kruid
 - SJ kruid
 + SJkruid
Interacties (2) targeted therapy
TKI
CYP3A4 inducers   TKI
CYP3A4 remmers   TKI
Imatinib
St Jans kruid  inductie CYP3A4   imatinib
Sorafenib
PPI 
Lapatinib
maag pH    lapatinib
Erlotinib
maag pH    erlotinib
gefitinib
maag pH    gefitinib
 sorafenib
Thomas-Schoemann Crit Rev Onc
Hematol 2013
Interacties (3)
Tamoxifen
paroxetine  CYP2D6 remming  actieve metaboliet
Flutamide
coumarine derivaten   vrije fractie coumarine
Hoe te voorkomen
 Medicatiebeoordeling: pnt, arts en apotheker
 ≥ 65 jaar en ≥ 5 geneesmiddelen
 eGFR < 50 ml/min/1,73m²
 Verminderde cognitie/geheugenstoornissen
 Verhoogd valrisico
 Signalen verminderde therapietrouw
 Niet zelfstandig wonend
 Niet geplande ziekenhuisopname
Richtlijn polyfarmacie ouderen 2012
medicatiebeoordeling
 Indicatie voor elk medicament?
 Heeft het medicijn het gewenste effect?
 Aspecifieke klachten tgv de medicatie?
 Juiste dosering?
 Potentiële drug-drug interacties?
 Invloed anti-kanker behandeling?
 Therapietrouw?
 Lange termijn doelen: mn preventieve medicatie voor bv hyperchol
Resultaat interventies
 Afname van 3.88 medicamenten gemiddeld per persoon
 Afname ernstige medicatie gerelateerd problemen 35%
 Echter geen invloed QoL of ziekenhuisopnames; underpowered
Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7,
2013
Cochrane 2012
 Laatste 20 jaar meer antikanker therapie oraal
 Nu ongeveer 25% oraal
 Capecitabine
 Topotecan
 Cyclofosfamide
 Hormonale therapieën
 TKI’s
Orale antikanker behandeling
voordelen
Zelf toediening
Minder vaak naar ziekenhuis
Geen infuus gerelateerde
bijwerkingen
Meer zelfstandigheid
Meer flexibilteit
Lagere indirecte kosten
Beter kwaliteit van leven
nadelen
Controle moeilijker
Gemiste doseringen
Vergeten nieuw recept te vragen
Bijwerkingen niet goed aangegeven
Gecompliceerde schema’s
Voor patiënt moeilijk om bijwerkingen
te herkennen
Drug-drug interacties
Drug-voedsel interacties
Verantwoordelijkheid bij patiënt voor
inname  mogelijk effect op veiligheid
en effectiviteit
2013 ASCO Educational
book Cheung
therapietrouw
WHO:
Mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met de
aanbevelingen afgesproken met een medewerker in de
gezondheidszorg
Correct uitvoeren van afspraak
Continuiteit
Therapietrouw afhankelijk van
 Patiënt gerelateerde factoren
 Omgevingsfactoren
 Therapie gerelateerde factoren
 Zorg gerelateerde factoren
60% niet intentioneel
CML; imatinib
 14% deed alles goed
 71% nam minder dan voorgeschreven
 15% nam meer dan voorgeschreven
 <85% dosis adherentie  slechtere outcome
Adjuvante orale therapie tamoxifen
 Stoppen behandeling 7-10% per jaar
 In 5e jaar tot 50%
 19% nam < 80% van dagelijkse giften  10% toename hazard ratio
Blood. 2009 May
voor sterfte
28;113(22):5401-11
therapietrouw

Patiënt gerelateerde factoren
 Inzicht in en attitude tov ziekte en medicatie
 Symptomen van ziekte
 Verwachting behandeling
 Cognitieve veranderingen, vergeetachtigheid, psychische stoornissen zoals depressie
 Co-morbiditeit
 Poly-farmacie
 Leeftijd/geslacht
 Coping skills

Omgevingsfactoren
 Sociaal economische klasse
 Steun familie
 Toegankelijkheid kliniek/apotheek
 Herkenbaar zijn van geneesmiddel: preferentiebeleid
 Beschikbaarheid van medicatie
2013 ASCO Educational book,
Accordino
therapietrouw
 Therapie gerelateerde factoren
 Duur behandeling, mn > 6 mnd
 Kosten behandeling
 Complexiteit doseringsschema
 Voor- en nadelen behandeling, bijwerkingen
 Polyfarmacie
 Zorg gerelateerde factoren
 Uitleg
 Ondersteuning
 Relatie met zorgverlener
 kennis
2013 ASCO Educational book, Accordino
Verbeteren therapietrouw
 Voorlichting: familie, huisarts
 Instructie: pillendoos. medicatiedagboekje
 Makkelijker schema
 Regelmatig alle medicatie die gebruikt wordt navragen
 Bijwerkingen uitvragen en behandelen
 Beïnvloeding gedrag: dagelijks sms, herhaalrecepten
2013 ASCO Educational book, Accordino
samenvattend
 Polyfarmacie belangrijke factor interacties en therapietrouw
 Regelmatig medicatiebeoordeling voor beide belangrijk
 Hou alles zo simpel mogelijk
 Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om medicatie
niet te slikken
 Goede voorlichting en follow up erg belangrijk
Blootstelling
Bijwerkingen
concentration
100
80
60
40
20
effectiviteit
0
0
1
2
3
4
5
6
7
time
promotie
2
Blootstelling, mn vrije fractie
Deelname ouderen wetenschappelijk onderzoek klein: SWOG : > 65y 25% in
studies vs 63% populatie
Weinig vroeg klinische/ farmacologische studies