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CONTROL DE LA ULTRAFILTRACION
DURANTE HEMODIALISIS
Ateneo de Nefrología
2 de Junio de 2011
Dr Walter Douthat
Servicio de Nefrología
Hospital Privado
Escuela de Posgrado, Univ.
Católica de Córdoba
Contexto del tema
En Argentina existen 26.000 ptes en diálisis, el 95% en tto con HD.
Alta tasa de mortalidad CV, 20 veces > a población general.
Elevada prevalencia de factores de R para enfermedad CV (DBT, HTA,
dislipemia, etc.…)
Factores propios de la ERC y las diálisis (disfunción autonómica,
calcificaciones vasculares, rigidez arterial, aumento de niveles de
mediadores inflamatorios).
Contexto del tema
Excesivo volumen de UF, velocidad de extracción de líquidos y
ganancia de peso inter-sesiones se han relacionado con complicaciones
en HD y mayor mortalidad
HEMODIALISIS
VARIABLES
TECNICA
PACIENTE
Máquinas
Causas de ERC
Membranas
Edad
Tratamiento Agua
Enfermedad Cardiovascular
Metabolismo Mineral
Concentrados
Variación de volumen
Acceso Vascular
Anemia
Adecuación, Kt/v
Inflamación
Medicación
Malnutrición
ULTRAFILTRACION EN HEMODIALISIS
VARIABLES
Procedimiento necesario para mantener el control del volumen corporal.
Representa una transferencia NO-FISIOLOGICA de fluidos.
Causa inestabilidad hemodinámica.
Si no es correctamente controlada puede causar isquemia tisular, cambios
CV estructurales, disfunción miocardica, arritmia y muerte súbita.
COMPLICACIONES AGUDAS EN HEMODIALISIS
Hipotensión
Embolia gaseosa
Síndrome de desequilibrio
Reacciones al dializador
Calambres
Cefaleas
Nauseas, vómitos, Prurito
Arritmias
Hemólisis
Desequilibrios electrolíticos
Accidentes con el acceso vascular
Sobrecarga hidrosalina---EAP
Hemorragias
Alteraciones Cardiovasculares
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES EN HEMODIALISIS
Complicaciones desde la sala de HD
Hipotensión
20 – 30%
Calambres
5 – 20%
Nauseas, vómitos
5 – 15%
Cefaleas
5%
Dolor tórax
2 – 5%
Dolor espalda
2 – 5%
Prurito
5%
Fiebre, escalofríos
<1%
HIPOTENSION
10 al 30% de los tratamientos
Multifactorial:
Extracción de volumen
contracción intravascular
Pte en riesgo:
Grandes ganancias de vol. interdiálisis
Pobre función VI
Terapia anti-HTA
Diabetes Mellitus
Disfunción autonómica
Infecciones
Hipoalbuminemia
ULTRAFILTRACION EN HEMODIALISIS
IMPORTANCIA DEL TIEMPO Y LA VELOCIDAD DE UF SOBRE LA
SUPERVIVENCIA EN HD
HIPOTESIS
Mas larga duration de la sesion de HD mejora la supervivencia
OBJETIVOS
Determinar relacion entre duración de las sesiones y UF
PACIENTES
DOPPS I (1997-2002) y DOPPS II (2002-2004) de Francia, Japon, USA, Espaṅa
y UK. En DOPPS I 145 centros con 9500 pacientes, en DOPPS II 79 centros
con 3500 ptes.
OBJETIVOS
Buscar asociación entre tasa de UF y mortalidad por todas las causas y CV en pacientes en HD
cronica. Determinar el umbral de seguridad de la UF en cada HD.
PACIENTES Y METODOS
Datos del ESTUDIO HEMO. Estudio multicentrico, randomizado para evaluar las dosis de dialisis y
tipo de membrana sobre outcomes clinicos.
15 centros de HD y seguidos por 6.6 ańos de promedio.
Exclusion: ICC clase IV (NYHA), angina, o KT/V <1.3 en 2 HD.
OBJETIVOS
Determinar si la tasa de UF influye en la supervivencia en HD a largo plazo (5 anos).
PACIENTES Y METODOS
Estudio multicentrico, prospectivo y observacional.
4 centros de HD de Italia desde Ene/00 a Dic/05.
Ptes en HD 3 x sem con al menos 6 meses en tto.
Ptes estudiados 165 ♂ y 122 ♀, edad 66 ± 13 aṅos y 48 m en HD.
Seguimiento 60 meses, 149 fallecen (52%) y 37 Tx (13%).
HIPOTENSION EN HEMODIALISIS
IMPORTANCIA SOBRE LA SUPERVIVENCIA EN HD
Existe una relacion entre hipoTA y mortalidad no suficientemente demostrada.
OBJETIVOS
Evaluar el impacto de la TA pre-intra y posdialisis sobre la mortalidad.
PACIENTES Y METODOS
1244 pte (685 ♂)
28 Unidades de HD, seguidos por 2 aṅos.
Estudio de cohorte, prospectivo, multicentrico
Analisis de TA en 5 momentos. Pre-HD supino, Pre-HD parado, menor TA intra-HD, Pos-HD supino y
pos-HD parado. Presion de pulso.
Trastornos funcionales del miocardio derivados de isquemia se relacionan con complicaciones en HD.
OBJETIVOS
Evaluar prevalencia y asociacion de injuria miocardica con funcion VI y resultados a largo plazo.
PACIENTES Y METODOS
70 pte prevalentes de 1 Unidad de HD, seguidos por 12 meses.
Estudio de cohorte, prospectivo, observacional.
Ecocardiograma a las 48 hs de la ultima HD, durante HD (2 y 4 hs)y 30 min pos-HD.
RWMAs se define como reduccion significativa >20% de motilidad VI intra HD.
PARO CARDIACO EN HEMODIALISIS
VARIABLES
El comienzo de HD es factor de riesgo independiente. El 11 al 18% ocurre durante la sesion de HD.
Solo el 19% sobrevive a 30 dias y el 9% al aṅo.
OBJETIVOS
Buscar asociacion entre factores de riesgo modificables de HD y ACS.
PACIENTES Y METODOS
Datos provienen de centros de HD de DaVita en USA. Ene/02 a Ene/05.
Registro de >43000 pacientes con al menos 3 meses en HD
Estudio multicentrico,comparando pacientes con eventos de ACS en la unidad de HD vs poblacion
en HD matchado por factores (edad, tiempo en HD, match de fecha).
MUERTE SUBITA EN HEMODIALISIS
VARIABLES
MUERTE SUBITA EN HEMODIALISIS
VARIABLES
MODELAR EL SODIO DEL DIALIZADO
TECNICAS PARA MEJORAR LA TOLERANCIA A LA UF
Na del dializado > al plasmatico promueve > ingesta de agua, UF e hipoTA.
OBJETIVOS
Evaluar prescripcion de Na del dializado individualizado para mejorar ganancia de peso, TA y sintomas.
PACIENTES Y METODOS
27 pte en HD,no DBT, sin HipoTA ortostatica, estudiados por 6 semanas.
Estudio de simple ciego , prospectivo, cruzado.
9 HD consecutivas con Na+ dializado de 138 mEq/L, seguido de 9 HD con Na+ individual (promedio de 3
mediciones de Na+ serico x 0.95).
OBJETIVOS
Determinar la importancia del TAC’Na (valor promedio de Na del dializado) sobre la carga de Na y las
complicaciones en HD.
PACIENTES Y METODOS
11 pte en HD con 3 periodos de 6 sem.
Estudio prospectivo, cruzado.
3 periodos: TAC 138 (convencional), TAC 140 (perfil 150-138), TAC 147 (perfil 155-130).
CAMBIO DE TEMPERATURA DEL
DIALIZADO
TECNICAS PARA MEJORAR LA TOLERANCIA A LA UF
En HD se producen episodios de isquemia subclinica. Usar baja temperatura del dializado previene la hipoTA
intra HD y mejora la tolerabilidad hemodinamica.
OBJETIVOS
Evaluar la prescripcion de dializado con baja temperatura reducir la isquemia intraHD.
PACIENTES Y METODOS
10 pte en HD por mas de 6 meses con IDH (episodios de hipoTA intraHD >30% de sesiones del ultimo mes).
Estudio randomizado, prospectivo, cruzado.
Grupo A 37° en HD de segunda sem, Grupo B 35 ° en HD de segunda sem. Luego cruzan de grupo.
Ecocardio y monitoreo hemodinamico con Finometro. Bioimpedancia y SF36.
HIPOTENSION
Manejo:
Poner al pte en Trendelemburg
Frenar la UF
Reponer volumen (Bolos de 100 ml de Sol. Fis)
Excluir causas cardíacas (Arritmias, isquemia, pericarditis)
Educación al pte sobre restricción de líquidos
Verificar el “peso seco” real
Controlar la terapia anti-HTA
Suspender el anti-HTA el día de diálisis
Si el peso inter-HD es elevado:
Sesión más larga
Sesión extra semanal
Controlar el profile de extracción de líquidos
Profile de Na (inició con alto Na y descenso progresivo)
Temperatura del líquido de diálisis
Evitar comidas en HD
HD secuencial
Drogas: Midrodine (α1 agonista) vasoconstrictor periférico
PROPUESTAS DE MANEJO
Determinar el riesgo CV de la poblacion en HD
No superar una UF de 10 ml-kg-h
Adecuar la temperatura del dializado
Modificar el perfil de Na según necesidad de pte
Evaluar usar HD secuencial
FINAL