Transcript Tratamiento de la Tuberculosis - Hospital Clinico San Borja Arriaran

Tratamiento de la Tuberculosis
DR. CARLOS PEÑA MANTINETTI
Equipo Técnico de Tuberculosis
Servicio de Salud Metropolitano Central
Como tratar la TBC ?



Asociaciones de drogas: evita MDR
Terapia prolongada: evita Recaída
Administración supervisada
Como tratar la TBC ?
1. TRATAMIENTO GRATUITO:
Para toda la población del País
2. TRATAMIENTO AMBULATORIO:
En todos los establecimientos de salud del país
3. QUIMIOTERAPIA NORMADA:
(Manual de Organización y Normas Técnicas)
4. TRATAMIENTO CONTROLADO
Estrategia DOTS/TAES.
Medicamentos
antituberculosos
Drogas
SM < 50 años
> 50 años
Isoniacida
Uso diario
Intermitente
Presentación
0.75 gr.
0.5gr.
1gr.
Frascos 1 gr.
5
15
Comp. Blanco
100mg.
(mg/kg/día)
Pirazinamida
25
50
Comp. Blanco
500mg.
Rifampicina
10
10
Cápsula roja
150mg.
Etambutol
25
50
Gragea
200mg.
Tuberculosis - Tratamiento Primario
Tratamiento de la TBC Pulmonar o Extrapulmonar Casos Nuevos con
Bacteriología Positiva ó GRAVES)
DROGAS
mg
FASE DIARIA
FASE BISEMANAL
50 dosis, 2 meses 32 dosis, 4 meses
(10 semanas)
(16 semanas)
40-60 Kg
ISONIAZIDA
300
800
RIFAMPICINA
600
600
PIRAZINAMIDA
1500
ETAMBUTOL
1200
Enfermos de peso < a 40 Kg o > a 70Kg :
ajustar las dosis por Kg de peso
Tuberculosis - Esquema secundario
Tratamiento de la TBC Pulmonar
en Enfermos Antes Tratados (Recaídas y Abandonos)
DROGAS
mg
FASE DIARIA I
25 dosis, 1 mes
(5 semanas)
FASE DIARIA II
25 dosis, 1 mes
(5 semanas)
FASE BISEMANAL
56 DOSIS
7 MESES
ISONIAZIDA
300
300
800
RIFAMPICINA
600
600
600
PIRAZINAMIDA
1500
1500
ETAMBUTOL
1200
1200
ESTREPTOMICINA
0,75
2400
Situaciones especiales de tratamiento
Cuadros graves: Hospitalización,
uso de corticoides.
Meningitis: 2 S (E)HRZ / 7 H2R2
+ corticoides.
Enfermos con pesos extremos: Ajustar dosis.
Sílico – Tuberculosis: 2HRZE / 10 H2R2.
Insuficiencia hepática descompensada: 2 SHE / 16 E2H2.
Insuficiencia renal: dosificación de Etambutol.
Embarazo: no estreptomicina.
Control del tratamiento
Controles médicos
1) Control inicial:
Detectar patologías asociadas
Identificar interacción de fármacos
Determinar si es VT ó AT
2) Control mensual:
Pesquisar RAM
Verificar asistencia ó irregularidades
Terapia combinada con dosis fijas para la Tuberculosis
Objetivos
Mejorar adherencia a terapia
Prevenir fármaco-resistencia
Meta-análisis:
Actividad bactericida de DFC
Sripal Bangalore y cols. Columbia University. New York.
The American Journal of Medicine (2007) 120; 713-719
Trial TB:
a) Geiter 1987
b) Su y Perng 2002
Ambos estudios sin diferencia en rapidez de conversión BK esputo a 2 m:
a) DFC 86,6% v/s 77,7%
b) DFC 95% v/s 88,9%
Toxicidad, eficacia y aceptabilidad de dosis fijas
combinadas (DFC=4 drogas)
Bartacek y cols. INT J TUBERC LUNG DIS
2009 13(6):760-766.
Austria
Estudio aleatorio, multicéntrico, internacional (26 centros: India, Egipto,
Pakistan, Filipinas y Tailandia) n=1159
Conversión BK al final de terapia 80,4% en DFC y
82,7% en dosis separadas.
Sin diferencias en RAM: 23,1% en DFC y 20,7% en
dosis separadas
Mayor aceptabilidad de DFC
Esquema terapéutico
Fase diaria:
4 comprimidos DFC1
X 50 dosis
Esquema terapéutico
Fase intermitente:
4 comprimidos DFC2 + 2 comprimidos de H
X 32 dosis
Errores en el tratamiento
1.-Esquema inadecuado (VT en un AT).
2.-No identificar fracaso
3.-Fallas en la Supervisión del Tratamiento
4.-Subestimar enfermo poco cooperador:
asistencia irregular, poli-sintomático, deterioro social-
cultural-económico, barreras de comunicación
Estrategias de adherencia a terapia
1.-No renunciar a tratamiento supervisado
2.-Atención centrada en el enfermo
3.-Educación con apoyo familiar
4.-Facilitadores, incentivos y manejo laboral
5.-Detectar barreras de adherencia.
6.-Rescate de inasistente.
Interacciones de Fármacos contra la Tuberculosis
ISONIAZIDA
Reducción del Clearance de:





Fenitoina
Carbamazepina
Anticoagulantes
Corticoesteroides
Diazepam
Función renal (clearance):
10-50 ml/min: 75% dosis
<10 ml/min: 50% dosis
Se incrementa el efecto
de estos Fármacos
Precauciones uso Isoniacida
Mayor de 35 años
Consumo de alcohol
Interacciones de Fármacos contra la Tuberculosis
RIFAMPICINA
Disminuye los Niveles ó Actividad de:
 Anticoagulantes
 Sulfonilureas
 Digoxina
 Dapsona
 Corticoesteroides
 Ciclosporina
 Fenitoína
Ketoconazol Reduce niveles plasmáticos de H y R
Interacciones de Fármacos contra la Tuberculosis
RIFAMPICINA
Disminuye los Niveles ó Actividad de :
Anticonceptivos Orales
 Narcóticos, Haloperidol y Diazepam
 Nifedipino, Propafenona y Quinidina
 Analgesicos, Metadona
 Azathioprina
 Clofibratos
 Teofilinas

Reacción adversa a fármacos de
uso en tuberculosis
Intolerancia Gástrica

LEVE:
1.-Administrar medicamentos con alimentos
2.-Inhibidores H2, sucralfato, procinéticos.

SEVERA:
1.-Suspender terapia+ endoscopía digestiva
alta+ pruebas hepáticas.
2.-Tratar según evaluación. Reinicio progresivo
( H-E-R-Z-S ), fraccionar en grupos de fármacos,
eventual suspensión de una droga.
RAM más frecuentes (exceptuando intolerancia)
SM
Alergia +++
HIN
Alergia
Toxicidad
auditiva
1º mareos
PZ
R
EMB
Alergia
Alergias:
Cutáneas, flu
Artralgias
Trombocitopenia Neuritis
óptica
Toxicidad
renal
Polineuritis
Alt. Colores
Parestesias
bucales
Algodistrofia
Finalmente
ceguera
Suspender
Hepatitis al
No
3º mes
desensibilizar
Hepatitis
Bilirrubinoestasia
Hepatitis al
inicio
Efecto Adverso de Medicación Antituberculosa
Efectos
Secundarios
Leves
Anorexia, nauseas,antes
de acostarse dolor
abdominal
Dolores articulares
Sensación de ardor en los pies
Orina anaranjada o roja
Probables
Responsables
Medidas
Rifampicina
Administrarla en la noche
Alimentos
Pirazinamida
Aspirina o AINEs
Isoniazida
Rifampicina
Piridoxina 100mg/día
Tranquilizar al paciente
Consideraciones en manejo de RAM
Toda RAM que no sea intolerancia digestiva
ó prurito simple debe ser derivada al Nivel
Intermedio del programa
Conducta practica para detectar RAM
Control de Pruebas hepáticas:
1.-Síntomas digestivos nuevos ó intensos, ictericia
ó prurito sin exantemas
2.-Pacientes de riesgo (asociación de fármacos con
potencial de toxicidad hepático, daño hepático crónico)
3.-Fiebre de origen incierto ó alteración sensorial.
4.-Rutina: Al final de mes 1 y 2 de fase diaria.
Al alta certifica indemnidad hepática
Hipersensibilidad a fármacos de uso en
tuberculosis


1)
2)
3)
Alergia cutánea leve (prurito): antihistamínicos.
Reacciones cutáneas persistentes, severas, intolerables:
suspender terapia.
Probar cada droga por separado ( H- E- R- Z - S ).
Identificar droga causal para suspenderla ( S o Z ).
Detección de fármaco causante de alergia: pauta de
administración progresiva
Droga
HIN
1º Día
2º Día
3º Día
50 mg
150 mg
300 mg
75 mg
150 mg
300 mg
150 mg
500 mg
1g
125 mg
250 mg
500 mg
Partir 1/10
de dosis
Luego…
R
Luego…
PZ
Finalmente
SM
RAM Grave:
Esquema de daño hepático ( sin HIN )


Medicamentos
Fase Inicial
Diaria
50 DD
Fase Intermitente
Bisemanal
10 meses: 90 DB
SM
0.75 gr.
>50 años: 0.5 g
1 gr.
Rifampicina
600 mg.
10 mg/kilo/día
600 mg.
10 mg/kilo/día
EMB
1.2 gr.
25 mg/kilo/día
Alternativa:
2SER/10E2R2
Hepatitis Clínica
Transaminasas ≥ 3-5 veces su valor
 No se cambia si aumenta solo la Bilirrubina
ó Fosfatas alcalinas
Esquema de RAM por Rifampicina
Medicamentos
Fase Inicial
Diaria
50 DD
Fase Intermitente
Bisemanal
10 meses: 90 DB
SM
0.75 gr.
>50 años: 0.5 g
1 gr.
HIN
300 mg.
5 mg/kilo/día
800 mg.
15 mg/kilo/día
EMB
1.2 gr.
25 mg/kilo/día

Alternativa:
2SHE/10H2E2
Trombocitopenia por R
 Alergia severa a R
Problemas Operacionales en la
asociación TB-VIH
Situaciones en TB-VIH+
TB Empírica :
Inmunodepresión severa ( CD4<50) + cuadro infeccioso ó imagen de
compromiso orgánico compatible con TB pero sin identificar bacilos.
Presenta mejoría clínica con terapia antituberculosa
TB Diseminada:
≥ 2 órganos comprometidos y bacilos sistémicos (hemocultivos).
Micobacteriosis Atípica ( MOTT):
Micobacterias ambientales (MAIC, Kansassii) en muestras repetidas
y clínica de compromiso de órganos ó tejidos.
Guía: Tratamiento tuberculosis OMS 2010
Calidad de evidencia con metodología GRAVE.
Recomendaciones adulto:
A: muy recomendado
B: probablemente beneficioso (opcional)
C: débil soporte (expertos)
¿Cual es la óptima terapia en VIH ?
1 Terapia diaria en fase intensiva inicial
2 Terapia diaria en fase de continuación
3 Terapia trisemanal en fase de continuación
4 Duración no menor al de VIH(-)
Dr. Mario Raviglione
Director STOP TB Department
A
A
B
A
Esquemas para TB-VIH recomendados
Organizaciones
MINSAL de CHILE
WHO
CDC
IDSA
ATS
Posibilidad de prolongación
según respuesta clínica
(Lenta), presencia cavitación
pulmonar ó compromiso
anatómico (EP)
Fase Inicial
Fase Continuación
2 HRZE
4-7H2R2
2HRZE
4H2R2 con CD4>100
4H3R3 ó 4HR si CD4<100
Terapia
Mientras más precoz el inicio de TARV
intermitente
mejor pronóstico y menor mortalidad:
durante todo el CD4 200-350: iniciar en fase continuación
ciclo puede
100-200: al final de fase inicial diaria
originar
<100: lo antes posible (2 semanas)
resistencia
Dosis recomendada fármacos de 1ª línea
Uso diario
Isoniazida
Trisemanal
Dosis y rango
(mg/Kg)
Máximo
(mg)
Dosis y rango
(mg/Kg)
Máximo
(mg)
5 (4-6)
300
10 (8-12)
900
10 (8-12)
600
10 (8-12)
600
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
25 (20-30)
35 (30-40)
15 (15-20)
30 (25-35)
Estreptomicina
15 (12-18)
15 (12-18)
Se recomienda mantener un KIT con los fármacos que
utilizará el paciente durante todo su tratamiento
1000
Terapias TB-VIH
6 ensayos randomizados y 21 estudios de cohorte
Variable
Fracaso
p
Recaída
p
Muertes
p
2m
1.3
.67
3.6
.14
1.8
.03
6m
1.0
2.4
1.8
8m
1.0
1.0
1.0
Duración rifampicina
Fase intermitente
Fase inicial diaria
1.0
Fase inicial trisemanal
4.0
.02
1.0
4.8
.002
1.0
1.3
Khan FA, et al. CID 2010; 50:1288
.42
Riesgo de recaída en estudios de cohorte
de 6 m con DOT
Recaída (%)
Estudio
VIH positivo
VIH negativo
Haiti (427)
5.4
2.8
South Africa (403)
5.0
5.0
Baltimore (280)
6.0
3.0
South Africa (385)
27.1
13.7
Eficacia de terapia de 6 y 9 meses con
fase intermitente en TB-VIH
Chennai, India



Sin diferencia en
fracasos
Sin diferencia en
mortalidad
Resistencia a R y
recaída
Swaminathan S, et al. AJRCCM 2010;181:743
9m
6m
Recurrence was more frequent in 6
mo regimen (15% v 7%, p < 0.005)
Manejo TB-VIH (OMS)
Serología VIH en TB
Estudio contactos
Profilaxis cotrimoxazol
Terapia TB
Diaria (fase inicial y continuación) (A)
ó Trisemanal fase continuación (B)
TARV precoz (<8 sem)
2 NRTI: Zidovudina ó tenofovir disoproxil
fumarato=TDF + lamivudina (3TC) ó
emtricitabina (FTC)
1 NNRTI: Efavirenz ó Nevirapina
Monitorizar SRI (CD4<50)-RAM-DOT
En caso de IP:
Rifabutina ó Lopinavir ó Saquinavir +Ritonavir
Exigencia máxima de DOTS.
Intervenir drogadicción, alcoholismo y desnutrición.
Trabajo en equipo multidisciplinario.
Problemas del tratamiento TB-VIH
Múltiples interacciones de fármacos y polifarmacia
Mala tolerancia a medicamentos
Mayor toxicidad a drogas de TB
Dificultad cumplimiento DOTS
El VIH y las infecciones oportunistas producen
Malaabsorción de drogas de TB ( R, E ).
Necesidad de prolongar terapia TB en casos con CD4<50
(menor poder esterilizante y mayores recaídas).
TERAPIA TB EN VIH
1.-Posible prolongación terapia TB
2.-Interacción de drogas (iniciar con terapia de TB)
3.-Presencia de Micobacterias atípicas
4.-Síndrome de reconstitución inmune
FASE INICIAL DIARIA
2 m HRZE
FASE BISEMANAL
4-7 m HR
TERAPIA DE VIH
STOCRIM + COMBIVIR
(AZT+TC)
INTR


EFAVIRENZ
INNTR
No administrar IP ó INNTR, de hacerlo requiere 2 semanas
de suspensión de R (regresión de la inducción P-450 ).
Puede usarse INTR
Rapidez de respuesta a terapia de TB en pacientes VIH.
Congreso ERS. Barcelona 2010
[3864] How
soon does tuberculosis in HIV infected patients respond to TB treatment?
Choo Khoon2 Ong,1 Wooi Chiang Tan,2 Wei Lyn3Chung,3 Abdul Razak Muttalif,1 Richard Li-Cher Loh.3. 1Department of Respiratory
Medicine, Department of Dermatology, and Department of Medicine, Penang Medical College, Malaysia
Período 2007-2009.
Resultados
Curación 92% y Muertes 8%.
98.2% con mejoría clínica dentro del primer mes de
terapia:
Entre días 3 y 42 (± SD 16.0 ± 6.9).
Conversión bacteriológica (BK negativo): 19.5 ± 6.9 días
Mejoría Radiológica 54.6 ± 8.5 días.
Date: Tuesday, September 21, 2010
Session Info: Oral Presentation: Tuberculosis and HIV coinfection
Impacto del Manejo TB-VIH
1.-Buena respuesta a terapia antituberculosa.
2.-Bajo nivel de MDR.
3.-Aumento de inasistencias, RAM y abandonos.
MANEJO TB-VIH: Decisión de tratamiento
Diagnóstico confirmado:
BK – cultivo Koch
PCR: DNA M.TB. Variedad
humana.
Clínica sugerente pero
sin confirmación
TB Diseminada
CD4 < 50-100
Síndrome febril Grave
Iniciar terapia TB
(Pruebas hepaticas, BK
con estudio sensibilidad y
tipificación).
Confirmación
diagnóstica
Sin gravedad evidente:
Búsqueda etiológica
Procedimientos invasivos
Agravamiento
S/diagnostico
etiológico
Micobacterias
atípicas
MANEJO TB-VIH: selección de terapia
Uso de antiretrovirales
IP - INNTR
Es posible
suspensión de
antivirales
SI
NO
(CD4<100: 2-4 sem)
(CD4 ≥100: 2 m)
No
Fase Diaria
Dispone de Rifabutina
SI
2 HRZE
Fase Bisemanal ≥4 H2 R2
2 Rb HZE
2 HZSE
5 – 7 Rb2 H2
10 H2 E2 (S)
La interacción TARV-TATB en PVVIH
Síndrome de reconstitución inmune
En 10-20% aparece fiebre, aumento de adenopatías
preexistentes ó nuevas adenopatías ó infiltrados
pulmonares a las 2-12 semanas de terapia
Síndrome de reconstitución inmune
Es reacción de recuperación de inmunidad
con expresión de inflamación por LT CD8.
Ocurre al iniciar TARV con CD4<50 por reducción rápida
del nivel de RNA del VIH-1 ó por infección oportunista
(TBC, M.avium, cryptococcus neoformans y CMV).
Puede existir empeoramiento de la leucoencefalopatía multifocal
progresiva ó de la hepatitis crónica por virus C y B.
Tratar con corticoides
No se requiere suspender terapia de tuberculosis
Para prevenir esta situación se recomienda no iniciar conjuntamente
ambos tratamientos (TBC y VIH)
SAPiT: Starting Antiretroviral therapy (ART)
in Three Points in TB
Objetivo primario:

Determinar momento óptimo de inicio TARV en TB
Criterios de inclusión:
 TB P D+
 VIH+ con CD4 < 500 cells/mm3
 Mujeres con prevención embarazo (efavirenz)
Endpoints
 10 – Mortalidad por todas causas
 20 – tolerancia, toxicidad, carga viral, eficacia terapia y SRI
Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706
Diseño estudio SAPIT

Randomización:


Grupo 1: TARV iniciada durante fase intensiva de Tto TB
Grupo 2: TARV iniciada después de fase intensiva de Tto TB
Grupo 1 y 2 : se denominan Tto TB-VIH integrado

Grupo 3: se denomina Tto secuencial y la TARV es iniciada
después de completar Tto de TB
La Terapia TB es la habitual + profilaxis con Cotrimoxazole

TARV: ddI + 3TC + efavirenz (diario con terapia TB)
Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706
Resultados terapia integrada y secuencial:
Tasa de muertes
Integrada
n = 429
Secuencial
n = 213
Numero de muertes
25
27
Personas-años de
seguimiento
466
222
Tasa mortalidad por
100 personas-años
5.4
12.1
Hazard Ratio: 0.44 (95% CI: 0.25 to 0.79); p = 0.003
Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706
Mortalidad según CD4
CD4
< 200 cels/mm3 > 200 cels/mm3
Integrado:
Tasa Mortalidad
8.2
1.1
15.3
7.0
0.5 (0.30-0.98)
0.16 (0.03-0.79)
p=0.04
p=0.02
Secuencial:
Tasa mortalidad (CI)
Hazard Ratio (CI)
(Cox Regression)
Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706
Pacientes que no pueden ser tratados
con TARV basada en EFV
Intolerancia a EFV
 Resistencia a INNTR
 Embarazo (Trimestre 1 y 2)
 Menores de 3 años
Rifabutina en terapia de TB-VIH:



Rifabutina es tan activa como Rifampicina
Reducción de RBT de 300 mg/día a 150 mg
trisemanal para amplificar efecto IPs
Resumen Terapia TB-VIH

Duración terapia ?


Terapia intermitente en VIH avanzado ?


6-9 m
Si, después de fase intensiva diaria pero trisemanal
Debe usarse TARV durante terapia de TB ?

Si, especialmente en pacientes con CD4< 200
Resumen Terapia TB-VIH


Qué TARV en TB-VIH ?

Preferir: TARV con EFV+ Terapia TB con R

Alternativa: TARV con IP+ Terapia TB con Rifabutina
Cuando comenzar TARV ?

2 sem - 2 m desde el inicio de la terapia de TB
El manejo integrado entre los programas de
VIH/SIDA y Tuberculosis permite:
1.- Diagnóstico más oportuno de la tuberculosis en PVVIH :
Factor pronóstico
2.-Detección de coinfección (VIH) en pacientes con TB:
Garantía de TARV eficaz