Transcript Cálculos hemodinámicos y oximetricos

Cálculos hemodinámicos
y oximétricos
Dr Ricardo Gutiérrez Leal
Residente de Hemodinamia
CMN 20 de noviembre ISSSTE
Servicio de Hemodinamia y Cardiología
Intervencionista
Introducción
El mantenimiento del FS en proporción a
las necesidades metábolicas del cuerpo
es un requerimiento fundamental para la
vida humana.
En ausencia de enfermedad mayor de la
vasculatura arterial el mantenimiento del
FS apropiado para el cuerpo depende de
la habilidad del corazón como bomba
La mayoría de cálculos involucran a
menudo la evaluación de:
1. Gasto Cardiaco
2. Resistencias vasculares
3. Áreas valvulares
4. Cortocircuito
Gasto Cardiaco
Es la cantidad de sangre liberada a la
circulación sistémica en una unidad de
tiempo.
Se expresa en L/min
Factores que influencian el GC
Superficie
(0.007184xpesoxestatura)
Edad
Postura
Temperatura corporal
Ansiedad
Calor ambiental y la humedad
corporal.
Técnicas:
Método de Fick
Termodilución
Consumo de O2 ml/min
1. Medido
2. Estimado
3ml O2/Kg
125ml/min/m2
Diferencia arteriovenosa de oxígeno AVo2
Calculada de la diferencia de contenido O2
muestra arterial-muestra venosa.
Contenido de O2= saturaciónx1.36xHbx10
GC= consumo de O2 ml/min
dif AVo2ml O2/100x10
Índice Cardiaco L/min/m2
IC= GC (L/min)
ASC (m2)
Volumen Latido ml/Lat
VL= GC (ml/min)
FC (lpm)
Volumen Sistólico Indexado ml/lat/m2
VI= VS (ml/lat)
ASC (m2)
Medición clínica de las resistencias
vasculares
El Físico Francés Jean Léonard Marie
Poiseuille.
Formulo en 1846 una serie de ecuaciones
para describir el flujo a travéz de un tubo
cilíndrico.
Ley de Poiseuille
Q= (Pi-Po) r4
8nl
Q volumen del flujo
Pi-Po presión de entrada-presión de salida
r4 radio del tubo
l longitud del tubo
n viscosidad del fluido
Uso clínico de las resistencias
vasculares
Los cambios en la longitud del lecho
vascular son poco comunes después del
crecimiento.
Los cambios en las resistencias
vasculares reflejan ya sea alteración de la
viscosidad de la sangre o cambios en el
área seccional del lecho vascular.
Resistencias Vasculares
Sistémicas
Hipotensión o bajo GC provocan
incremento por los baroreceptores.
Vías neurales alfa adrenérgicas.
Bajas resistencias vasculares pueden
ser vistas en condiciones en las que el
FS es anormalmente alto:
1. Fístula arteriovenosa
2. Anemia
Resistencias vasculares
pulmonares
Es lo más preciso en la evaluación y
grado de enfermedad vascular pulmonar.
Vasculatura pulmonar es un sistema
dinámico sujeto a algunos cambios
mecánicos, neurales y bioquímicos
1.
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Pueden ser incrementadas:
Hipoxia,
Hipercapnia,
Tono simpático incrementado
Policitemia
Liberación local de serotonina
Obstrucción mecánica
Edema pulmonar precapilar
Compresión pulmonar
RAP: PMAP-PMAI (PCP)
GC
RPT: presión arterial pulmonar media
GC
RVS: PAMS-PAMD
GC
Convertir resistencias a unidades métricas
RAP, RPT, RVS unidadesx80
Resistencias Vasculares
Valores normales para las
resistencias vasculares
Resistencias vasculares sistémicas 1,170 + 270 dynes-sec-cm -5
Resistencias vasculares sistémicas 2,130+450 dynes-sec-cm-5. M2
indexadas
Resistencias vasculares pulmonares 67 +30 dynes-sec-cm-5
Resistencias vasculares pulmonares 123+ 54 dynes-sec-cm-5. M2
indexadas
Cálculo del área valvular
Fórmula de Gorlin. Ley de Torriceli’s
F= AVCc
A= F
VCc
F flujo
A área del orificio
V velocidad del flujo
Cc coeficiente de contracción del orificio
Segundo principio. Gradiente de presión y
velocidad de flujo
V2= (Cv)2.2gh
V= (Cv)
2gh
980cm/seg2 Convertir cm H2O en unidades de
presión
F
(C) (44.3)
h
A= GC/ (PLLD o PES)(FC)
44.3C
ΔP
Cálculo del área valvular
Área (cm2)= flujo valvular (ml/seg)
K x C x MVG
MVG es el gradiente valvular medio en
mmHg
K es 44.3 es una constante derivada de la
fórmula de Gorlin y Gorlin
C es una constante empírica de 1 para
válvulas semilunares y 0.85 para AV.
Flujo válvula aórtica
Gasto cardiaco (ml/min)
Período eyección sistólica (seg/min)
Flujo válvula mitral
Gasto cardiaco (ml/min)
Período de llenado diastólico (seg/min)
Detección y cuantificación de
cortocircuitos
Detección, localización y cuantificación de
los cortocircuitos intracardiacos son una
parte
integral
de
la
evaluación
hemodinámica de los pacientes con
cardiopatía congénita.
Un cortocircuito es una comunicación
anormal.
El flujo sanguíneo
cortocircuito puede ser:
 Izquierda a derecha
 Derecha a izquierda
 Bidireccional
a
través
del
El cortocircuito de izquierda a derecha,
incrementa el flujo sanguíneo en las
cavidades derechas y arteria pulmonar.
El cortocircuito de derecha a izquierda,
incrementa el flujo sanguíneo sistémico en
relación al flujo pulmonar.
Para evaluar los cortocircuitos, existe 4
métodos:
1. Oximetría
2. Curvas de dilución de verde indocianina
3. Angiografía
4. Trazadores radiactivos.
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Carrera Oximétrica:
Rama pulmonar izquierda y derecha
Arteria pulmonar
Ventrículo derecho, TSVD
Ventrículo derecho, medio
Ventrículo derecho, vt o ápex
Aurícula derecha, baja o cerca de la vt
Aurícula derecha media
Aurícula derecha alta
9. VCS baja unión con la AD
10. VCS alta cerca unión con la VI
11. VCI alta, justo abajo del diafragma
12. VCI baja a nivel de L4-L5
13. Ventrículo izquierdo
14. Aorta, distal a la inserción del ductus
Para determinar el sitio del cortocircuito debe
realizarse una carrera oximétrica secuencial,
obtenida en un lapso menor a 7 min.
Un incremento de oxígeno en cavidad o vaso
derechos, en relación a la cavidad que le
antecede sugiere el sitio del cortocircuito de
izquierda a derecha.
La desaturación de sangre arterial sugiere el
sitio del cortocircuito de derecha a izquierda.
Cortocircuitos intracardiacos
LOCALIZACIÓN
Drenaje anómalo
parcial de venas pulmonares
SITIO DE CONTAMINACIÓN
Aurícula derecha.
Defecto septal auricular
1. Primum (bajo)
2. Secundum (medio)
3. Seno venoso (alto)
AD-VD
AD
AD
Defecto septal ventricular
1. Membranoso (alto)
2. Muscular (medio)
3. Apical (bajo)
VD
VD
VD
Cortocircuitos extracardiacos
LOCALIZACIÓN
Ventana AP
PCA
SITIO DE
CONTAMINACIÓN
AP
AP
Comunicación Interauricular
SALTO
OXIMÉTRICO
EN
AURICULA
DERECHA:
1. Ostium primum (AD baja
y VD)
2. Ostium secundum (AD
media)
3. Seno venoso (AD alta)
4. Drenaje anómalo parcial
de venas pulmonares
(AD)
Comunicación Interventricular
SALTO
OXIMÉTRICO
VENTRICULO
DERECHO:
EN
1. Septum membranoso
(VD alto).
2. Septum muscular (VD
medio)
3. Apical (VD bajo)
SALTO OXIMÉTRICO EN
ARTERIA PULMONAR:
1. Persistencia del conducto
arterioso (rama derecha
de la arteria pulmonar)
2. Ventana aortopulmonar
Criterios para determinar un salto
oximétrico significativo
NIVEL DEL
CORTO
CIRCUITO
PROMEDIO
DE LAS
MUESTRAS
DE LA
CÁMARA
DISTAL
PROMEDIO
DE LAS
MUESTRAS
DE LA
CÁMARA
PROXIMAL
MAYOR
VALOR EN LA
CÁMARA
DISTAL
MAYOR
VALOR EN LA
CÁMARA
PROXIMAL
QP/QS
MÌNIMO
REQUERIDO
PARA LA
DETECCIÓN
POSIBLES CAUSAS
VOL% O2
Sat% O2
Vol% O2
Sat% O2
AURICULA
(VCS a AD)
> o = 1.3
>o=7
> o = 2.0
> o = 11
1.5 – 1.9
CIA, DVPA, seno de
Valsalva roto. CIV
+IT, fistula coronaria
a AD
VENTRICULO
(AD – VD)
> o = 1.0
>o=5
> o = 1.7
> o = 10
1.3 – 1.5
CIV, PCA + IP, CIAOP, fistula coronaria
a VD
PULMONAR
(VD - AP)
> o = 1.0
>o=5
< o = 1.0
>o=5
1.3
PCA, ventana Ao-P,
origen anòmalo de
una arteria coronaria
Cálculo del cortocircuito
Para determinar el cortocircuito debe
medirse el gasto sistémico (QS) y gasto
pulmonar (QP) por método de Fick.
Gasto sistémico (L/min) = consumo de O2
(ml/min) / 10 x diferencia de O2 arterial – sangre
venosa mezclada (vol%).
Gasto pulmonar (L/min) = consumo de O2
(ml/min) / 10 x diferencia de O2 de vena
pulmonar – arteria pulmonar (vol%).
En presencia de cortocircuito la sangre
venosa mezclada, se obtiene de la
cavidad o vaso previo al salto oximétrico.
En el caso de CIA la mezcla venosa se
obtiene de la siguiente forma:
3 VCS + 1 VCI / 4
Determinación del cortocircuito
De izquierda a derecha = QP-QS (L/min)
De derecha a izquierda = QS – QS efectivo (L/min)
QS la muestra arterial se obtiene de la vena pulmonar.
QS efectivo, la muestra arterial se obtiene de la aorta o
arteria periférica.
Bidireccional=
I-D = QP (cont de O2 de sangre VM – cont O2 AP) /
(cont de O2 de sangre VM – cont O2 VP).
D-I = QP (cont O2 VP – con O2 humeral)(cont O2 AP –
cont O2 VP) / (cont de O2 humeral – cont O2 sangre
VM)(cont O2 sangre VM – cont O2 VP).
En presencia de cortocircuito de izquierda a
derecha, la fórmula simplificada para obtener la
relación QP/QS es:
QP/QS = SAO2 – MVO2 / PVO2 – PAO2
SAO2 = saturación de oxigeno de arteria sistémica.
MVO2 = saturación de oxígeno de sangre venosa mezclada.
PVO2 = saturación de oxígeno de vena pulmonar
PAO2 = saturación de oxígeno de arteria pulmonar.
En un cortocircuito de izquierda a derecha, el gasto
pulmonar efectivo está incrementado y se determina de
la siguiente manera:
Gasto pulmonar efectivo = gasto sistémico + flujo del cortocircuito
En cortocircuito de derecha a izquierda el gasto
pulmonar efectivo está disminuido y se determina de la
siguiente manera:
Gasto pulmonar efectivo = gasto sistémico – flujo del cortocircuito.