Transcript Physiologie Du pancréas exocrine

Physiologie du pancréas
exocrine
Service de gastro enterologie
CHU de Constantine
Dr Zighmi
Introduction
-Le pancréas:glande mixte = amphicrine
(sécrétion exocrine et endocrine)
-S° exocrine =eau, électrolytes, enzymes
Rôle important dans la digestion et absorption intestinales
Intérêt:
* Indispensable à la vie
*Difficile à explorer=>intérêt d’Exploration .
fonctionnelle
*Conséquences des insuffisances pancréatique
exocrine=>MD/MA
DESCRIPTION DES PHENOMENES
PHYSIOLOGIQUES
• Le suc pancréatique :
- Liquide incolore ,aqueux,+/- épais et visqueux suivant sa
concentration en protéines ;toujours isotonique au plasma.
- Q = 1.5-2.5 L/j
rythmé par les repas
- PH =7-8.4 ( tjr alcalin) .
- COMPOSITION :
*hydro électrolytique= 98%H2O- e-(cation- anion)
*protéines enzymatiques –non enzymatiques
*faible quantité=urée , glucose……
Sécrétion des électrolytes
-Assurée /cellules acineuses et surtout canalaires .
-Iso osmotique au plasma .
CATIONS :* Na- K à des concentrations constantes proches de
celles du plasma, indépendantes du Q.
* Ca=[]<[plasma] inversement proportionnelle au Q .
ANIONS :
* HCO3 –CL varie en fonction du Q.
somme
=160meq/l
* [HCO3]=caractère alcalin du Suc.Pancréatique et
variations du PH (7-9) =170 MEQ/L en post prandial.
* [CL]= 1/& [HCO3] mais la
HCO3+CL CSTE
sécrétion enzymatique
+ sécrétées par les ¢ ACINEUSES+++ .
- Composition:
 Enzyme glycolytique:" amylase"
 Sécrétée s/ forme inactive
 Complète l’action de l’amylase salivaire
 hydrolyse glycogène+amidon = >
maltose+dextrine
CL =activateur
Ca=stabilisateur sur l’enzyme.
Une partie de l’amylase est réabsorbée dans l’intestin, passe dans le
sang et urinesdoser
 enzymes protéolytiques :
- sécrétées s/forme inactive
( ZYMOGENE)
- activées dans le duodénum / ENTEROKINASE.
-TRYPSINOGENE TRYPSINER° en
cascade avec activation des autres enzymes.
ACTIVATION DES ZYMOGENES PANCREATIQUES
PAR ENTEROKINASE ET TRYPSINE
Entérokinase
TRYPSINOGENE
CHYMOTRYPSINOGENE
PROELASTASE
PROCARBOXYPEPTIDASE
TRYPSINE
CHYMOTRYPSINE
ELASTASE
CARBOXYPEPTIDASE
POPHOSPHOLIPASE
PHOSPHOLIPASE A2
PROCOLIPASE
COLIPASE
 endopeptidases :
• LA TRYPSINE :20% des protéines pancréatiques
-s/ forme inactive TRYPSINOGENE.
-TRYPSINOGENE  TRYPSINE s/ l’action de l’entérokinase
duodénale.
-CA,MG,PH alcalin = activateurs.
-L’entérokinase sécrétée /les cellules muqueuse duodénale s/
l’action sels biliaires.
-hydrolyse les (=) peptidiques = aa basiques
(lysine,arginine).pH=8
-sécrétée en même temps qu’une protéine inhibitrice qui préserve
la glande de l’autodigestion,si activité précoce intra
glandulaire.
Chymotrypsine :
- Sécrétée s/ forme zymogène
=CHYMOTRYPSINOGENE A (90%)/
B(10%) .
-Activée par trypsine duodénale .
-Hydrolyse les liaisons peptidiques AA
.AROMATIQUES .
-Ca =stabilisateur..
Elastase :
- Sécrétée s/ forme inactive =
proelastase.
- Activée par trypsine duodénale.
- Hydrolyse les liaisons peptidiques
AA.ALIPHATIQUES (alanine,valine,
leucine).
Présente dans l’élastine +++(protéine du
tissu digestif )
 exopeptidases :
• Action complémentaire ++++
-Détachent les AA des extrémités N ou C terminales des
chaînes protéiques.
-CARBOXYPEPTIDASE :
-Détache AA .C terminale.
-2 types : A=>poursuit l’action de chymotrypsine=>libérant les
AA.AROMATIQUES
B=>poursuit l’action de l’elastase =>libérant
AA.basiques.
-ZN=activateur.
-LEUCINE AMINO PEPTIDASE :
-Plusieurs organes= foie, rein, intestin.
-Détache AA .N terminale.
∆ - ENZYMES LIPOLYTIQUES
lipase , colipase
 phospholipases
 carboxy ester hydrolase
LIPASE ET COLIPASE
-Synthétisée directement s/forme active
-Hydrolyse les TG AG +MONOGLYCERIDES
-filtrée par le glomerule puis totalement réabsorbée
-Son action favorisée par :
1- la colipase :-sécrétée s/forme inactive=pro colipase
activée/la trypsine
-c’ est un cofacteur, s’interpose entre
sels biliaires et la lipase .
2-CA +SELS BILIAIRES favorisent son action
(à faible concentration).
Insuffisance pancréatique exocrine
steatorrhee
 phospholipase
- Dans la sécrétion pancréatique =PL. A2
- S/forme inactive activée / trypsine.
- Hydrolyse liaison ester unissant AG en position 2
en glycérol au sein du phospholipide
lysophospholipide +ac .gras
- Ca=activateur.
 carboxy ester hydrolase
(cholesterol hydrolase)
-S/ forme active.
-Complète l'effet de la lipase +phospholipase.
-Hydrolyse les substrats éstérifiiés.
-Cholesterol esterifiecholesterol lipase
Stimulée par les sels biliaires.
RIBONUCLEASE ET DESOXYRIBONUCLEASE
- S/forme active
- Rompent la liaison sucre- phosphate de l’ ac
nucléique.
SECRETION PROTEIQUE NON
ENZYMATIQUE
1- Protéines sériques = alb, igG ,IJM,transferrine ,&2g
2-PROTEINES à sécrétion externe :
--IJA sécrétoire => synthétisée par
plasmocytes pancréatique
- lactoferrine =>atteint [ ] 30 * plus supérieure dans P.
CHRONIQUE
rôle= transport du fer pour la lactof.du lait ,mal
connu dans la sécrétion pancréatique.
-lithostatine => rôle =prévention ds la précipitation du
CA de la sécrétion pancréatique. Sa concentration=4 Ug/mg
de protéines et elle diminue ds les pancréatite chroniques
-ACE=> taux faible . Augmente dans kc dig.
3-hormones= insuline , glucagon ...
REGULATION
• Complexe
• Dépend du système nerveux et de
facteurs hormonaux
• Se traduit par 3 phases
1 -phase céphalique :
-précoce ,fait intervenir des stimulations sensorielles (
gustative, olfactifs et visuels)
- met en jeu des réflexes innés et conditionnés transmis
par le nerf vague.
-volume de sécrétion faible =1/4 de sécrétion .P totale,
mais riche en enzymes
2_PHASE GASTRIQUE
- met en jeu un réflexe VAGO-VAGAL •
-La distension antrale par les aliments=> par •
l’intermédiaire des réflexes antro pancréatique et
oxynto pancréatique une sécrétion pancréatique
externe de faible volume mais riche en enz+++
-Gastrine sécrétée par distension antrale •
=>augmentation de la sécrétion pancréatique .
3-PHASE INTESTINALE
+ importante
-Quantitativement la plus importante : c’est l’arrivée
des aliments dans le duodénum qui déclanche la
sécrétion pancréatique exocrine
-L’acidité du suc gastrique stimule sécrétion HCO3-Produits de la digestion des graisses ,
protéines….stimulent la sécrétion enzymatique
1- mécanismes hormonaux
:
Hormones
propriétés
rôles
sécrétine
-Cell “ S” duodenum
-Fact .stimulant=acidité
intes + ph qui franchit
pylore
-Fact inhib =s° alcaline P
-Stimule s°h2o+hco3
-Aug s°enzdose faible
Cck-pz
-cell “ I” duod +++
-fact stimulant= aa, ag,
ca intra lum,mg,HCL
RQ=intégrité du vague
gastrine
-Cell antrales
s°sécrétion
chlorhydrique
-Secretion enz+++
-S°h2o-hco3
Potentialisation à faible
dose de sécrétine
-S° ins ,glucagons
-S° enz +++cck
-Moindre degré s°h2o-hco3
-Aug faible de l’ins
vip
-Agoniste partiel de la
sécrétine
bombesine
cck pz
somatostatine
Inhibition s°p
2- facteurs nerveux :
-système vagal cholinergique  stimule
la sécrétion enzymatique de faible
importance
EXPLORATION FONCTIONNELLE DU
PANCREAS
Buts:
Estimation de f(x) pancr exocrine
• Détection IPE
• Détection d’une lésion pancr active
• Dépister obstruction canalaire
débutante
Méthodes indirectes:
• Aspect,poids des selles
• Bilan d’absorption lipido-protidique
Méthodes directes:
• Apres stimulation exogene
• Apres stimulation endogene
Méthodes indirectes
a)- Étude macroscopique des selles
Volumineuses , graisseuses, luisantes
Poids > 300g/24h
b)- Étude microscopique des selles
Globules graisseuses,
Fibres non digéré ,
Particules d’amidon
c)bilan d’absorption:
• Bilan lipidique fécal:
Conditions: régime 60-100g de graisse/j
Recueil selles de 3 jours
Mesure de la steatorrhee/24h( <6g/24h à l’état
normal )
• Bilan azoté : (-) fiable
Régime 160g/j
N <2,4 g/24h
• Inconvenients: pas dgc précoce
Dgc #: maldigestion pancréatique et
malabsorption intestinale
d)Test de peptide sensible a la chymotrypsine ( PABA
test)
Peptide de synthèse( N- Benzoil , L- Tyrosyl , Para amino
benzoique acide)
Principe :
Repas test per os
Hydrolyse par la chymotrypsine
Libération
de PABA
absorption duodénale avec passage dans le sang et
Elimination urinaire
PABA reflet de l’activité chymotrypsinique
e)- Breath tests :
Tripalmitate marqué au 14C
Triglyceride de synthèse 14C
= au breath test a la cholylglycine
Mesure du CO2 Radioactif expiré
Normalement
R* > 50 – 90%
Pancréatite chronique
Ce test est non spécifique
R* < 50%
Methodes directes
a) Mesure de la capacité sécrétoire du pancréas :
-Recueil du suc pancréatique
Tubage duodénal
Cathétérisme du wirsung
-Étude du suc pancréatique après
stimulation
- Stimulation exogène
- Stimulation Endogène
Stimulations exogènes
1)Test à la sécrétine
Dose sub maximale unique 1 CU sécrétine GIH/Kg en IV
Recueil tous les 10mn pdt 60 à 80mn
Mesure dans chaque échantillon
- volume
- [ ] et Q de bicarbonate
- Q enzymatique
Normalement Volume
[ ] de bicarbonate > 80 meq/l
Q bicarbonate > 15 meq/30’
Pancréatite chronique :
Volume Nl
[ ] bicarbonate et Q enzymatique
Cancer du pancréas Volume
bicarbonate Nl
2) Test à la secretine+CCK/PZ
Injection IV :2U CHR/KG de sécrétine
CCK/PZ
2U CHR/Kg
25 à 30mn
Recueil toutes les 10 mn
Normalement Volume > 2ml/Kg
[ ]bicarbonate > 80 – 90 meq/Kg
[ ] Amylase > 6US/Kg
Perfusion Intraveineuse:
1UC secrétine / Kg / h + 1 U Ivy dog de CCK/PZ/Kg/h
Stimulation maximale , procure le maximum d’information
Stimulations endogènes
Repas de lundh Comporte un repas liquide 500cc
+ 6% de graisses
5% de proteines
15% hydrates de carbones
Méthode
Ingestion du repas
Intubation duodénale
Collection /30mn pendant 2 heures
Ce test permet la détermination de l’activité trypsinique
C’est un bon indicateur de l’insuffisance pancreatique
Avantages
Bonne corrélation entre
Lundh et CCK/PZ
Autres méthodes directes
• Mesure de la chymotrypsine fécale
• Scintigraphie pancréatique à la
selenomethionine
Tests décelant une lésion
pancréatique active
A/ Amylase
Dosage biologique
Dosage radio immunologique
Intérêt
Pas de pratique courante
Utilise l’alpha amylase humaine
Détection des lésions pancréatiques actives
Spécificité limite peut être élevé dans d’autres pathologies
La macro amylase Amylase liée à un complexe macromoleculaire
1,1% de la population générale , parfois transitoire
Dosage de la macroamylase
Augmentation inexpliquée de l’amylase
sérique
Amylasurie ,lipasemie normales
Amylasurie
Excrétion moyenne 21UI/h
Faible variation diurne
Bon indicateur de pancréatite aigue
Persiste 7à 10 jours après une PA
Inconvénients
affections
La fonction rénale doit être normale
Valeurs standards difficile à déterminer
(Grandes dispersions des résultats)
Hyperamylasurie présentes dans d’autres
• Interprétation d’une hyperamylasemie
• Confrontation avec le contexte clinique
• Dosage simultanée de la lipasemie,
amylasemie, créatinémie
• Répéter le dosage sur 2 ou 3 jours
• Retenir le seuil significatif au mois 2 ou 3 fois
la Nle
• La mesure de la clairance de l’amylase a celle
de la créatine et le dosage de l’iso
amylasemie sont abandonnés actuellement
• B/ Lipase serique
•
Dosage complexe
•
+ fiable que les autres tests dans le dg de pancréatite aigue
• L’hyperlipasemie est plus prolongée que l’amylase mie
• Utilisé comme test pour évaluer les rechutes et l’apparition de
pseudo K
• C/ Trypsine Immuno Réactive
• Dosage biologique impossible Présence d’inhibiteurs des
protéases
• Dosage possible en radio immunologie
• D/ Activité Enzymatique des Epenchements
• Plèvre ,Ascite…
•
•
•
•
•
•
Le trypsinogène 1 – 2
S’élevé dans le sang en cas de PA
Filtré aisément a travers le glomérule rénale peu réabsorbé par le tubule
Détection Immuno chromatographique
de concentrations urinaires de trypsinogène 2
> 50ng /ml
(> 4N)
Sensibilité 94% VPP 70%
Spécificité 95% VPN 90%
Non disponible sur le marche
Dosage de l’elastase 1 sérique :
• Absolument spécifique de la fonction pancréatique exocrine
• Sensibilité pour le Dg de PA = 100% Lorsque les taux sont >2X Nle
• Spécificité est de 96%
• Demi vie + longue que l’amylase et la lipase permettant un Dg
rétrospectif
• En cas d’I rénale le dosage de l’elastase pancréatique 1 n’est pas
+ sensible que celui de l’amylase ou de la lipase
Tests objectivant une obstruction
canalaire importante
Test de provocation :
Stimulation de la sécrétion pancréatique :
Sécrétine
CCK/ PZ
Blocage du sphincter d’oddi par la morphine
Résultats :
Nlement  négligeable de l’amylase mie et la lipase mie
Obstruction canallaire  significative
CONCLUSION
Le pancréas glande endocrine et exocrine est
un organe essentiel dans la digestion des
aliments .
la compréhension des mécanismes
physiologiques de la sécrétion pancréatique
exocrine permet de mieux comprendre les
conséquences de ses insuffisances.