Transcript Iatrogénicas

Complicaciones Iatrogénicas:
NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico
Paula Silva D
Becada Neurología
Julio 2014
Síndrome Neuroléptico Maligno
Síndrome Neuroléptico Maligno
• Emergencia neurologica causada por
neurolepticos, potencialmente fatal
–
–
–
–
Compromiso estado mental
Rigidez
Fiebre
Disautonomía
• Incidencia 0,07-3,26% con NL típicos/atípicos
• Cualquier edad, hombre 2:1
• Mortalidad 3% con tto, 16 % sin tto
Litio y Tetrabenazina
REACCIÓN IDIOSINCRÁTICA
FACTORES RIESGO
NL Típico, dosis, escalar rápido,
switch de un agente a otro,
administración EV o de depósito
Patogénesis
• Desconocida
• Teorías
– Bloqueo receptor de dopamina
• Hipotálamo  hipertermia y disautomía
• Nigroestriatal  parkinsonismo, rigidez, temblor
• Otras vías indirectamente comprometidas: GABA, serotonina, Ach, NA
– Disfunción mitocondrial a nivel muscular como efecto tóxico
NL  rigidez y daño muscular
– Desregulación SNA SS. Bloqueo dopaminergico desestabiliza
regulación dopaminergica del sistema eferente simpático
– Predisposición genética  alelo gen Re D2 dopamina estaría
sobreexpresado. Predisposición a Re dopa reducidos,
malfuncionantes y con escasa act dopa
Clínica
• Compromiso de Conciencia
• Fiebre
• Rigidez
• Inestabilidad autonómica
•Síntomas se desarrollan en 1 a 3 días
•Luego de suspensión puede durar 7-14 días o más
Clínica
• Compromiso de Conciencia / Cambios en
Estado Mental
– 82% lo presentan
– Suele ser la manifestación inicial
– Delirium agitado, confusión
– Catatonía y mutismo
– Puede evolucionar a encefalopatía profunda,
estupor y coma
Clínica
• Hipertermia
– > 38° en 2 o más oportunidades
– Presente en 87% de los casos, incluso cifras más altas
• Rigidez Muscular
– Rigidez sostenida, en tubo de plomo
– Puede haber temblor agregado en 45-92%, rigidez rueda dentada
– Posturas distónicas, opistótonos, trismus
• Otros síntomas motores
–
–
–
–
Corea, disquinesias
Mioclonías
Disartria, disfagia
Sialorrea
Clínica
• Inestabilidad Autonómica
– Taquicardia 88%
– PA alta o baja 61-77%
– Disrritmias
– Taquipnea 73%
– Diaforesis profusa
• Son la principal causa de mortalidad
Exámenes Laboratorio
• Elevación CK
– Generalmente > 1.000, hasta > 100.000 IU/L
• Leucocitosis 75% 10.000-40.000 PMN
• LDH levemente elevada, FA y transaminasas levemente
• Trastornos electrolíticos
– Hipocalcemia 50%, hipomagnesemia 60%, hipernatremia,
hiperkalemia, acidosis metabólica son frecuentes
– Hipoferremia 95%
SIEMPRE:
• Proteinuria, mioglobinuria
•Imagen Cerebro
•Estudio LCR
•Evaluar EEG
Criterios Dg Consenso Delphi
1. Uso reciente de antagonistas dopa o suspensión de ago
dopa en últimas 72 hrs
2. Hipertermia > 38° en 2 o más ocasiones
3. Rigidez
4. Compromiso del estado mental
5. Elevación CK X 4
6. Inestabilidad simpática con al menos 2 de los sgtes
1.
2.
3.
Elevación de PAS/PAD ≥ 25% del basal
Fluctuación en ≥ 20 mmHg PAD, ≥ 25mmHg PAS EN 24 HRS
Taquipnea ≥ 50% sobre el basal
7. Con estudio negativo para otras causas
SD NEUROLEPTICO MALIGNO ATÍPICO!!
Dg Diferenciales
•
•
•
•
•
Retiro baclofeno intratecal
Porfiria aguda
Tétanos
Distonía aguda
Rabdomiolisis y falla renal
Tratamiento
• SUSPENDER FÁRMACO CAUSANTE
• Suspender otros fármacos colaboradores
– Litio, anticolinérgicos, ISRS
• Manejo de Soporte y de complicaciones
–
–
–
–
–
–
Hidratación
Manejo H-E, falla renal y acidosis
Manejo antipirético agresivo
Manejo inestabilidad autonómica: clonidina, nitroprusiato
Prevencion TVP
Manejo delirium con BDZ
Tratamiento Específico
Recomendación Case Reports y experiencia clínica. No RCT
• Dantrolene
– Relajante múscular directo y propiedades antipiréticas. Inicio acción
inmediato
– Dosis 1-2,5 mg/kg subir hasta 10 mg/kg/dia por pocos días hasta 10 d y
taper
– Riesgo hepatotoxicidad  controlar
• Bromocriptina
– Ago dopa cavergolina
– 2,5 mg c/6-8 hrs y titular hasta máx 40 mg/d por 10 d luego taper
• Amantadina
– Anticolinérgico, efecto dopaminergico
– Uso alternativo a bromocriptina
– Inicio 100 mg/d y subir hasta máx 200 mg c/12
Tratamiento Específico
Recomendación Case Reports y experiencia clínica. No RCT
• Otros de uso anecdótico
– Levodopa, apomorfina, carbamacepina, BDZ
clonazepam/lorazepam
• Terapia Electroconvulsiva
– Útil en catatonía
– Riesgo de anestesia y Hipertermia maligna y
complicaciones cardiacas y epilépticas
Pronóstico
• Suelen mejorar a las 2 semanas de suspendido el
fármaco
– Generalmente asintomáticos
• Casos que persisten > 6m con catatonía y st motores
• Mortalidad 3-20%
– 3% con tto, 16-20% sin tto
– Peor pronóstico: falla renal y mioglobinuria, lesión cerebral
previa / adicción a drogas, uso NL típico con mayor
mortalidad
• Recurrencia puede darse
– Idiosincrática
– Se puede reiniciar NL con medidas de precaución
Síndrome Hiperpirexia-Parkinsonismo
Síndrome Hiperpirexia-Parkinsonismo
NL Maligno like, hipertermia en suspensión a levodopa, sd dopaminérgico
maligno, sd depleción aguda de dopamina
• Complicación poco frecuente, potencialmente mortal
• Reducción o cese abrupto de levodopa o cualquier
otro fármaco antiparkinsoniano
– EPI, PSP, MSA, DCL o cualquier entidad bajo este
tratamiento
• Primera vez descrito 1981
– Antiguas “levodopa holiday” hoy contraindicado
• Mortalidad 4%
• 1/3 con secuelas
Deterioro agudo 18h – 7 días post suspensión
Rígido  fiebre  Compr conciencia  st
autonómicos
GATILLANTES
•RAM: alucinaciones
y det cognitivo
•Infección
•Deshidratación
•Baja ingesta oral
•Ileo
Tratamiento PHD
LO MÁS IMPORTANTE: PREVENIR!!!
Síndrome Serotoninérgico
Síndrome Serotoninérgico
• RAM que potencialmente amenaza la vida
• Aumento actividad serotoninérgica SNC y periférica
• Secundario a fármacos ISRS y muchos otros
– Interacciones
– Auto envenenamiento
•
•
•
•
Dosis dependiente, no es idiosincrático
14-16% uso ISRS
Cualquier edad
Mayor incidencia frente a mayor uso de medicamentos
– Incidencia desconocida pero subestimado
• Gran variabilidad clínica
– Leve a potencialmente fatal
EXCESIVA TRANSMISIÓN SEROTONINA
Fisiopatología
• Serotonina  Re 5HT 1-7 y subtipos
• SNC: Nu del Rafe en línea media tronco
encéfalo
– Rostro-mesencefálico: vigilia,
comportamiento afectivo y sexual, ingesta
alimentos, termoregulación, migraña,
emesis
– Ponto-bulbar: regulación nocicepción y
tono motor
• Periférico
– Motilidad GI, vasoconstricción,
contracción uterina, broncoconstricción,
agregación plaquetaria
• No hay un Re específico involucrado
– Agonismo 5HT 2A y interacción
farmacológica 5HT 1A
• Hiperactividad NA
• Antagonismo NMDA y GABA
Clínica
• Triada Clínica
– Cambio en estado mental
• Confusión, agitación y delirium
– Hiperactividad Autonómica
• Taquicardia, taquipnea, hiper/hipotensión, diaforesis,
midriasis, diarrea, temblor, coloración piel
– Trast neuromuscular
• Hiperreflexia, clonus inducible, espontáneo y ocular,
temblor, mioclonías, acatisia/ansiedad, rigidez puede
enmascarar resto, HIPERTERMIA
GRAN VARIABILIDAD CLÍNICA
LEVE
– Afebril, taquicardia
– Ex. Físico: hiperactividad
autonómica
– Ex. Neurológico: temblor
intermitente o mioclonus,
Hiperrreflexia
MODERADO
– Taquicardia, HTA e hipertermia
– Midriasis, diaforesis
– Hipermotilidad tracto GI
– Ex. Neurológico: Hiperreflexia y
mioclonus EEII. Clonus ocular
– Cambios en el estado mental.
Rotación cefálica
SEVERO
•HTA severa y taquicardia
•Hipertermia
•Agitación marcada. Delirium.
Convulsiones
•Rigidez muscular. Hipertonía y
clonus
•Laboratorio:
oAcidosis metabólica
oAumento CK total
oAumento enzimas
hepáticas
oAumento creatinina. FRA
oCID
Diagnóstico
• Diagnóstico es CLINICO
– Requiere SOSPECHA!
– Clonus espontáneo, inducido y ocular es el signo más
característico
• Preguntar dirigidamente por uso fármacos/
drogas
• Alt exámenes laboratorio  COMPLICACIONES
– Aumento CK, GOT/GPT, leucocitosis, acidosis
metabólica, falla renal, alt pruebas coagulación
CLÍNICO
DG DIFERENCIAL: NL MALIGNO, HIPERTERMIA MALIGNA, INTOXICACIÓN ANTICOLINÉRGICOS
Tratamiento
• SUSPENDER FÁRMACO GATILLANTE
– No existe resolución espontánea
• Medidas según severidad del caso
– Agitación/delirium  BDZ diazepam/lorazepam
– Estado Hiperautonómico  manejo intensivo, monitorización,
cristaloides, DVA adrenalina/NA/nitroprusiato
– Antagonista 5HT 2A
• CIPROHEPTADINA
– Casos moderados a severos
– 12-32 mg/24 hrs. Partir 12 mg y subir 2 mg c/2 hrs hasta lograr respuesta.
Mantención 8 mg c/6 hrs
• Antipsicóticos atípicos con efecto anti 5HT 2A
– Olanzapina 10 mg
– Clorpromazina 50-100 mg parenteral
– Hipertermia
• BDZ casos L-M
• Bloqueo NM caso severo: relajante muscular no depolarizante 
vecuronio
• NO HAY UTILIDAD EN ANTIPIRÉTICOS
Complicaciones Iatrogénicas:
NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico
Paula Silva D
Becada Neurología
Julio 2014