Transcript mikrobiologiai_alapok

MIKROBIOLÓGIAI ALAPOK
KAPOSVÁR
2013
Dr.Zentai János
1
Bevezetés
178/2002/EK rendelet

Az emberi élet és egészség magas szintű, közösségi szinten egyöntetű védelme

A biztonságos és egészséges élelmiszerek szabad áramlásának elve
Ezek az alapelvek nem teljesültek maradéktalanul
Mikrobiológiai szabályozások korábbi rendszere a Közösségben

Ágazati illetve meghatározott termékcsoportokra vonatkozó irányelvek, illetve határozatok
által szabályozott követelményrendszer (ásványvíz, tej, tejtermékek, darált és előkészített
húsok stb, de korántsem fedtek le valamennyi termékcsoportot)

Csak állati eredetű élelmiszerekre vonatkozóan léteztek mikrobiológiai határértékek

A közösségi szabályozás mellett fennálló nemzeti szabályozás áttekinthetetlen rendszere
ellentétben állt az áruk szabad áramlásának elvével

Problémák a korábbi határértékekkel (nem tudományos kockázatbecslésen alapultak)

A követelménynek hatásosnak és relevánsnak kell lenni az egészségvédelem szempontjából
A mikrobiológiai követelményrendszer módosítása

5 éves folyamat

Korábban külön hatósági határérték-rendeletet is ki akartak dolgozni

Később hatósági útmutató kidolgozása mellett döntöttek (jelenleg a 3. változat tárgyalása
folyik)

Nemzeti határértékek fenntartásának és alkotásának lehetősége korlátozandó- cél a teljes
harmonizáció lesz
2
2006-tól megszűnő, mikrobiológiai követelményeket
tartalmazó közösségi jogszabályok







94/65/EK irányelv — darált és előkészített húsok
471/2001/EK határozat — HACCP a vágóhidakon
89/437/EK irányelv — tojástermékek
91/492/EK irányelv — élő kagylók
91/493/EK irányelv — halászati termékek
92/46/EK irányelv — tej, tejtermékek
93/51/EK határozat — főtt rák, puhatestűek
3
Lényeges változások a korábbi szabályozáshoz képest I.
Szakít a klasszikus patogén – indikátor szemlélettel, amelynél az élelmiszer
fogyaszthatóságának elbírálása meghatározott kórokozókra és indikátor
mikrobákra vonatkozó követelmények alapján történt

A mikrobiológiai kritérium (követelmény) fogalma
A Codex Alimentarius meghatározását a Közösség kiterjeszti, a mikrobiológiai
kritérium nem csak az adott élelmiszer megfelelőségét definiálhatja, hanem az
előállítási folyamat elfogadhatóságára is kiterjed

Meghatározza azt, hogy a kritérium az élelmiszerlánc mely pontjára vonatkozik

Meghatározza az intézkedés típusát, ha a követelmény nem teljesül

A mikrobiológiai kritériumokat 2 csoportba sorolja
Élelmiszer-biztonsági kritériumok (food safety)
 Az adott termék/tétel mikrobiológiai elfogadhatóságát definiálja,
 A követelményt az eltarthatóság teljes ideje alatt teljesíteni kell
 Ha a követelmény nem teljesül, az intézkedés a forgalmazás tilalma
Technológiai-higiéniai kritériumok (process hygiene)
 Az adott gyártási technológia működésének megítélésére szolgálnak
 A gyártási folyamat meghatározott szakaszában kell teljesíteni
 Ha nem teljesül, az intézkedés a gyártási folyamatba történő beavatkozás (a
termék tehát forgalomba hozható)
 Már forgalomban lévő termékeket ez alapján kifogásolni nem lehet

4
Lényeges változások a korábbi szabályozáshoz képest II.




Meghatározza a referenciamódszert
Bizonyos esetekben meghatározza a mintavételi gyakoriságot (darált és
előkészített húsok, vágott állati testfelek vizsgálata) - egyéb esetekben a
mintavételi gyakoriság meghatározása az előállító kötelessége
Trendelemzés kötelezettsége
 Megelőző szemlélet
 Az idő függvényében is elemezni kell a vizsgálati eredményeket- be
lehessen avatkozni, mielőtt az eltérés eléri a kritikus szintet
Flexibilitás lehetősége – a rendelet rendszeres felülvizsgálata az új
tudományos eredmények függvényében- folyamatos változások várhatók
 A rendelet megjelenése után két héttel felmerült 2 új határérték
beillesztésének gondolata
 a
jelenlegi határértékek zömét nem kvantitatív kockázatbecslési
módszerek alapján állították fel
 Számos élelmiszer-mikroba kombináció esetében jelenleg folyik a
kockázatbecslés
 Bizonyos mikrobák esetén a kockázatot meghatározták, de nincs
megfelelő módszer (norovírusok)
5
Lényeges változások a korábbi szabályozáshoz képest I.

A kritérium jól definiált részekből áll
 Az élelmiszer, amelyre vonatkozik
 A mikroba/anyagcseretermék/toxin
 A mintavételi terv (n, c, m, M, analitikai egység)a mintavételi terv nem az idő függvényében történő mintavételre
vonatkozik, hanem egy adott mintavétel statisztikai hátterén alapul
(egyenlőtlen eloszlás)
„n” az egyszerre levett elemi minták számát jelenti
 Módszer
 Intézkedés típusa
6
Mikrobák eloszlása élelmiszerben
7
Eltérés lehetőségei az egyes kritériumok és vizsgálati módszerek tekintetében



Alternatív mikrobacsoportok vizsgálata
 csak a technológiai higiéniai kritériumok esetében megengedettek, élelmiszerbiztonsági kritériumok esetében nem
 Eltérés lehetséges a vizsgálandó mikrobacsoport, mintavételi hely, elemi minták
száma tekintetében
 csak akkor, ha ekvivalens a rendeletben támasztott követelménnyel
 az illetékes hatóság azt elfogadja
Alternatív vizsgálati módszerek alkalmazása
 Csak független szervezet által, szabványokban előírt módon validált, az adott
referenciamódszerrel ekvivalens eredményt adó módszer
 Ha nem független szervezet által validált, akkor azt nemzetközileg elismert
protokollok alapján validálni, alkalmazásukat az illetékes hatóságnak el kell
fogadni.
Elemi minták számának csökkentése
 Visszamenőlegesen, dokumentumokkal igazoltan
8
Nemzeti eltérés lehetősége a rendelet követelményeitől




Maga a rendelet a darált és előkészített húsok esetében ad erre
lehetőséget (enyhébb nemzeti szabályozás) - csak a saját piacon, 5
elemi minta esetén 1 szalmonella pozitív nemzeti hatáskörben
engedélyezhető, de csak a nemzeti piacon kerülhet forgalomba
(Magyarország nem enged eltérést)
Vágott állati testekre vonatkozó szalmonella határértékek (technológiai
higiéniai kritérium) – szigorúbb nemzeti szabályozás lehetséges, de
csak saját előállítókra vonatkozóan írható elő
A darált és előkészített húsok, valamint a testfelek esetében a rendelet
által rögzített mintavételi gyakoriságot kis előállítók esetében
csökkenteni lehet (az illetékes hatóság engedélye alapján)
A rendelet által nem szabályozott területen a nemzeti határértékek
fenntartását egyéb jogszabályok határozzák meg (ld. később)
9
Definiálja az élelmiszergazdasági szereplők és a hatóság feladatkörét a
mikrobiológiai követelményrendszer teljesítése területén
Élelmiszergazdasági szereplők:
 Biztosítják
az élelmiszerlánc adott pontjára előírt mikrobiológiai
követelmények teljesülését – technológiai higiéniai kritérium az előállítási
folyamat meghatározott fázisában, élelmiszer-biztonsági kritérium a
forgalmazás területén, a fogyasztásig
 az előállítóknak a mikrobiológiai követelményrendszer teljesítésével
kapcsolatos feladataikat a HACCP, GHP rendszereikben kell szabályozni
 Felelősek a mintavételezésért és a vizsgálatok elvégzéséért
 A mintavételi gyakoriságot - eltekintve a meghatározott esetektől - az
előállítónak kell meghatározni
 Előzetes vizsgálatokkal igazolják, hogy a kritériumok az eltarthatóság
teljes ideje alatt érvényesülnek (L. monocytogenes)
 Határérték túllépése esetén megteszik a rendeletben előírt intézkedéseket
 Meghatározott esetekben a fogyasztás módját jelölni kell a terméken
(darált hús nyersen vagy csak hőkezelés után fogyasztható)
10
Amit a rendelet nem szabályoz
A rendelet az előállítók számára rendszeres vizsgálati és intézkedési kötelezettséget határoz
meg számos területen, de
 Korántsem
fedi le a kockázatot jelentő valamennyi élelmiszer-biztonsági
szempontból releváns mikroba-élelmiszermátrix kombinációt (pld. VTEC,
Campylobacter, Vibrio stb.- az élelmiszer-előállító felelőssége azonban itt is fennáll
 Ha
az élelmiszer bármilyen okból (mikrobiológiai) kockázatot jelent,
178/2002/EK rendelet 14. cikke alapján alapján, az élelmiszer nem hozható
forgalomba, illetve visszahívással kell élni, akkor is a 2073/2005/EK rendelet
nem tartalmaz az adott területen követelményt
(valószínűleg
ez
lesz
a
közösségi
mikrobiológiai
szabályozás
legproblematikusabb pontja)
 A rendelet nem foglalkozik a mikrobiológiai minőség területével és a romlással
 Eltarthatósági idők meghatározása is csak a L. monocytogenes határértékek esetében
kerül szóba- igazolni kell, hogy a mikroba száma az eltarthatósági idő végén sem
haladja meg a határértéket
 Nem foglalkozik azzal sem, hogy az adott követelmény milyen módon teljesíthető
(alapanyagok vizsgálata, fázisvizsgálatok, környezet és személyi higiéniai minták)
11
Hatóság feladatköre


Az illetékes hatóság a 882/2004 EK rendeletnek megfelelően, illetve a
2073/2005/EK rendelet 1. cikke alapján ellenőrzi a mikrobiológiai
követelményrendszer teljesülését, illetve azt, hogy a szükséges
intézkedéseket az élelmiszer-gazdasági szereplők végrehajtották-e
 Előállítók saját tevékenységének, dokumentációjának ellenőrzése
 Megfelelő-e az előállító mintavételi és vizsgálati terve
 A vizsgálati leletek ellenőrzése
 Adekvát helyesbítő és megelőző intézkedések történtek-e
 Mintavétel, vizsgálatok a hatóság saját laboratóriumaiban
A 2073/2005/EK rendelet 1. cikke alapján „azon jogának sérelme nélkül,
hogy további mintavételezést és vizsgálatokat végezzen más
mikroorganizmusok / anyagcseretermékek, toxinok detektálása céljából”
 Technológia működésének felülvizsgálata,
 Felmerül a gyanú, hogy nem biztonságos az élelmiszer
 Kockázatbecsléshez, elemzéshez kapcsolódó felmérő jellegű vizsgálatok
12
2073/2005/EK rendelet alkalmazása az élelmiszer-ellenőrzésben



Forgalomba hozott termékek
 A terméket kifogásolni csak akkor lehet, ha az élelmiszer-biztonsági
követelménynek nem felel meg
 technológiai higiéniai kritérium alapján nem (de lehet ellenőrizni azt, hogy az
előállító teljesíti–e kötelezettségeit a technológiai higiéniai kritériumok területén:
megfelelő gyakorisággal végzi-e a vizsgálatokat, megteszi-e a szükséges
korrekciós intézkedéseket)
Import (belső piacról és harmadik országokból származó) termékek hatósági
ellenőrzése
 A közösségi rendelet élelmiszer-biztonsági kritériumai alapján
 Mivel a technológiai-higiéniai kritérium csak a gyártási folyamat meghatározott
pontjára vonatkozik, ez alapján import élelmiszert megítélni nem lehet
 Fenntartott nemzeti határértéket csak saját előállító esetében lehet alkalmazni (ld.
később)
 Ha
az élelmiszer bármilyen okból mikrobiológiai kockázatot jelent,
178/2002/EK rendelet alapján intézkedni kell
A hatósági mikrobiológiai kontroll közösségi szinten egységes értelmezése
céljából útmutató kidolgozása- folyamatban van, jelenleg a 3. változat tárgyalása
folyik
13
Hatóság feladatköre
Egyéb hatósági feladatok a mikrobiológiai ellenőrzés területén
 Zoonózis irányelv (2003/99/EK) alapján kötelező monitoring a
következő, élelmiszer által (is) közvetített kórokozókra
 Salmonella spp., Campylobacter, Listeria monocytogenes, VTEC, ill.
kapcsolódó antibiotikum rezisztencia-vizsgálatok, élelmiszer eredetű
izolátumokból is:
 a
teljes élelmiszerláncot
átfogó szemlélet, (takarmány,
állatállományok, élelmiszer, humán megbetegedés)
 Koordinált éves hatósági ellenőrzési program (minden évben tavasszal
adja ki a Bizottság –felmérő vizsgálatok: cél –kockázatbecslés
közösségi szinten)
 Idei évben: lágy és félkemény sajtok Salmonella, E. coli L.
monocytogenes és S. aureus vizsgálata
 Kevert saláták L. monocytogenes vizsgálata
14
Nemzeti határértékek fenntartásának lehetőségei
Milyen kompetenciája marad a tagállamoknak a nemzeti követelmények
fenntartása területén?
A Bizottság deklarált célja a teljes harmonizáció
852/2004/EK számú élelmiszer-higiéniai rendelet 17(3) szerint átmenetileg, azaz a
megfelelő közösségi szabályozás kidolgozásáig fenntarthatók a nemzeti
határértékek (tehát csak addig, amíg az adott területen közösségi
szabályozás nem születik)

Közösen szabályozott területen csak technológiai higiéniai kritérium esetében
van lehetőség a közösséginél szigorúbb szabályozás fenntartására

1996 előtti (illetve a csatlakozás előtti) határértékek abban az esetben, ha
nem jelentenek kereskedelmi barriert a közösségi higiéniai szabályoknak
egyébként megfelelő élelmiszerek esetében - gyakorlatilag azt jelenti, hogy
csak nemzeti előállítású termékre vonatkozhatnak

1996 utáni határértékek, amennyiben azokat a 93/43/EK élelmiszer-higiéniai
irányelv előírásainak megfelelően hozták létre (ez notifikációs eljárást jelent)
15
Fenntarthatóság a határérték jellege alapján
1. Technológiai higiéniai kritérium
jellegéből eredően kereskedelmi barriert nem jelent
-akár a közösen szabályozott területeken is fenntartható, lehet szigorúbb, mint a
közösségi,
-nem szükséges notifikálni, illetve a Bizottságot tájékoztatni
2. Élelmiszer-biztonsági kritérium

1. csoport

import termékekkel szemben is érvényesítheti a tagállam, de tudományos
kockázatbecsléssel bizonyítani kell a létjogosultságát (EFSA – értékeli, elfogadás
esetén a tervek szerint a rendelet új mellékleteként megjelenne)

nem vonatkozik az egész Közösségre, csak az adott tagállamra és az oda
exportált termékekre
Két termékkör került elfogadásra

Dánia: DT 104-es fágtípusú Salmonella Typhimurium friss húsokban

Több tagállam: Bacillus cereus és Salmonella bébi és kisgyermek tápszerekben

2. csoport

Csak nemzeti előállítású termékekre érvényesíthető

A Bizottságot tájékoztatni kell (a tájékoztatás megtörtént, a Bizottsági feldolgozás
folyik)

Felkerül a DG SANCO honlapjára

Alapot képezhet a harmonizáció folytatásához
16
Fenntartandó nemzeti határértékek
A 4/1998 (XI.11.) EüM rendelet határértékeinek átvizsgálása megtörtént- az
átdolgozás folyamatban van, amíg a módosítás megtörténik, a közösségi
szinten nem szabályozott területeken alkalmazható
Az átdolgozás szempontjai:
 Mivel csak nemzeti szinten lehet alkalmazni, az EU rendelet által nem
szabályozott területeken ésszerű határok között fenntartani a nemzeti
szabályozást
 Hidegkonyha, készétel, alacsony víztartalmú élelmiszerek, konzervek,
felületi higiénia
 Kórokozókra vonatkozó mellékletet megtartani
 Az eddig is ajánlásként szereplő 4. mellékletet egyelőre megtartani,
későbbiekben átdolgozni, és útmutatókban kiadni (eltarthatósági idő
meghatározása, romlás, stb.) - az élelmiszer-mikrobiológia nem csak a
mikrobiológiai biztonság szűk területét jelenti
 A fenntartani kívánt határértékek kommunikációja a Bizottság felé megtörtént
 A SANCO honlapjára csak a konkrétan élelmiszerre vonatkozó (felületi
higiénia, csomagolóanyag nem), élelmiszer-biztonsági kritériumok kerülnek
fel (technológiai higiéniai kritériumok nem)
 A táblázatok jelenleg készülnek
17
MEGNEVEZÉS
VIZSGÁLAT
1. Nyershús,
hústermékek
1.3 érleléssel
Salmonella
. (starterkultúrával S. aureus
is) szárítással
tartósított
termékek (pl.
szalámifélék,
szárazkolbász,
lángolt kolbász
stb.)
MEGNEVEZÉS
VIZSGÁLAT
8. Gabona és
gabonaipari
termékek
8.2 liszt, gabona- és Salmonella
. kukoricaőrlemén
y, búzadara,
korpa, rizs
n
c
m
M
10
5
2
- 0/25
102
g
103
n
c
m
M
5
-
-
0/25
g
18
10. Fűszerek,
adalékanyagok
10. fűszer és
Salmonella
10
1 fűszerkeverékek
adalékanyagok,
technológiai
segédanyag
12. Édes- és cukrászipari
termékek
12. kakaó, csokoládé,
Salmonella
10
1 cukrászipari
termék, fagylalt,
jégkrém
14. Szárított instant készítmények
14. instant
Salmonella
10
1 készítmények,
pudingpor,
krémpor,
fagylaltpor
15. Szárított készítmények, hőkezelést igénylő termékek
15. Kávé, tea, egyéb (pl. Salmonella
10
1 száraztészta)
-
-
0/25g
-
-
0/25g
-
-
0/25g
-
-
0/25g
19
MEGNEVEZÉS
21. Hidegkonyhai termékek
21.1 pH = 4,0 alatti
készítmények (pl.
ecetes felöntőlével v.
sav. tejtermékkel
készült saláta)
21.2 pH = 4,0 feletti
készítmények (pl.
majonézes, aszpikos,
krémmel töltött)
22. Konyhai készételek
22.1 hőkezelés nélkül
fogyasztható élelmiszer
és készétel (hűtött
konyhai készétel is),
gesztenyepüré
(gyorsfagyasztott is).
22.2 Hőkezelés után
fogyasztandó
élelmiszer (fagyasztott
készétel, félkész étel
stb.)
VIZSGÁLAT
n
c
m
M
Salmonella
S. aureus
E. coli
5
5
5
1
2
102
<1
0/25g
103
10
Salmonella
S.aureus
C.perfringens
10
5
5
1
2
102
1
0/25g
103
10
Salmonella
S. aureus
E. faecalis
10
5
5
2
2
102
102
0/25g
104
104
20
MEGNEVEZÉS
Konzervek (1. melléklet,
III. 4.)
Konzervek
VIZSGÁLAT
Korokozó
mikroorganizmusok és
toxinjaik
.
Sulf. red. Clostridium
n
A tétel
méretét
ől függ,
de nem
kevese
bb,
mint 2
c
m
M
0
0/vizsgálati
adag
0
10/g
Csomagoló anyag (3. melléklet, 2. 1) és Felszerelés, munkaeszköz, edényzet,
munkafelület (3. melléklet, 2.2)
2.1. Csomagoló anyag
Korokozó
mikroorganizmusok
0/100 cm2
2.2 Felszerelés,
Korokozó
munkaeszköz,
mikroorganizmusok
edényzet,
munkafelület
Személyi tisztaság (kéz, munkaruha, kéztörlő) (3. melléklet, 2. 3)
2.3. Személyi tisztaság
Korokozó
0/ vizsgált
mikroorganizmusok
felület
21
2. számú melléklet a 4/1998. (XI. 11.) EüM rendelethez
Az élelmiszer megítélését befolyásoló kórokozók
1. Minősített kórokozók, amelyek a vizsgált mintában nem fogadhatók el
(a határérték: 0):
1.1. Baktériumok és azok toxinjai:
Brucella fajok,
Campylobacter fajok (fogyasztásra kész élelmiszerek esetén)
Clostridium botulinum,
Coxiella burnetii,
Verotoxin termelő E. coli
S. aureus enterotoxin
Francisella tularensis,
Mycobacterium fajok,
Salmonella typhi és Salmonella paratyphi A, B, C,
Shigella fajok,
Vibrio cholereae,
Yersinia enterocolitica,
és egyéb, kórokozónak elismert, de itt fel nem sorolt baktérium.
22
1.2. Vírusok:
Hepatitis A,
Rotavírus,
Norwalk és Norwalk-like vírusok
1.3 Protozoák:
Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia,
Toxoplasma gondii,
Sarcosporidium fajok,
Cryptosporidium és egyéb protozoonok.
1.4. Férgek:
Cysticercus/Taenia,
Echinococcus,
Trichinella spiralis.
23
Vágóhidakra vonatkozó technológiai
higiéniai kritériumok
2001/471/EK határozat hatályát veszti- határértékei beépülnek a rendeletbe

szalmonella kritérium technológiai higiéniai követelményként jelenik
meg, rögzített mintavételi gyakoriság, mindig az utolsó 5O vizsgálati
eredmény alapján történik az értékelés

Ok: a friss húsok szalmonella fertőzöttsége csökkentésének alapja a
vágási higiénia mellett a vágóállat állományok szalmonella
fertőzöttségének csökkentése – nincs forgalomba hozatali tilalom –
viszont a kritérium bevezetése nyomást gyakorol a tenyésztőkre a
mentesítési programok végrehajtásánál (vágóhidak meg fogják válogatni
az alapanyagot)

A várakozások szerint a primer termelésben végrehajtott redukciós
programokkal együtt jelentősen csökken az élelmiszerlánc szalmonella
kontaminációja 5 év alatt 50%-kal csökken
24
Salmonella spp. követelmények:


Mintavétel részletes szabályait a 176O4:2OO3 szabvány rögzíti
Mintavételi gyakoriság meghatározott, hetente egy alkalommal 5 állatból származó
minta testfelületről, baromfinál nyakbőrből (15 állatból származó nyakbőr-minta 3ával poolozva) tehát heti 5 vizsgálati eredmény

Dörzsszivacsos mintavételi módszer, mintavételi helyenként min. 100 cm2

10 egymást követő hét adatait kell elemezni (50 adat, mindig az utolsó 10 hétét) erre
vannak meghatározva a tolerancia „c” értékek – 30 hét megfelelő eredménye esetén a
mintavételi gyakoriság két hetenkéntire csökkenthető

Szalmonella
 Szm., juh, kecske, ló: 2 pozitív /50 minta
 Sertés: 5 pozitív /50 minta
 Baromfi, pulyka: 7 pozitív /50 minta
25
Mikrobaszám, enterobaktérium szám követelmény





Mintavételi gyakoriság: mintavételezés hetente egy alkalommal, lehetőleg mindig
más napon – 6 hét megfelelő eredménye alapján a mintavételi gyakoriság
kéthetenkéntire csökkenthető
egy héten 5 állatból kell mintát venni
Mintavétel: ISO 17604 szabvány szerint (destruktív és non-destruktív módon is
történhet
 Destruktív (kimetszéses) módszer: állatonként 4-4 minta, összesen 20 cm2
 Non-destruktív: mintavételi helyenként legalább 100 cm2
A destruktív módszer megbízhatóbb eredményt ad, a követelmények a destruktív
mintavételi eljárással vett mintákra vonatkoznak! (de a nondestruktív
mintavétel is megengedett- összehasonlíthatóság : ld. szabvány)
Mikrobaszám
 Szm., juh, kecske, ló: 3,5- 5,0 log (napi átlag logaritmus érték)
 Sertés: 4,0- 5,0 log (napi átlag logaritmus érték)
Enterobacteriaceae
 Szm., juh, kecske, ló: 1,5- 2,5 log napi átlag logaritmus érték
 Sertés: 2,0- 3,0 log napi átlag logaritmus érték
26
Nincs steril nyersanyag










Hús
Baromfi
Hal, kagyló
Gabonafélék, hüvelyesek
Tej
Tojás
Zöldségek, gyümölcsök, diófélék
Fűszerek
Olajok, zsiradékok
Víz
A hús és húskészítményekben
előforduló legjelentősebb veszélyek

Salmonella


Staphylococcus aureus
Yersinia enterocolitica

Clostridium perfringens

Clostridium botulinum


patogén Escherichia coli
Listeria monocytogenes

paraziták
Tej









Mycobacterium
Brucella
Salmonella
L. monocytogenes
E. coli
S. aureus
Bacillus
Clostridium
Campylobacter
Baromfi és
baromfikészítmények

Salmonella

Campylobacter

C. perfringens

S. aureus

Y. enterocolitica

L. monocytogenes
Tojás és tojással készült
élelmiszerek

Salmonella !
Hal és kagyló
Baktériumok





Clostridium botulinum E
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio vulnificus
Vibrio cholerae
Listeria monocytogenes
Paraziták
Vírusok


Hepatitis A
Norwalk vírus
Zöldségek, gyümölcsök, diófélék
Baktériumok

Salmonella

Shigella

Vibrio cholerae

Listeria monocytogenes

Enterotoxikus E. coli

Clostridium botulinum
Hepatitis A és egyéb enterális vírusok
Paraziták
Penészek
Fűszerek

C. perfringens

B. cereus

Salmonella

Penészek
Gabonafélék

Penészek

Salmonella

B. cereus
Olajok, zsírok

Toxikus szennyezőanyagok

Kémiai szennyezőanyagok
Mycotoxinok
Kemikália
Aflatoxin
Forrás
Aspergillus flavus és
Élelmiszer
magok, diófélék, tej
A. parasiticus
Trichothecén
elsősorban Fusarium
gabonák, egyéb élelmiszer
Ochratoxin A
Penicillium verrucosum
búza, árpa, kukorica
A. ochraceus
Ergot alkaloida
Claviceps purpurea
rozs, árpa, búza
Fumonisin
Fusarium moniliforme
kukorica
Patulin
P. expansum
alma, körte
Zearalenon
Fusarium spp.
gabonafélék, olaj, keményítő
Prion okozta megbetegedés
A prion nem szokványos kórokozó, hanem egy "kóros fehérje", amely
képes az emberi szervezetben, a hozzá nagyon hasonló fehérjét
megváltoztatni és ezzel kórós fehérje felhalmozódást előidéző
láncreakciót megindítani. A kórokozó rendkívül ellenálló a
hagyományos hőkezelésekkel és a szokványos fertőtlenítőszerekkel
szemben egyaránt. A legismertebb prion-betegségek közül, a
Creutzfeldt-Jakob betegség kórokozója -valószínűleg élelmiszerek
útján- átvihető a szivacsos agyvelőgyulladásban szenvedő
szarvasmarháról az emberre. A kórokozó a fertőzött állatok agy és
gerincvelője, valamint azzal szennyezett egyéb részei
fogyasztásával terjedhet. A betegség lappangási ideje pontosan
nem ismert, de valószínűleg 1-2 évtől, több tíz évig is eltarthat. A
létrejövő elváltozás a legkülönfélébb idegrendszeri károsodások
tüneteit produkálhatja. A megelőzés leghatékonyabb módja: ha az
emberi fogyasztásra szánt marhahús egészséges állatból
származik, vagyis csak az állategészségügyi hatóság által
engedélyezett húsok, alapanyagok használhatók fel.
38
VÍRUSOK
HEPATITIS A
-Hepadnaviridae család Hepadna vírus
HEPATITIS B
-Picornaviridae család Hepato vírus
HEPATITIS C
-Flaviviridae család Hepaci vírus
39
VÍRUSOK
GASTROENTERITIST OKOZÓ VÍRUSOK
ROTA VÍRUSOK – REOVIRIDAE család
NORO VÍRUSOK – (NORWALK) –
CALICIVIRIDAE család
ADENO VÍRUSOK – 128 szerotípus –
ADENOVIRIDAE család
ASZTROVÍRUSOK – ASTROVIRIDAE család
PICOBIRNA VÍRUS – PICORNAVIRIDAE cs.
PARECHOVÍRUS –
„
KOBU VÍRUS
„
40
VÍRUSOK NORO
41
VÍRUSOK NORO







Norwalk vírus
Hawaii vírus
Snow Mountain vírus
Mexico vírus
Desert Shield vírus
Southampton vírus
Lordsdale vírus
42
VÍRUSOK
EGYÉB ÉLELMISZEREKKEL KÖZVETÍTHETŐ VÍRUSOK
Kanyaró – PARAMYXOVIRIDAE cs. – MORBILLI vírus
Mumpsz - PARAMYXOVIRIDAE cs. – RUBULA vírus
Influenza – ORTOMYXOVIRIDAE cs. – A.-B.-C.
H- Haemagglutinin N-Neuraminidáz
Virális agyhártyagyulladás – ENTERO és HERPES vírusok
Kullancs encephalitis vírus – FLAVI VÍRUS-Sárgaláz
-Dengue-láz
-Nyugat-Nílusi láz
- Saint Louis encephalitis
43
VÍRUSOK
Járványos májgyulladás (hepatitis A)
A fertőzés forrása a beteg ember, aki a székletével igen sok vírust ürít a
lappangási idő második felétől a betegség első 1-2 napjáig.
A beteg egyén piszkos kezéről közvetlenül is rákerülhet az élelmiszerre a vírus
(a készételekre, és pl. a mosás nélkül fogyasztott mélyhűtött málnára, eperre,
ribizlire). De a vírus az élelmiszerekbe közvetett úton is bejuthat, pl. a fertőzött
vízzel megöntözött növények révén, illetve a fertőzött konyhai eszközök
közvetítésével, hordozhatják továbbá a fertőzött vízben szaporodó kagylók és
a tenger gyümölcsei is. A kórokozó terjedhet ezen kívül kontakt úton, valamint
fertőzött ivó- és fürdővízzel is. A vírus rendkívül ellenálló a környezeti
hatásoknak, a rövid hőkezelés biztosan nem pusztítja el (100 0C-on kb.10 perc
alatt pusztul el), és ellene a szokásosnál jóval töményebb fertőtlenítő szerek
lehetnek csak hatásosak. További probléma, hogy a vírus nagy
fertőzőképességgel rendelkezik, és nagyon könnyen "szétszóródik" a
vírushordozó és ürítő egyén környezetében. A betegség lappangási ideje 15-50
nap. A kórokozó leginkább a beteg személy kezéről kerül az ételekbe (ha a
WC használat után alaposan nem fertőtleníti a kezét).
44
Virális gastroenteritisek
Virális gastroenteritis
A fertőző hasmenések kb. 3/4-e virális eredetű
A vírusos gastroenteritis a második leggyakoribb
megbetegedés a felsőlégúti fertőzések után.
Több különböző vírus fertőzheti az ember emésztő
rendszerét, de közülük csak néhányan okoznak
gastroenteritist.
Fejlődő országokban a vírusos gastroenteritis az alultáplált
gyermekeknél az egyik legfőbb halálok.

45
Virális gastroenteritisek
Globálisan 3-5 billó enterális megbetegedés/év – elsődlegesen
a fejlődő országokban.
1980: ~ 4,6 milló haláleset gyermekek között
2008: ~ 1,3 milló haláleset gyermekek között, ebből > 450
ezer rotavírus fertőzés az 5 éven aluliak között
Kolera: 3-5 millió eset/év, ~ 100 ezer haláleset/év
5 ország teszi ki a rotavírus fertőzésekkel összefüggő
halálesetek több, mint felét - KDK, Etiópia, India {22%},
Nigéria, Pakisztán
46
Virális gastroenteritisek
Calicivírusok
1972- ben mutatták ki és írták le a vírust,
 Kapikian és mts. (Norwalk, Ohaio)
Elnevezésüket kehelyre, kupára (latinul=calix) emlékeztető alakjukról kapták
Burok nélküli, ikozahedrális szimmetria,27-40nm átmérő, genom: 7,2-7,7 kb,
egyszálú pozitív RNS
Caliciviridae család - Genusok: Vesi-,Lago-, Nebo-, Noro-, Sapovírus
 Norovírus genus - 5 genocsoport, ebből GGI, GGII, GGIV humán (> 40
genotípus: Norwalk, Desert Shield, Hawaii, Mexico,Lordsdale, Snow
Mountain, Southampton,Toronto, Bristol stb.)
Sapovírus genus – 1977, Sapporo, Japán 7 genocsoport, ebből GGI, GII, GIV, GV
 humán (Sapporo, Huston, London,Manchester, Parkwille törzsek)
47
Virális gastroenteritisek
Calicivírusok
Mérsékelt égővön téli-tavaszi halmozódást mutatnak
(„winter vomitig disease”)
Nem bakteriális gastroenteritis járványok 70-90%-át
okozhatják.
 Ellenállóképesség: alacsony pH-t, hőhatásokat, fagyasztást
jól tűri
 pH 2,7-t 3 órán át szobahőmérsékleten,
 60ºC-on 30 percig,
 10 mg/l klorid koncentrációjú ivóvízben akár 30 percig is
fertőzőképesek maradhatnak
48
Virális gastroenteritisek
Calicivírusok
Nagyfokú fertőzőképesség
 Terjedés:- fertőzött széklettel kontaminált élelmiszerrel
(nyers vagy min. hőkezelt élelmiszerek : zöldségek,
gyümölcsök, saláták, kagyló)
 - közvetlen vagy közvetett kontaktus (élelmiszert kezelő
fertőzött személy, kontaminált felületek)
 - víz
 - aeroszollal (hányadék vaporizációja)
49
Virális gastroenteritisek
Calicivírusok
Klinikai jellemzők
Inkubációs idő: 24-48 óra
Fertőző dózis: 10-100 víruspartikula
Tünetek - heveny gyomor-bélrendszeri tünetek, hirtelen kezdet

- hasmenés (naponta többször)

- hányinger, hányás (naponta többször)

- hasi fájdalom

- láz

- fejfájás

- izomfájdalom
Betegség lefolyása 1-3 nap
A vírus már a klinikai tünetek előtt is megjelenhet a székletben, gyógyulás után napokig
ürülhet
Vékonybél bolyhok funkcionális károsodása, gyors só- és folyadékvesztés,kisgyermekek és
idősek fokozottan veszélyeztetettek.
Immunszuppresszált betegek hónapokig üríthetik.
Gyakoriak az egészségügyi ellátás során kialakuló (kórházi) járványok.

50
Virális gastroenteritisek
Calicivírusok
 Az élet során többszöri megbetegedés lehetséges –minden korcsoport
érintett, szeroepidemiológiai adatok szerint az 1 éves korosztályban kb.
a 4 éveseknél eléri a 90-100%-ot a fertőzésen átesettek aránya
 Magyarországon évente kb. 70-80 calicivírus okozta járvány zajlik le,
ezek közül általában csak néhány tömeges
 (egészségügyi intézmény, idősotthon, óvoda, iskola) – a járványok
tényleges száma valószínűleg több, mert a néhány fős
megbetegedéseket jellemzően nem jelentik be
 Ismételt megbetegedések oka: - nagyfokú genetikai és antigén
diverzitás
 - rövidtávú immunitás
 A járványok 95%-át a GII okozza, azon belül is a GII4 (Lordsdale
törzs) a leggyakoribb
51
Virális gastroenteritisek
Rotavírusok
 Emberben, egyéb emlősökben és madarakban okoz hasmenést
 Gyermekek esetében felelős a virális gastroenteritisek 50-80%- ért
 Minden korcsoportot képes megfertőzni, de a legtöbb tünetet az
újszülöttekben és csecsemőkben váltja ki
 Tünetmentes fertőzések gyakoriak serdülök és felnőttek között, a
tünetes fertőzések újból előjönnek a 60 év feletti korosztályban
 Az alultáplált gyermekek között a halálozási arány meghaladja a
30%-t, ez éves szinten fél millió halálesetet jelent
52
Virális gastroenteritisek
Rotavírusok

Az „A” csoportú rotavírusok a gyermekkori hasmenéses megbetegedések legfőbb
kórokozói

5 éven aluli gyermekekben gyakori, 6 éves korra 60-90% szeropozitív

Mérsékelt éghajlati országokban a megbetegedések a téli hónapokban jelentkeznek

Nagy fertőző- és környezeti ellenálló képességű kórokozó

Feco-orális terjedési mód - víz, élelmiszer, légúti váladék, személyes kontaktus

Inkubációs idő: 24-48 óra

Fertőző dózis: 10-100 víruspartikula

Vírusürítés 109-1010 partikula/ml

Betegség időtartama: 3-8 nap

Tünetek: vizes hasmenés, hányás, hasi görcs, láz, légúti vagy idegrendszeri tünetekkel,
ritkán kiütésekkel - elektrolitzavar, súlyos dehidratáció, estenként halál

Károsodott immunrendszerű betegeknél a vírusürítés akár 6 hónapig is eltarthat

Extraintestinalis (nem a gyomor- bélrendszert érintő) terjedés – a betegek kb. 4%-nál
fordulnak elő idegrendszeri tünetek, szövődmény: rotavírus encephalopathia

G1-G4, P(8) és P(9) a korházi fertőzések 95%-ért felelősek
53
Virális gastroenteritisek
Enteralis Adenovírusok









Klinikai jellemzők
A gyermekkori virális hasmenések 4-15%- ért felelősek,
2 év alatti korosztály
Szezonális halmozódás nem jellemző
Lappangási idő: kb. 7 nap
Más virális gastroenteritishez képest hosszabb lefolyású,~ 1-2 hét (311 nap)
Tünetek: láz, hányás, hasmenés
Tünetmentes fertőzés
Rizikócsoport: immunkárosodott betegek
54
Virális gastroenteritisek
Astrovírusok

Klinikai jellemzők
 Terjedési mód: feco-orális, szennyezett víz, élelmiszer, kontaktus

Fertőzések aránya a téli hónapokban magasabb

Szórványos és járványos gastroenteritis, főleg csecsemőkben, felnőttekben

ritka

A sporadikus gasztroenteritisek kb. 2- 20%-át okozzák

Fejlett országokban prevalenciája 2% körül van

Vírusszaporodás a vékonybél villusok epitél sejtjeiben, atrófia

Lappangási idő : 1-4 nap

Betegség időtartama: 2-3 nap

Tünetek: heveny hasmenés (72-100%), émelygés, hányinger, hányás (20- 62%), láz 3741oC (7-25%), hasi fájdalom, fejfájás, hasmenés okozta dehidratáció
 Tünetmentes fertőzés

Kockázati csoport: immunszupresszáltak, HIV-fertőzöttek

8 szerotípus - domináns szerotípus HAstV-1 (ellenanyagszínt 100%, 2 éves korosztály
alatt)

Gyakoriak a kevert fertőzések
55
BAKTÉRIUMOK
Rendszertani besorolás
 Ország: Baktériumok (Bacteria)
 Törzs: Proteobacteria
 Osztály: Gammaproteobacteria
 Rend: Enterobacteriales
 Család: Enterobacteriaceae
Az elnevezés a görög enteron szóból ered, ami belet jelent. Az ebbe a
családba tartozó baktériumok a normál bélflóra alkotói emberben
és a legtöbb állatban. Ezenkívül a természetben bárhol
megtalálhatóak: vizek, szennyvizek, növények felszíne, rothadó
anyagok stb.
56
BAKTÉRIUMOK












Alishewanella
Alterococcus
Aquamonas
Aranicola
Arsenophonus
Azotivirga
Blochmannia
Brenneria
Buchnera
Budvicia
Buttiauxella
Cedecea









Citrobacter
Dickeya
Edwardsiella
Enterobacter
Erwinia, például Erwinia
amylovora
Escherichia, például Escherichia
coli
Ewingella
Grimontella
Hafnia
57
BAKTÉRIUMOK










Klebsiella, például
Klebsiella pneumoniae
Kluyvera
Leclercia
Leminorella
Moellerella
Morganella
Obesumbacterium
Pantoea
Pectobacterium
Candidatus
Phlomobacter


















Photorhabdus, például Photorhabdus
luminescens
Plesiomonas, például Plesiomonas
shigelloides
Pragia
Proteus, például Proteus vulgaris
Providencia
Rahnella
Raoultella
Salmonella
Samsonia
Serratia, például Serratia marcescens
Shigella
Sodalis
Tatumella
Trabulsiella
Wigglesworthia
Xenorhabdus
Yersinia, például Yersinia pestis
Yokenella
58
BAKTÉRIUMOK
A család tagjai fakultatív anaerobok, tehát úgy oxigén jelenlétében, mint annélkül
tudnak energiát termelni. A család tagjainak elkülönítése biokémiai
tulajdonságaik alapján történik: különböző enzimek termelésének a jelenléte
(kataláz pozitívak, oxidáz negatívak), nitrátredukció vagy oxidatív és
fermentatív szénhidrátbontás sav- és gáztermelés közben.
Ellenálló képességük gyenge. Vízben, szennyvízben vagy bélsárban ugyan
hónapokig életképesek maradnak, de beszáradva néhány nap alatt elpusztulnak.
60 °C-on 15-20 perc alatt elpusztulnak.
Antigénszerkezet: O-, K- és H-antigénekkel rendelkeznek.
 O-antigének – típusspecifikus sejtfal haptének, kémiailag :poliszacharidok
 K-antigének – burokanyagok
 H-antigének – a csillók felületi fehérjéi
59
Enterobacteriaceae-fertőzések
Az Enterobacteriaceae csoportba Enterobacter, Escherichia,
Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella, Serratia,
Shigella és Yersinia fajok tartoznak. Az Escherichia coli (E. coli)
ugyan egészséges egyének tápcsatornájában is megtalálható, egyes
törzsei fertőzést okozhatnak a bélben véres, vízszerű, vagy
gyulladásos hasmenést (utazók hasmenését) idézve elő.
Gyermekekben az E. coli bizonyos törzsei a vörösvértestek
pusztulásával és veseelégtelenséggel járó kórképet okozhatnak
(hemolítikus-urémiás szindróma). Az E. coli húgyúti fertőzést is
előidézhet (kivált nőkben), újszülöttekben pedig, főképp
koraszülöttekben a vérbe kerülhet (bakteriémia) és
agyhártyagyulladást (meningitisz) okozhat. Az E. coli fertőzések a
betegből vett vér vagy testnedvek tenyésztésből kimutatható
kórokozók alapján igazolhatók.
60
Enterobacteriaceae-fertőzések
Klebsiella, Enterobacter és Serratiafertőzéssel rendszerint kórházi
ápolás során betegszenek meg többnyire azok, akiknek
fertőzésekkel szembeni védekezőképességük rossz. E kórokozók
túlnyomórészt a húgy- ill. légutakat betegítik meg, de égési, vagy
sérülésből származó sebeket is megfertőzhetnek.
AKlebsiellaokozta tüdőgyulladás (pneumónia) ritka, de annál
súlyosabb fertőzés, mellyel leggyakrabban alkoholistákban, idős
személyekben és cukorbetegekben lehet találkozni. A fertőzöttek
jellegzetes módon sötétbarna-sötétvörös ragadós köpetet köhögnek
fel. A tüdőgyulladás nyomán tályogok (abszcesszus,
gennygyülem) képződhetnek a tüdőben vagy az azt borító
mellhártyán (empiéma). Időben megindított intravénás
antibiotikum kezeléssel e pneumónia gyógyítható, általában
cefalosporinokkal vagy kinolonokkal.
61
Enterobacteriaceae-fertőzések
A Proteus fajok rendszerint a talajban, vízben és a székletben
találhatók. Szintén a belső szervekben okozhatnak fertőzést,
elsősorban a húgyutakban és a hasüregben. Az orvosok intravénás
antibiotikumokkal, például kinolonokkal kezelik ezeket a
fertőzéseket.
62
Salmonella






Több mint 2400 zoonotikus Salmonella-szerovariáns
•
Legtöbb emberi megbetegedés: S. Enteritidis (70-80%), S. Typhimurium (10-15%),
S. Infantis (2-5%).
Élelmiszerek kontaminációja:
•
intravitális fertőződés
•
másodlagos szennyeződés (bélsár, víz, talaj, fejőberendezés)
Közvetítő élelmiszerek: tojással készült ételek (madártej, hidegkonyhai termékek,
cukrászsütemények, kifőtt tészták), nem kellően átsütött húsok, nyers húskészítmények,
nyers tej, halak, kagylók, mosatlan zöldségek
Emberi megbetegedések:
•
infektív dózis: 103-105 sejt, de lehet kevesebb
•
lappangási idő: 6-24 h,
•
bélgyulladás, septikaemia, általános rosszullét, hőemelkedés, hasmenés (nem véres)
•
baktériumürítés: 1-2 hétig
Növekedési minimum hőmérséklet 7°C, de 15˘C alatt a szaporodás nagyon lelassul.
A fagyasztást jól bírja, a hőkezelésre érzékeny (D70°C < 1 perc).
63
Salmonella

Panaszok, tünetek és kórisme

ASalmonella-fertőzések általában a tápcsatornát érintik és a kórokozó bejutása után 1248 órával kezdődnek. Az első jelek émelygés, hányinger (nauzea) és görcsös hasi
fájdalom, amit csakhamar követ a vízszerű hasmenés (diarré), láz és néha hányás. A
fertőzés sokszor 1-4 nap alatt megszűnik, de sokkal tovább is tarthat. Egyes személyek
hordozókká válhatnak és akkor is ürítik a baktériumokat székletükkel, amikor a tünetek
már rég elmúltak.
Nagyon ritka eset, hogy a Salmonella elhagyja az emésztőrendszert és a vérárammal
sodródva más szerveket betegít meg, például a csontokat (különösen sarlósejtes
vérszegénységben szenvedő betegekét), az ízületeket vagy szívbillentyűket. Olykor
daganat (tumor) is fertőződhet és tályog képződhet, ami a vérrel terjedő fertőzésnek
újabb forrása lehet.
A diagnózis megerősítésére a fertőzött személy székletéből, végbélkaparékából vagy
véréből származó mintát tenyésztenek.


64
Salmonella a tejben





A tejben a salmonellák életképességüket esetenként igen hosszú ideig
megőrzik, sőt szaporodni is képesek.
A tej megsavanyodásakor rendszerint 1-2 hét alatt elpusztulnak, de a
hűtött savanyú tejben a Salmonella Typhimurium 3 hétig, S. Paratyphi
B akár 7 hónapig is életben maradhat.
Vajban, főként az édestejszínből készített vajban, étkezési
tehéntúróban és lágysajtban szintén hosszabb ideig (30-40 nap)
megőrzik életképességüket.
A salmonellás tej fogyasztásra és élelmiszeripari feldolgozásra
alkalmatlan.
Magyarországon a fogyasztói nyerstej 0,5%-a pozitív.
65
Yershinia

A Yersinia egy baktériumnemzetség az Enterobacteriaceae családban.
A sejtek kokkuszok és rövid pálcák. Legtöbbjük peritrich csillózattal
rendelkezik, de léteznek atrich fajok is. A hőmérséklet hatással van a
mozgásukra, 37 °C-on mozgékonyak, de 30 °C-on nem. Gramnegatívak, oxidáz-negatívak, kataláz-pozitívak. Heterotróf fajok,
szénhidrátok bontása közben savat képeznek. Rágcsálókban és
háziállatokban gyakoriak, széklettel ürülnek. Emberben hasmenéses,
enterális kórfolyamatot váltanak ki, fertőzött élelemmel jutnak be a
testbe. A Y. pestis a pestis kórokozója. A múltban a fertőzést bolhák
vitték át emberre. A pestis 50%-os mortalitású, tüdőáttét létrejötte
esetén ez akár 100% is lehet.
66
Yershinia

Y. aldovae
Y. aleksiciae
Y. bercovieri
Y. enterocolitica
Y. frederiksenii
Y. intermedia
Y. kristensenii
Y. mollaretii
Y. pestis
Y. pseudotuberculosis
Y. rohdei
Y. ruckeri
67
Yershinia


Yersinia enterocolitica
Gram negatív, pálca alakú baktérium. Európában az O3 és az O9
szerotípus a humán patogén. Felszíni vizekben, számos vad- és
háziállatban (pl. sertés, szarvasmarha, rágcsálók, szárnyasok)
kimutatható. Emberre rendszerint fertőzött állati termékekkel, vízzel
terjed. Főleg a gyerekek fogékonyak, de felnőttek is megbetegednek.
Leggyakrabban gastroenteritist okoz, mely enyhe hasi panaszokkal és
néhány lazább székletürítéssel járó esetektől a súlyosabb, lázas
gyomor-bélhurutig terjed. Ritkább esetekben terminális ileitist,
mesentherialis lymphadenitist okoz, mely utánozza az appendicitis
tüneteit. A fertőzés lehetséges következményeként reaktív arhtritis,
myocarditis, glomerulonephritis, uveitis vagy erythema nodosum is
kialakulhat. Felnőtteknél a fertőzés influenzaszerű tüneteket (magas
láz, végtagfájdalom, torokfájás, hasi érzékenység) is okozhat.
68
Francisella


A tularemia a Francisella tularensis okozta megbetegedés. Ez a
baktérium, széles gazdaspektruma révén számos gerinces és
gerinctelen állatot és az embert is képes megbetegíteni (zoonózis).
A mezei nyúlnak (Lepus europaeus) a betegség környezetben való
fenntartásában, és az emberek felé való közvetítésében is fontos
szerepe van.
Télen a legtöbb betegség vadnyulakkal való találkozást követően
alakul ki (főként nyúzásuk okán). A nyári fertőzések sokszor
kullancs- vagy bögölycsípés nyomán lépnek fel. Ritkán kialakulhat
nem kellően átsült hús vagy szennyezett víz fogyasztása után, vagy
a levegőbe került kórokozók belélegzése által is (ilyesmi lehetséges
vágóhídon, vagy ha termény-betakarításnál fertőzött állatot ütnek
el). A kórokozó áthatol az ép bőrön, de eddig nem számoltak be
arról, hogy emberről emberre terjedne.
69
Francisella

Panaszok, tünetek

Hirtelen kezdődnek; a kórokozóval való találkozás után 1-10 nap - többnyire 2-4 nap
telik el. Először fejfájás, hidegrázás, hányinger (nauszea), hányás, 40 °C-t elérő láz, és
nagyfokú kimerültség mutatkozik. Ezután jellemző a kifejezett gyengeség, az ismétlődő
hidegrázás és az igen erős izzadás. 24-48 órán belül gyulladásos hólyag jelenik meg a
fertőzés helyén - általában az ujjakon, karon, szemen vagy a szájpadláson - hacsak nem
a nyúlpestis mirigyes (glanduláris) vagy tífuszos megjelenéséről van szó. A hólyag
hamarosan gennyel telődik és megnyílva fekéllyé válik. A kézen és a lábon egyedüli
fekélyek jelennek meg; a szájban vagy szemben inkább többszörösek. A seb körüli
nyirokcsomók megnagyobbodnak és gennyel telhetnek meg, ami később kiürül. Bőrpír
vagy kiütések a betegség folyamán bármikor felléphetnek.
Néha tüdőgyulladás keletkezik (pneumónia), bár ez járhat enyhe tünetekkel, például
száraz köhögéssel, ami égő érzést okoz a mellkas közepén. Más esetekben a
tüdőgyulladás tudatzavarral járhat.

70
Campylobacter





C. jejuni, C. coli: madarak (elsődleges rezervoárok) és emlősök (főleg
kérődzők) bélcsatornájának természetes lakói
Kérődzőkben vetélést, borjakban enteritist, mastitist okozhat
Élelmiszerek kontaminációja: másodlagos fekális szennyeződés
Közvetítő élelmiszerek: nem kellően átsütött baromfihús (elsődleges), nyers
tej, kagylók, zöldségek, ivóvíz
Emberi megbetegedések:
•
•
•





infektív dózis: 102-103 sejt (sokszor elég pár sejt is!)
többnyire nyáron, gyerekekben;
inkubációs idő 2-5 nap
Hasi fájdalom, láz, hasmenés,
Szövődmények: Guillan-Barré szindróma.
Baktériumürítés: 2-3 hétig
Magyarországon a fogyasztói nyerstej 0,7%-a pozitív.
Hőérzékeny, kiszáradásra érzékeny, fagysztást, hűtést jól bírja.
71
Campylobacter
Panaszok, tünetek


ACampylobacter-fertőzés tünetei hasmenés (diarré), hasi fájdalom és görcsök,
melyek igen erősek lehetnek. A hasmenésben vér is megjelenhet, 37,8 és 40
°C közötti láz lehetséges.
Az emésztőrendszeren kívüli szerveket érintőCampylobacter-fertőzésnek
olykor egyetlen tünete a váltakozó lázmenet. Ilyenkor az egész testet érintő,
általános (szisztémás) fertőzésről beszélünk, melynek többi lehetséges tünetei
a fájdalmas, vörös és duzzadt ízületek; a hasi fájdalom; valamint a lép- és
májmegnagyobbodás. A kórokozók ritkán a szívbillentyűkön is
megtelepedhetnek (endokarditisz) vagy az agyat és a gerincvelőt borító
hártyákon (meningitisz).
72
Listeria monocytogenes





Talaj, vizek, növényzet, állatok, emberek bélcsatornája (szapronózis,
ortozoonózis); a környezetben mindenhol jelen van (ubiquiter)
Élelmiszerek kontaminációja
•
elsődleges: állatokban ritka (kiskérődzők, tej),
•
másodlagos: fejés, feldolgozás (szilázs, talaj, bélsár)
Közvetítő élelmiszerek: nyers húsok, húskészítmények (nyerskolbász,
szalámi), nyers juh- és kecsketej, juhtúró, nyerstejből készült lágysajtok,
szennyezett zöldségek, gyümölcsök
Emberi megbetegedés:
•
infektív dózis: >102/g
•
főként gyerekekben, idősekben, terhes nőkben,
•
inkubációs idő változó: 10-18 nap (3-70 nap),
Bélbaktériumoktól elérően: extraintestinalis tünetek, jelentős letalitás (1040%)
73
Listeria monocytogenes




A L. monocytogenes a tejben hosszú időn át életképes marad, a
savanyodó tejben akár szaporodásra is képes.
Hűtött tejből 7 hónap múlva lehet még listériákat izolálni.
A baktérium a tejkezelés környezetében bárhol előfordulhat, az
állattartó telepen a leggyakoribb fertőzőforrás a szilázs és az alom.
A nyerstejek akár 2-5%-a tartalmazhat listériákat.




Magyarország: fogyasztói nyerstej: 0,7%,
nyers, vagy termizált tejből készült sajt, vaj, tejszín, tejföl: 1,5%
hőkezelt tejből vagy tejsavóból készült sajt : 1%
A 62°C-os 30 perces pasztőrözés nem öli el a baktériumot, de a 72°Cos, 15 másodperces hőkezelés nemzetközi adatok szerint elegendő a
listériák elpusztításához.
74
Listeria monocytogenes
Panaszok, tünetek és kórisme




A liszteriózis majdnem minden szervet megbetegíthet, de felnőttekben és újszülöttekben
a fertőzés leggyakoribb helye az agyhártya (az agy- és gerincvelőt borító szövet), tehát
meningitiszt okoz. Az agyhártyagyulladásra jellemző a láz és a tarkómerevség; kezelés
hiányában zavartságba (konfúzió) és eszméletlenségbe megy át (kóma), és a beteg meg is
halhat. Agyhártyagyulladáson átesett egyének akár 20%-ában is képződhetnek
agytályogok (gennygyülemek).
A baktériumok olykor megfertőzhetik a szemet, amitől az vörös és fájdalmas lesz. A
fertőzés eljuthat a nyirokcsomókhoz, a vérbe és az agyhártyákhoz, ritka esetekben pedig
a szívbillentyűkhöz is (endokarditisz), szívelégtelenséget okozva, ami szintén okozhatja
a beteg halálát.
Minthogy a terhes anya liszteriózisát nem mindig ismerik fel, a magzat vagy a méhen
belül meghal és az anya elvetél, vagy az újszülött röviddel a születés után hal meg. Néha
fertőzött anyától születő, kezdetben jó állapotú újszülöttekben alakul ki
agyhártyagyulladás.
A diagnózishoz általában valamely testnedv vagy szövetminta tenyésztése szükséges. A
kórokozóval szemben termelt ellenanyag is kimutatható a vérben.
75
Vibrio cholerae




A kolera a Vibrio cholerae Gram-negatív baktérium által a belekben okozott súlyos
fertőzés, mely erős hasmenéssel jár.
A Vibrio család több faja is képes hasmenést előidézni (diarré), de a legsúlyosabb
betegséget kétségtelenül a kolerabaktérium, a Vibrio cholerae okozza. A kolera nagy
hasmenés-járványokat idézhet elő. Megfelelő orvosi kezelés hiányában a fertőzöttek
egyharmada vagy fele is meghalhat. A kolera valamikor az egész világon honos volt, ma
már nagyrészt a trópusi és szubtrópusi fejlődő országokban fenyeget.
AVibrio choleraeleginkább vizes környezetben él, bizonyos alga és plankton fajokhoz
kötődik. Az ember akkor fertőződik, amikor a kórokozóval szennyezett vizet, tengerivagy más, baktériummal fertőzött ételféleségeket fogyaszt. Ettől kezdve a fertőzött
egyén székletével üríti is a baktériumokat, ami főképp olyan helyeken jelent veszélyt,
ahol az emberi ürülék elhelyezése nem megoldott, mivel így a fertőzés robbanásszerűen
terjedhet. A legutóbbi kolerajárvány még mindig nem ért véget Afrikában, ahol több,
mint 400.000 ember kapta meg a kórt 1998 és 1999-ben.
AVibrio choleraeáltal termelt méreganyag hatására a vékonybél óriási mennyiségű
folyadékot választ ki vizes hasmenést eredményezve, melyben sok só és ásványi anyag is
van. A folyadék és az ásványi anyagok elvesztése vezet halálhoz. Maga a kórokozó a
vékonybélben marad, nem jut el más szövetekhez. Minthogy érzékeny a gyomorsavra,
könnyebben megbetegíti azokat, akiknek savtermelése kisebb (például a kisgyermekek és
idősek). Azok az emberek, akik olyan helyen élnek, ahol a kolera elterjedt (endémiás),
fokozatosan védettséget szereznek ellene.
76
Vibrio cholerae
Panaszok, tünetek és kórisme




A tünetek 1-3 nappal a fertőzés után kezdődnek és megnyilvánulhatnak enyhe,
szövődménymentes hasmenésben ugyanúgy, mint súlyos, halálhoz vezető
betegségben. Vannak fertőzött egyének, akik teljesen tünetmentesek.
A betegség általában hirtelen kezdődik fájdalmatlan, vízszerű hasmenéssel és
hányással. A hasmenés-hányás révén elvesztett folyadék mennyisége arányos a
fertőzés súlyosságával; egészen súlyos esetben meghaladhatja az óránkénti 1
litert is. A folyadék- és sóveszteség néhány óra alatt kiszáradáshoz (dehidráció)
vezet, erős szomjúságérzettel, izomgörcsökkel, gyengeséggel, és nagyon kevés
vizelettel. A szövetekből való erős folyadékkiáramlás következtében a szemek
beesettek, az ujjak bőre kifejezetten ráncosodik. Amennyiben a kiszáradást
nem kezelik, a folyadék- és sóveszteség veseelégtelenséghez, keringési
elégtelenséghez (sokk), eszméletlenséghez (kóma), majd halálhoz vezethet.
A tünetek rendszerint 3-6 nap alatt múlnak el. A megbetegedettek többsége 2
hét múlva már nem üríti a kórokozót, csak néhányan válnak tartósan
hordozóvá.
Friss székletből vagy végbéltörlésből származó mintában a kórokozó
kimutatható, ami az orvos számára megerősíti a kórismét.
77
ANTHRAX-LÉPFENE



A lépfene egy Gram-pozitív baktérium, aBacillus anthracisokozta
fertőzés, mely tüneteket rendszerint a bőrön, a tüdőben vagy az
emésztőrendszerben okoz.
Az antrax olyan betegség, mely végzetes kimenetelű is lehet. Általában
állatok terjesztik az emberre, elsősorban a szarvasmarha, a kecske és a
juh. A baktérium betokosodott alakja, a spóra a talajban és állati
termékekben (például a gyapjúban) évtizedekig életképes maradhat, a
hideg vagy a magas hő nem árt neki. A legcsekélyebb érintkezés is
könnyen fertőzéshez vezet. Az ember többnyire bőrén át fertőződik,
esetleg a spórák belélegzése (inhalálás) vagy szenynyezett és nem
eléggé átsült hús fogyasztása által.
Az emésztőrendszeri (gasztrointesztinális) antrax ritka. Ha valaki
fertőzött húst eszik, a baktérium a szájüregben, a torokban vagy a
belekben szaporodik, és súlyos vérzést és szövetelhalást okozó
méreganyagokat termel. Garatfájdalom, nyaki duzzanat, hasi fájdalom,
hányás és véres hasmenés lehetséges.
78
ANTHRAX-LÉPFENE

Az antraxos bőrelváltozások jellegzetesek,
felismerhetők. Ha valakiről tudott, hogy állatokkal
került kapcsolatba, vagy olyan területen
tartózkodott, ahol másoknak is volt lépfenéjük, ez
segíti az orvost a kórismézésben. A lépfene
baktériumok mikroszkóp alatt könnyen
felismerhetők a bőrből vagy testnedvekből
származó mintákban. A kórokozókat tenyészteni is
lehet. A vérben kimutathatók a bakteriális DNS
darabjai vagy a kórokozó toxinjaival szemben
termelt ellenanyagok. Antraxos tüdőbetegségben a
kórokozók sokszor, de nem mindig, a köpetben is
megjelennek. Súlyos fertőzésben előfordul, hogy a
beteg meghal, mielőtt a vizsgálati eredmények
igazolják betegségét, ezért a kezelést általában már
a lépfene gyanúja esetén megkezdik.
79
Staphylococcus aureus







S. aureus feltételes kórokozó; egészséges állatok, emberek bőrén,
nyálkahártyáján él.
Állatban és emberben is gennyesedéssel járó helyi folyamatokat, ritkán
septikaemiát okozhat.
Mastitist okoz.
Enterotoxinok  élelmiszer-mérgezés (főként humán eredetű törzsek)
Élelmiszerek kontaminációja
•
intravitális: tőgygyulladás
•
másodlagos: fejés, feldolgozás (emberek bőre, nyálkahártyája)
Közvetítő élelmiszerek: nyers tej, tejtermékek (fagylalt), nyerskolbászok,
disznósajt, tojástartalmú ételek, kifőtt tészták, cukrászsütemények
Magyarország: pasztőrözött tejből készült érlelés nélküli sajt (friss sajt, túró)
1,1%-a pozitív.
80
Staphylococcus aureus

Emberi megbetegedések:
•
•
•
•

Vízaktivitási minimum:



>105-106/g baktérium (ennyi kell a tünetek kiváltásához szükséges 1µg toxin
termeléséhez)
enterotoxin
hányinger, hányás, hasmenés,
igen gyors lezajlás (akár az elfogyasztás után 1 órával!)
Növekedéshez: 0,86
Toxintermeléshez: 0,90
Hőkezelés:


Maga a baktérium hamar elpusztul.
A toxin extrém hőálló (D149°C=100 perc 0,99-es vízaktivitáson)
81
Escherichia coli 0157:H7

Élelmiszerek kontaminációja:
•
•




intravitális fertőződés
másodlagos szennyeződés (bélsár, fejőkészülék)
Közvetítő élelmiszerek: nyers marhahús  nem kellően átsütött
húsételek (pl. hamburger), nyers tej, tejtermékek (lágy sajtok),
nyers, fermentált húskészítmények (starterkultúrás kolbászok),
szennyezett zöldségek, ivóvíz
Emberi megbetegedések: véres hasmenés, hasi fájdalom, hemolízis,
anémia, veseelégtelenség (HUS), jelentős letalitás (>10%)
Növekedési minimum hőmérséklet nyerstejben: 7-8°C!
A 71°C-os hőkezelés pillanatok alatt elpusztítja. (A magas zsírtartalmú
termékekben megnő a hőrezisztencia.)
82
Mycobacterium bovis



Történeti jelentősége van, hogy a tej pasztőrözési eljárásait a Mycobacterium
tuberculosis hőellenállási értékeihez állapították meg.
Növekedés: igen lassú, így a jellemző élelmiszerek (tej, hús) fogyaszthatósági idejét
figyelembe véve, az élelmiszerekben való szaporodása nem tekinthető valós
veszélynek.
Túlélés:
tejben, tejtermékekben hetekig, hónapokig túlél.

fagyasztás, sózás, füstölés nem pusztítja el.

Hőmérséklet: Alacsony hőmérsékleten jobban túlél
(pl.: túlélés szarvasmarha bélsárban télen 5 hónap, nyáron 2 hónap).

vízaktivitás: a beszáradást jól bírja; beszáradt váladékokban, trágyában hónapokig túlél.
Hőkezelés: a normál pasztőrözés elpusztítja.

Tejben 105/ml sejt elpusztítható 30 perc 63,5°C-os hőkezeléssel.
Sugárzás: a napsugárzás inaktiválja.



83
Mycobacterium bovis okozta humán
megbetegedés

Lappangási idő: légúti fertőzések és normális immunstátuszú emberek
esetén akár évek, viszont immunszuppresszált emberek esetében csupán
hónapok. A gastrointestinalis forma évekkel korábbi fertőzések
reaktivációjaként is létrejöhet.

Tünetek:
Láz, hidegrázás, testsúly-csökkenés, hasi fájdalom, hasmenés vagy
székrekedés.
 Az egyéb tünetek a fertőzött szervtől függenek.
 A tünetek hónapokig vagy évekig jelentkezhetnek.
 A kórokozó az élelmiszer eredetű megbetegedések esetén az
emésztőszerveken keresztül jut be a szervezetbe, és a primer fertőzés az
emésztőszervekkel kapcsolatban lévő nyirokcsomókban jelentkezik. A
folyamat itt megállhat, viszont gyakran tovább is terjed a szervezetben.
 Szövődmények, hosszú távú hatások: a betegség lassú lefolyású, akár
halállal is végződhet.

84
Mycobacterium avium subsp.
paratuberculosis





Környezetben hosszú ideig túlél
In vivo erősen rezisztens a legtöbb antituberculotikus gyógyszerre
Laboratóriumi körülmények között igen
nehezen/lassan vagy egyáltalán nem tenyészthető
A legtöbb állatban – beleértve a főemlősöket – a
béltraktus krónikus gyulladását okozza.
A szarvasmarha paratuberculosisa (Johne-betegség) és
a humán Crohn-betegség között összefüggés mutatható
ki.
85
Mycobacterium avium subsp.
paratuberculosis




Ember infektív dózisa: ismeretlen.
A klinikai és szubklinikai paratuberculosisos tehenek tejjel ürítik a kórokozót
 veszély
Hőellenállás: egyes esetekben túléli a 90°C 15 másodperces hőkezelést.
Tej hőkezelése:





Klasszikus pasztőrözés (62°C 30 min): nem pusztítja el.
HTST (high temperature short time – 72°C 15 sec): kérdéses hatás  Anglia:
HTST tejek 25%-ában kimutatták a MAP jelenlétét (Írország: 19%)
UHT: nem éli túl.
Sajtokban, jégkrémekben túlél.
India: pasztőrözés helyett tejforralás  nincs Crohn megbetegedés!
86
Brucellosis






Brucella melitensis, B.abortus
Elsősorban a háziállatok (kecske, sertés, marha, kutya, stb.) és az
ember betegsége.
Fertőzés, terjedés:
 fertőzött, kezeletlen tej (és tejtermékek)
 direkt kontaktus a fertőzött állattal
Különleges képesség: intakt bőrön is áthatol!
Ma leginkább a nyerstejhez és a belőle készülő lágysajtokhoz köthető,
illetve a vágóhídi dolgozók és állatorvosok betegsége.
Lappangási idő: 1-3 hét (néha hónapok!)
87
Brucellosis






A hűtve tárolt nyers tejben 8-10 napig életképesek maradnak.
A hő iránt érzékenyek és a szokásos pasztőrözési eljárásokkal
elpusztíthatók.
Savanyodó tejben fokozatosan elpusztulnak, a tej alvadása után csak 12 napig mutathatók ki.
Sajtokban a gyártási technológiától függően maradnak a brucellák
életképesek.
A nyers tejből készülő lágy és félkemény sajtok fertőzőképes
brucellákat tartalmazhatnak.
A tej fogyasztásra vagy feldolgozásra alkalmatlan, ha brucellózisban
beteg vagy betegségre gyanús állattól fejték.
88
Brucellosis

Humán megbetegedés tünetei:




A többi lázzal járó betegséghez hasonló tünetek, de: izomfájdalom és izzadás!
A tünetek pár héttől pár hónapig (vagy évig!) tarthatnak.
Első fázis: septicaemia, és tüneti triád:




váltóláz
izzadás (nedves széna illatú)
vándorló ízületi- és csontfájdalom.
Kezeletlenül krónikussá válhat:



láz, izzadás, gyengeség, anorexia, fejfájás, izomfájdalom, depresszió.
krónikus csont- és ízületgyulladás (gerincbántalmak: spondylodisciitis, sacroileitis
gyakori)
heregyulladás.
Megelőzés: nyerstej- és –tejtermék gyártási higiénia, pasztőrözés.
89
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS ÉS BOTULI ÉS
TETANI
BOTULIZMUS-KOLBÁSZMÉRGEZÉS
Klinikai tünetei közé tartozik, hogy emésztőrendszeri, idegrendszeri és belsőszervi
megbetegedéseket okoz. Az étellel a szervezetbe kerülve a botulinum toxin, az
agy bulbáris részét támadja meg komolyabban, különböző látási-, légzési, stb.
zavarokat okozva, amit az izmok bénulása követ, és a betegség kifejlődése
Oktan: botulinum toxin
 Humán megbetegedés tünetei: akár halálozásis
 Megelőzés: nyerstej- és –tejtermék, gyártási higiénia, pasztőrözés.
 Megelőzés. húskészítmények , gyártási higiénia, hőkezelés.
A Clostridium a Firmicutes baktériumtörzs szulfitredukáló anaerobok (Clostridia)
osztályának névadó nemzetsége.
A csak méreg okozta Clostridium-betegségek közül a leggyakoribb, rövid ideig
tartó, viszonylag enyhe ételmérgezéseket a Clostridium perfringens okozza. Az
ételmérgezés olykor lehet súlyosabb, akár a bélfal elhalásához (enteritisz
nekrotizánsz) is vezethet — ennek jele a súlyos, véres hasmenés. E fertőzés
fertőzött hús fogyasztása után szórványosan vagy akár járványszerűen is
felléphet.

90
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS ÉS BOTULI ÉS
TETANI

TETANUSZ

Panaszok, tünetek
Általában a fertőzés után 5-10 nappal jelentkeznek, illetve a 2. és 50. nap között
bármikor. Legjellemzőbb jel az állkapocs-merevség ("szájzár"), ezenkívül nyugtalanság,
nyelési nehézség, ingerlékenység, fejfájás, láz, torokfájdalom, hidegrázás, izomgörcsök
és merevség a nyakban, a karban és a lábakban. A betegség előrehaladtával a beteg
nehezen tudja állkapcsát kinyitni (trizmus). A nevetőizmok görcse és a felemelt
szemöldök az arcot torz vigyorba rántja (rízusz szardonikusz). A has-, a nyak- és
hátizmok merevsége vagy görcse (spazmus) jellegzetes tartást kölcsönöz a testnek: a fej a
sarok felé közelít és a test ív alakban meghajlik (opisztotónus). Az alhasi záróizmok
(sfinkter) görcse miatt székrekedés (konstipáció) és vizeletürítési képtelenség (retenció)
lehetséges.
A legkisebb inger - zaj, vérvétel vagy az ágy mozdítása - fájdalmas izomgörcsöt és
erőteljes izzadást eredményez. Az egész testre terjedő görcs esetén a beteg se kiáltani, se
beszélni nem tud a mellkasi izmok merevsége vagy a torokgörcs miatt. Ilyen állapotban
akadályozott a lélegzés is, így oxigénhiány vagy végzetes kimenetelű fulladás léphet fel.
A merevgörcs néha csak a seb körüli izmokra terjed. Az ilyen helyi tetanusz hetekig
fennállhat.


91
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS ÉS BOTULI ÉS
TETANI




BOTOX
Különböző (leggyakrabban veleszületett) spasztikus izomelváltozások miatti
mozgászavarokban használták legelőször a botox-ot az izmokba juttatva, és igen
nagy dózisban.
Jóval később kezdődött a esztétikai sebészeti célú felhasználása. Megnövekedett
a botox esztétikai célú felhasználása. Manapság majd 100 milliós nagyságrendű
beavatkozást végezhetnek az egész világot tekintve.
Az arc különböző, speciális helyein botox-szal blokkolhatjuk a ráncképződésért
felelős izmokat, ezáltal elérhetjük, hogy a ráncképződés megszűnjön. (A toxin az
idegvégződésben blokkolja az ingerület átvitelt az izmokra, de csak időlegesen.)
Első lépésben a páciens azt érzékeli, hogy a kezelést követően kb 1 hét elteltével
nem tudja ráncolni bőrét a kezelt területen. Idővel a mély, ráncosodott,
"berepedt" bőr is kisimul, ha a kezelést kb 3-4 hónapos rendszerességgel
elvégzik. A botox hatása ugyanis csak időleges, ennyi idó elteltével
regenerálódik az ingerület átvitel. Egyáltalán nem mindegy ugyanakkor, hogy
melyik izmot és milyen mértékben blokkolnak. Színészeknél ez kimondottan
fontos lehet, nem szabad béna jellegű "lárva arcot" létrehozni. Helyes
botoxkezelés után megmarad a mimika, csak a ráncképződésért felelős izmok
kezelendők.
92