Transcript Behandling av personer med komplexa vårdbehov

Behandling av personer med
”komplexa vårdbehov”
Seminarium för chefer och beslutsfattare
Stefan Borg
Verksamhetschef
Beroendecentrum Stockholm
1
Målgrupper
 Psykisk
sjukdom – personlighetsstörning
 Missbruk
– beroende
 Antisocialproblematik
 Social
– kriminalitet
svikt – hemlöshet
 Kognitiv
svikt
2
Aktörer inom vård och behandling av
missbrukare i Sverige
Kriminalvård
Frivård
SiS
Socialtjänst
Missbruk
Familj
Polis
HVB
Ekonomi, försörjning
Social psykiatri
Hälso- och sjukvård
Allmän psykiatri
Akut
Sluten
vård
Öppen
vård
Rättspsykiatri
Primärvård
Specialiserad beroendevård
Sluten
vård
Öppen
vård
Akut
3
Framväxt av omvårdnad/behandlingsmodeller
för patienter med komplexa vårdbehov
Olika modeller för omvårdnad och behandling

CRA = Community Reinforcement Approach

Training in Community living

CM = Case Manager

Care Management
 DD-team
 ACT = Assertive Community Treatment
4
Vad har en CM för uppdrag?

Se till att insatser och processer för klienten/
patienten genomförs och integreras

Olika CM-modeller historiskt





Parallellt arbetande
Sekventiellt arbetande
LOTS, vårdmäklare
Integrerat
Rollen som CM skiftar beroende på
vårdlandskapets organisation
5
Stegvis arbetsmodell enl. Mueser et. al
Personlig
utveckling
psykoterapi
Behandling
ÅP, träning - ADL, självhjälpsgrupper
Retention
skadeförebyggande
MJ
Allians
Skadelindrande
MJ
6
Vad är evidensbaserad vård och behandling?
7
8
Vad är en evidensbaserad
behandlingsorganisation?
9
Fig 4
Antal delirium tremens i norra Stockholms stad
30
25
28
24
20
20
15
16
15
10
5
3
1
0
jan-mar 97 apr-jun 97
jul-sep 97
okt-dec 97 jan-mar 98 apr-jun 98
jul-sep 98
1
0
okt-dec 98 jan-mar 99 apr-jun 99
10
Förutsättningar för CM

Verksamheten är ute i samhället

Verksamheten bedrivs i samarbete med
patienten/klienten

Verksamheten bygger på patienten/klientens
självständighet/kapacitet

Skapar förutsättningar för behandlingsprocessen
11
Svenskt vårdlandskap
Utveckling
 Fler
aktörer
 Fler
huvudmän
 Mer
kostnadsjakt
 Större
brukarinflytande
 Mindre
slutenvård
 Evidensbaserad
- Certifiering
12
Missbruksorganisationer i Stockholm
Historik

Missbrukskliniker inom och utom psykiatrin

Olika behandlingstraditioner och personberoende

Sjukvård – Socialtjänst på olika håll

Tillnyktring – avgiftning – behandling – uppföljning – olika
vårdverksamheter i olika enheter och organisationer

Ca ¾ av resurserna utgjordes av slutenvård

Flera utredningar genomfördes under 1990-talet för att se
över effekterna av tidigare satsningar
13
14
Lokala avtal
Lokala avtal bör upprättas mellan respektive kommun, sjukvårdsstyrelse
och beroendecentrum. I förekommande fall ingår också lokal psykiatri
och primärvård i avtalet.
Varje kommun och sjukvårdsområde planerar gemensamt med
utgångspunkt från lokala behov och förutsättningar och inrättar därefter
lokala integrerade enheter.
Kommunen ska svara för socialtjänstens kostnader och sjukvårdsområdet
För hälso- och sjukvårdens andel.
De gemensamma kostnaderna - lokaler, administration etc - fördelas efter
överenskommelse.
Enheten ska ledas gemensamt.
Från KSL Policydokument
15
Lokal mottagning

Kvalificerad resurs för en eller flera kommuner eller
stadsdelar för alkohol-, tablett och narkotikamissbrukare

Samlokalisering med lokal socialtjänst eftersträvas

Bjuda in Psykiatri, Rättspsykiatri, Kriminalvård och Primärvård
16
Personal

Specialistläkare i beroendevård/psykiatri

Sjuksköterska med vidareutbildning i
beroendevård/psykiatri

Casemanager (mentalskötare, socionom eller
motsvarande med terapiutbildning och CM-utbildning)

Psykologtillgång för utredning/diagnostik
17
Beroendevård i Stockholms län
• Akutslutenvården – TNE – akutmottagning/intag - akutmottagning
och lokala öppenvården i samma beslutsorganisation
•Några högspecialiserade program kvar
•Gemensamt utbildning och kompetensstöd för öppen- och slutenvård,
högspecialiserad vård och lokal vård
18
Svåra alkoholneurologiska komplikationer minskar
när lokal beroendesjukvård samlokaliseras med
socialtjänstens missbruksverksamhet
Andel patienter som återintas med
delirium, alkoholpsykos och epilepsi
inom 90 dagar efter avgiftning (1997)
Typ av mottagning som patienten hänvisades till
samlokaliserad med socialtjänst
ej samlokaliserad
3,3 %
10,4 %
19
Kostnader för beroendevården SLL
Unika pat
Kostnad/UP
1998
2001
2003
2004
13 474
15 477
19 217
19 947
33,90
30,35
30,44
30,11
20
Nya policyprogrammet
21
PART – Enkät om alkoholvanor i befolkningen
Riskkonsumenter
23 % av männen
7 % av kvinnorna
Av dessa uppger
40 % av männen
50 % av kvinnorna
samtidig psykisk ohälsa
Av alkoholberoende patienter uppger
25 % av männen och 21 % av kvinnorna
samtidig psykiatrisk diagnos
22
PART-studien
Andel (%) med annan psykisk ohälsa och
sociala problem bland personer med riskabla
alkoholvanor.
Män
Totalt
%
Kvinnor
All annan
psykisk
ohälsa
Social
funktionsnedsättning
All annan
psykisk
ohälsa
Social
funktionsnedsättning
39
21
54
28
23
Utköpta recept utskivna av SLL samt BCS mottagningar för SLL boende
600
400
naltrexon (Revia)
300
akamprosat (Campral)
200
100
disulfiram (Antabus)
2005 jan 2005 jan
- aug
- aug
.
2006 jan 2006 jan
- aug
- aug
.
2007 jan 2007 jan
- aug
- aug
år / förskrivare
.
BCS
Stockholm
.
BCS
Stockholm
.
BCS
Stockholm
.
BCS
0
Stockholm
Tusen Definierade Dygnsdoser
500
2008 jan 2008 jan
- aug
- aug
K äl l a: X pl ai n M . J . 2008-09-20
24
Från en kartläggning av klienter inom
socialtjänsten, Bromma SDF, (n=214)
Samtidiga insatser hos andra huvudmän i procent
Pågående
samtidiga
insatser
Ytterligare
behov av
samtidiga
insatser
Beroendevård
40 %
10 %
Psykiatrisk vård
22 %
16,5 %
Övrig sjukvård
10 %
1%
17,5 %
1%
Kriminalvård
25
Behandling och omvårdnad på olika
psykosociala funktionsnivåer
Riskbruk
Primärvård
Isolerade
korta
insatser
Bio feedback
Kort samtal
Hänvisning
Remiss
Integrerade
långvariga
behandlingsinsatser
Vpl och
behandlingskonferenser
Specialiserad
beroendevård/psykiatri
Psykosocialt behandlingsarbete
Komplexa vårdbehov
26
27
28
10 punktsprogrammet
•Öka medvetenheten
•Missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas
samtidigt
•Erbjud lätttillgänglig vård
•Alla ska ha makt över sitt eget liv
•Anpassa organisationer och verksamheter
•Prioritera personer med dubbel problematik
•Gemensam behovsanalys behövs
•Samordna insatserna
•Använd resurserna mer effektivt
•Insatserna måste bygga på en gemensam grundsyn
•Vad är ACT?
 Assertive
 Community
 Treatment
S
=
 System
 Samverkan
 Sverige
2015-04-08
Catarina Norman
Beroendecentrum Stockholm
Hur ser det ut?
I den stora Världen
ACTteam=
Läkare
Ssk
Soc sekr
Psykolog
CM
2015-04-08
CM
DD Sverige
ACT team=
CM ssk
CM msk
CM soc sekr
CM boendestöd
Utöver teamet:
Catarina Norman
Beroendecentrum
Stockholm
PAL,
ssk,soc sek
Övergripande mål och förutsättningar
Styrning och
övervakning
Aktualisering och
drift
Läkare
ACT-team
Individ
Ssk
Behandlings-
överenskommelser
Soc.sekr
2015-04-08
Catarina Norman
Beroendecentrum Stockholm
Varför en ny modell?
 Kasta
inte bort det som fungerar
 Hindrar ”dumpning” genom remiss
 Blandar inte myndighetsutövning och
behandling
 Minska risken för behandlingsavbrott
 Nätverket behövs längre än ACT
2015-04-08
Catarina Norman
Beroendecentrum Stockholm
Problem?
 Utan
tydligt avtal, lätt för icke beslut
 Konflikter i gruppen
 Övervakning genom gemensamma
arbetsträffar.
2015-04-08
Catarina Norman
Beroendecentrum Stockholm
Några resultat från undersökningen ”Kvinnor och män i svensk
missbruksbehandling” från Robin Room m.fl
n=1865 varav 942 från sjukvårdens beroendevård i Stockholm och
837 från Socialtjänstens missbrukarvård.
Typ av hjälp som patienter/klienter vill ha, % fördelning inom respektive grupp
Total
Samtalsbehandling vid exempelvis relationsproblem,
aggressionsträning m.m.
64
Samtalsbehandling med inriktning på alkohol/drogproblem
63
Praktisk hjälp/stöd – boende, ekonomi
59
Metadon underhållsbehandling
12
Andra mediciner
38
Avgiftning
32
Behandling för kroppsproblem
31
Andel som tror att de ska få den hjälp de vill ha
70
35
Vad som ingår i CMs uppdrag

Bedömning

Utredning

Planering

Stöd

Behandlingsinslag, såväl social som medicinsk

uppföljning
36
Anpassade insatser
-
De insatser teamet ger anpassar man
kontinuerligt till patienten/klientens olika
faser av motivation och
förändringsförmåga. (stegvis intervention).
 Teamet anpassar sig till den faktiska
situation klienten/patienten befinner sig i,
oavsett annan praxis inom
moderorganisationen.
 Avsteg från praxis beslutas i samråd med
primärteamet.
37
Professionellt nätverk
 Teamet
kallar till nätverksmöte
regelbundet för patient/klientdragning.
 Planering och uppföljning ska i möjligaste
mån ske tillsammans med övrigt
professionellt nätverk.
 Teamet ansvarar för mötets struktur och
är föredragande
 Som stöd för det professionella nätverket
ska gemensam vårdplan användas.
38
Längre behandling i öppen vård minskar risken för svåra återfall bland svårt
alkoholberoende patienter
Andel i %
med
svåra återfall
inom 1 år
efter
avslutad
behandling
60
50
40
30
Veckor
20
1
2
3
4-6
>6
Längd av behandling i öppenvård efter avgiftning på sjukhus
39
Andel utskrivna från Beroendecentrum Stockholms akut och
avdelningar som besökt öppenvårdsmottagning i
beroendevården inom 5 dagar efter någon utskrivning
År
Procent till öppenvård inom 5 dagar
1997
32.0
2001
49.4
2002
54.5
2003
59.4
40
Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 1
En låg psykosocial och kognitiv funktionsnivå, destruktivt
okontrollerbart missbruk, svårigheter med vardag och boende

allians

skadelindrande

uppsökande och praktisk hjälp

hjälp till sjukvård – tillnyktring

stöd till anhöriga och nätverk
41
Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 2

Svårigheter med vardag och boende periodvis samarbete, perioder av
kontrollerbart bruk/abstinens

motivation

tolerans

stabilisering

avgiftning

psykiatrisk behandling

sysselsättning

boende med tolerans

enklare social träning vad gäller basala funktioner
42
Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 3
Fasen karaktäriseras av återfall med social svikt
växlande med perioder av kontrollerad konsumtion
alternativt alkohol- eller drogfrihet
Växlande psykiatrisk symtomatologi
Återfallsprevention, KBT, läkemedel mot sug, psykiska
symptom, neuropsykiatriska problem
Stöd i nätverk, självhjälpsgrupper
Boende och sysselsättning
Social träning - ADL
43
Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 4
Längre perioder med stabilitet
Bättre förmåga att förstå och arbeta med återfall
Återfallsförebyggande behandling svål vad gäller missbruk som
psykiatrisk problematik
Personlighetsutveckling, exempelvis via psykoterapi
Social träning
44
Behandlingsprocessen inom beroendevården
Allians
MI, ”tillnyktring”/stabilisering
Struktur, stöd
MI, avgiftning
Långsiktig behandling med farmaka
Återfallsprevention
Neuropsykiatri/neuropsykologi
respektive psykoterapi
Samtalsstöd, familj eller enskild
Personlighetsstörningar
Psykiatriska diagnoser
Somatiska diagnoser
Behandling med farmaka
Samarbete
Skadelindrande
Retention
Skadeförebyggande
Långsiktig behandling
Livsstilsförändring
Behandling underliggande
tillstånd
Personlig utveckling
45