Transcript ANN

NOVOSTI U DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU
NEONATALNE ALOIMUNE NEUTROPENIJE
(ANN): stanje u RH
M. Tomičić
HZTM
Odsjek za imunogenetiku
trombocita, leukocita i hemostazu
NEONATALNA ALOIMUNA NEUTROPENIJA
(ANN)
• teški oblik izolirane neutropenije u novorođenčeta
• broj neutrofila u perifernoj krvi manji od 1000
stanica/ul
• ANN je posljedica aloimunizacije majke tijekom
trudnoće, analogno HBN uzrokovanoj anti-eritrocitnim
pt. i NATP uzrokovanoj anti-trombocitnim pt.
• majka stvara aloprotutijela na specifične-granulocitne
antigene koje je dijete naslijedilo od oca, a nisu
prisutni na majčinim granulocitima
• majčina IgG protutijela mogu prijeći placentu i
uzrokovati neonatalnu neutropeniju (ANN)
ANN-učestalost, problemi
prepozvavanjea bolesti
• rijetka bolest
• učestalost: od 1:6 000 novorođenčadi Levine, do 2
slučaja na 1 000 poroda
• HNA aloimunizacija u trudnoći 0-3%
• uk. broj L-nije mjerodavan
• odgođena pojava neutropenije-1-3 dana po porodu
• može imati za posljedicu teške bakterijske inf.
ANN- klinička slika
• asimptomatski tijek, lakše infekcije
• ponovljene infekcije gram-pozitivnim bakterijama
(kožne infekcije-omphalitis, respiratorne inf., rijetko
sepsa s letalnim ishodom-5%)
• iako je ANN samoograničavajuće stanje (selflimiting), trajanje neutropenije (bez th) 2tj.- 4 mj,
rijetko 6 mj.- ograničena sposobnost ekspanzije
neonatalnih mijeloidnih stanica
ANN-klinička slika
• može se javiti i u prvorođenog djeteta
• uredan tijek trudnoće i porod
• majka- normalan broj granulocita, bez podataka o
učestalim infekcijama (osim u slučaju HNA-null
fenotipa,odnosno nedostatka HNA-1a i HNA-1b
antigena-deficit FcRIII, izoimuna neutropenija)
• autoimuna neutropenija majke, autoprotutijela IgG
klase prelaze placentu, rijetko uzrokuju ANN
ANN- diferencijalna dg.
Uzroci neutropenije mogu biti:
nedovoljno stvaranje neutrofila primarno(kongenitalna neutropenija-KOSTMAN-ov sindrom,
SCHWACHMAN-DIAMOND-OV sindrom),
sekundarno- uz maligne i nemaligne bolesti
• pojačana razgradnja (protutijela, infekcije)
• abnormalna raspodjela
ANN- serološka potvrda dijagnoze
• anti-granulocitna protutijela IgG klase, u serumu
majke (djeteta)
• križna proba s granulocitima oca i serumom majke
(djeteta)
• određivanje neutrofilnih antigena djeteta, majke i
oca (rijetko je potrebno tipirati i ostale članove
obitelji)
Humani neutrofilni(granulocitni) antigeni (HNA)
Prema ISBT Working Party on Platelet and Granulocyte Serology,
1998. S' Agaro
Antigeni
sistem
Smještaj
HNA-1
Fc
Receptor
IIIb
HNA-1a
HNA-1b
HNA-1c
HNA-2
GP 50
HNA-3
Polimorfizam
Aleli
Stari
naziv
Frekvencija %
FCGR3B*01
FCGR3B*02
FCGR3B*03
CD 16
NA1
NA2
SH
58
88
5
89
52
?
68
78
38
HNA-2a
CD177*01
NB1
97
88-99
?
GP 70-90
HNA-3a
nn
5b
97
HNA-4
MAC1(CD11b)
HNA-4a
CD11b*01
MART
99
HNA-5
LFA1(CD11a)
HNA-5a
CD11A*01
OND
96
Bijelci/Azijati/Af.Crnci
ANN- serološka dijagnostika
• specifičnost anti-granulocitnih protutijela;
•
•
•
•
anti-HNA-1a (NA1 )- najčešća
anti-HNA-1b (NA2)
anti-HNA-2a (NB1)
anti-HLA kl- I (?)
METODE ZA ODREĐIVANJE ANTIGRANULOCITNIH
PROTUTIJELA I GRANULOCITNIH ANTIGENA
SEROLOŠKE METODE: (protutijela, antigeni)
MIKRO-IMUNO-FLUOROESCENTNI TEST ZA ANTIGRANULOCITNA
PROTUTIJELA (Verheugt): DIREKTNI I INDIREKTNI, KRIŽNA
PROBA (AHG obillježen bojom-FITC, enzimom, radioaktivnim
materijalom, protočna citometrija)-za screening
• Testovi s monoklonskim protutujelima specifičnim za
granulocitne antigene (MAIGA), na panelu HNA tipiranih
granulocita-za određivanje specifičnosti anti-granulocitnih
protutijela
• Aglutinacija (anti-HNA-1c)
• Imunoblot (anti-HNA-2a)
MAIGA- test imobilizacije granulocitnih antigena
pomoću monoklonskih protutijela
• za određivanje specifičnosti anti-granulocitnih protutijela
• Monoklonska protutijela :
CD16-Fc gama R III (HNA-1a, -1b, 1c)
CD 177 (HNA-2a)
BETA 2 MG (HLA kl- I )
•
•
•
•
•
•
panel HNA tipiranih granulocita + CD 16
HNA 1a+, 1b=, 1c=
HNA 1a=, 1b+, 1c=
HNA 1a=, 1b=, 1c+
HNA 1a+, 1b=, 1c+
HNA 1a=, 1b+, 1c+
MOLEKULARNE METODE (HNA genotipizacija):
• PCR SSP ( primeri specifični za sekvencu)
• PCR RFLP (restrikcijski enzimi)
Prednosti DNA metoda u odnosu na serološko
određivanje antigena:
• test se može učiniti u teškoj neutropeniji
• nije potreban svježi uzorak krvi
• dovoljne su male količine uzorka: 1-2 ml
• točniji rezultat
• neovisnost o dostupnosti humanih specifičnih seruma
prethodno imuniziranih osoba
• panel HNA tipiranih testnih gr. Za određivanje
specifičnosti anti-granulocitnih pt.
ANN-serološka dg.-problemi
• U oko 1/3 slučajeva kliničke sumnje na ANN
dijagnoza nije serološki potvrđena
• autoimuna neutropenija majke (primarna ili
sekundarna)
• samo anti-HLA protutijela klase I
• uloga anti-HLA protutijela u nastanku neutropenije još
uvijek nije razjašnjena iako je dokazan
transplacentarni prijelaz ovih protutijela.
• pitanje niske učestalosti neonatalne neutropenije jer
se anti-HLA protutijela mogu dokazati u 2-15%
trudnica bez učinka na razvoj neonatalne
neutropenije.
ANN-LIJEČENJE
• G-CSF ( sepsa)
• antibiotici (terapijski, profilaktički-?)
• IVIG (visoke doze; 0,5-1 mg/kg podijeljeno u nekoliko
dana-uspjeh th-varijabilan,?)
• Kortikosteroidi-uspjeh th-varijabilan,?)
• eksangvinotransfuzija, izmjena plazme (uklanjanje
antitijela, ?)
• granulocitne transfuzije: rijetko su indicirane, samo u
slučaju sepse koja ne reagira na antibiotike
rh-GCSF
• th za podizanje broja neutrofila u krvi
• standardna th neutropenija nakon TKS, djelotvorna i
sigurna
• podaci o liječenju ANN oskudni (rijetka bolest),
pretežno uspješna th u slučaju sepse i HNA-1a,
HNA-1b aloimunizacije
• Masheswari, 2002, refraktornost na th rh-GCSF-om u
slučaju HNA-2a ANN
• Pocock, 2001. ponovljena neutropenija u bolesnika a
HNA-2a autoimunom neutropenijom nakon
transplantacije matičnih stanica
• profilaktička primjena rh-GCSF ?
ANN-naša iskustva
• Učestalost: niža od očekivane (broj živorođene djece/god., RH
oko 50 000 živorođenih/ god, procjena oko 8 slučajeva/god.,
stanje 2/god. HZTM+ KBC
• Specifičnost anti-granulocitnih pt.-očekivana (anti-HNA-1a, antiHNA-1b, anti-HNA-2a, anti-HLA (B49)
• Liječenje: ANTIBIOTICI, IVIG, KORTIKOSTEROIDI, rh G-CSFpovoljan učinak ali prolazan (doza, duljina liječenja)
• Napomena: svi slučajevi-blagi klinički tijek usprkos dugotrajnoj i
teškoj neutropeniji
Kliničko-laboratotijski podaci-3
slučaja ANN
Neo
Spec.
Protutijela
1. ANN I
AntiHNA-1b
Neutrop.
/µL
(dan 1.)
Trajanje
neutropenijedani
60
Bakter.
Infekc.
Terapija
omphali
tis
A-proph
A-ABG
rhG-CSF
166
2. ANN
II
AntiHNA-2a
3. ANN
III
AntiHLAB49
123
640
180
60
omphali
tis
A-proph
A-ABG
C, IVIG
omphali
tis
A-ABG
1800
1600
1600
Neutrophil count (cu mm )
Neutrophil count (cu mm)
1800
1400
1200
1000
Neutrophil count /cu
mm
800
600
400
200
1400
1200
1000
Neutrophil count (cu
mm)
800
600
400
200
0
0
0
20
40
60
0
80
50
100
150
200
250
Age (days)
Age (days)
Neutrophil count/µl
1800
1600
1400
1200
1000
Neutrophil count/µl
800
600
400
200
0
0
2
4
7
8
9
11
16
Age(days)
19
22
28
38
50
67