Transcript smjernice u EU

Smjernice za primjenu RhD
imunoglobulina u europskim
zemljama
Branka Golubić Ćepulić
Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i
transplantacijsku biologiju
Klinički bolnički centar Zagreb
Povijest RhD profilakse
1969. postpartalno
 1976. pobačaji
 1981. mogući imunizacijski događaji u
trudnoći
 1998. rutinska antenatalna RhD profilaksa
(RAADP)

12.-16.
tjedana
trudnoće
Sve trudnice
ABO+RhD krvna grupa
+
Otkivanje protutijela
anti-D
anti-c
anti-K
protutijela
Ostala protutijela
negativan
test
otkrivanja
protutijela
testiranje
mjesečno
28.-34.
tjedana
trudnoće
testiranje svaka
2 tjedna
Sve trudnice
provjera RhD krvna grupa
+
Otkivanje protutijela
anti-D
anti-c
anti-K
protutijela
ostala protutijela
negativan
test
otkrivanja
protutijela
Indikacije za primjenu RhD
imunoglobulina

Profilaksa nakon mogućih antenatalnih
imunizacijskih događaja (invazivni dijagnostički
postupci; abortusi s instrumentacijom <12 tjedana; spontani
abortusi nakon 12 tjedna; ektopične trudnoče; krvarenja u
trudnoći; zatvorena povreda abdomena; intrauterina smrt)
Postnatalna profilaksa
Rutinska antenatalna profilaksa
Nakon transfuzije RhD pozitivnih
eritrocita i trombocita u RhD negativnih
žena generativne dobi
 Kronični ITP u RhD pozitivnih bolesnika
(i.v. pripravci)



Perinatalna smrtnost na 1.000 poroda zbog
anti-D hemolitičke bolesti novorođenčadi
nakon uvođenja anti-D profilakse
Ostatni rizik anti-D imunizacije
nakon uvođenja profilakse
Kjučne studije : uključeno 4700 žena u
prvoj trudnoći u dvije studije u Velikoj
Britaniji u kojima je RhD imunoglobulin u
dozi od 500 IU u 28. i 34. tjednu
 Učestalost imunizacije nakon poroda bila
je 0.95% (95% CI 0.18% to 1.71%) u
kontrolnoj skupini i 0.35% (95% CI 0.29%
to 0.40%) u skupini koja je primila
antenatalnu profilaksu

Ostatni rizik anti-D imunizacije bez
provođenja antenatalne RhD profilakse
Velika Britanija
RhD negativne trudnoće
Hrvatska
60.000
6.000
Imunizacije bez antenatalne profilakse
650
60
Ponovne trudnoće
520
50
Intrauterine transfuzije
52
5
Fetalna ili novorođenačka smrt
37
3-4
Manji razvojni problemi
21
2
Veliki razvojni problemi
8
1-2
NICE technology appraisal guidance 156
Ostatni rizik anti-D imunizacije
Biološki razlozi
 Neodgovarajuća doza anti-D
 “Tiho” krvarenje prije poroda (uzrok
>50% imunizacija) koja se većinom
događaju u posljednjih 12 tjedana
trudnoće
 Pogreške u primjeni

Ostatni rizik anti-D imunizacije
Patofiziologija- aloimunizacija majke
Doza D antigena
1.
•
•
•
Na kraju trudnoće imunizirano 1% RhD neg. žena
Nakon poroda imunizirano 16% RhD neg. žena
U slučaju jačeg transplacentarnog krvarenja (0,1 mL fetalnih eritrocita)
imunizirano 31% RhD neg. žena
Rh fenotip fetusa
2.
•
Jača imunogeničnost fenotipa R2r od R1r (gustoća D antigena 14.00016.000 vs 9.900-14.600)
ABO nepodudarnost
3.
•
•
Krvna grupa fetusa A štiti majku od D imunizacije u 90% slučajeva
Krvna grupa fetusa B štiti majku od D imunizacije u 55% slučajeva
HLA gen majke HLA-DQB1 alel *0201
4.
•
•
18% žena s titrom anti-D protutijela 16-256
85% žena s titrom >512
Spol fetusa
5.
•
Muški fetus češće imunizira majku na D antigen (1,7:1)
Primjena antinatalne RhD profilakse u
Velikoj Britaniji
•U
2005. god. 328 odjela: 75% je provodilo antenatalnu
profilaksu; 81% u dvije doze
• U 2007. god. u 90% bolnica je implementiralo
antenatalnu praksu; u 90% odgovornost transfuzijske
službe za izdavanje anti-D imunoglobulina nakon
imunohematološkog testiranja
DVIJE DOZE
JEDNA DOZA
Gestacijska dob
(tjedni)
28 i 34
28 i 34
28 (do 30)
Doza
(i.j.)
2x500
2x1.000-1500
1.000-1.650
Ekonomski učinci antenatalne RhD
profilakse
Teško je procijenti stvarne zdravstvene
troškove i troškove zajednice
 Teško za procijeniti gubitak fetusa ili
novorođenčeda
 Ekonomski učinik veći u prvoj trudnoći,
međutim učinkovit i u drugim trudnoćama
(QALY 21.000-36.000 £)

NICE technology appraisal guidance 156
Preporuke za primjenu antenatalne
profilakse u RhD negativnih trudnica
ZEMLJA
TJEDAN TRUDNOĆE (i.j)
28.
Velika
Britanija
500
Irska
1500
Njemačka
1500
Australija
625
Španjolska
29.
30.
31.
1250
Hrvatska
250*
34.
625
1000
Češka
33.
500
1500
Nizozemska
32.
* Nepoznati broj uključenih trudnica; U praksi 1250i.j.
RhD profilaksa nakon poroda (Velika
Britanija, Australija)


Manje doze anti-D (500 i.j.;
625 i.j.)
Mjerenje FMK rutinski
RhD profilaksa nakon poroda ostale
EU zemlje


Veće doze anti-D (1.250 i.j.;
1.500 i.j.)
Mjerenje FMK samo u
slučaju indikacije
HRVATSKA
- manja doza 1250 i.j.
- FMK se mjeri sporadično
Antenatalna profilaksa nepotrebna
Ako je otac RhD negativan
 Ako je fetus RhD negativan
 Ako je žena odlučila da više neće imati
djece*
 Ako se žena odlučila na postupak sterilizacije
nakon poroda*

* Promjena stava; hitne transfuzije; koplicira liječenje transplantacijom
Broj protutijela prema specifičnosti u
rodilja u KBC Zagreb (2007.-2012.)
70
69
60
50
40
30
30
20
19
9
7
5
4
2
w
an
tiC
Fy
a
Jk
a
an
tiE
an
tiM
an
tic
an
tiK
an
tiC
an
tiD
0
1
1
1
1
an
tiG
an
tiJk
b
an
tiS
an
tiLe
an a
tiLe
b
11
10
1
Učestolost imunizacija i provođenje
RhD profilakse u Hrvatskoj?!
PREPORUKE ZA PRIMJENU RHD IMUNOGLOBULINA ZA
PROFILAKSU RHD IMUNIZACIJE U TRUDNOĆI
(Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuziologiju, Hrvatsko društvo za ginekologiju i
porodiljstvo, Hrvatsko društvo za perinatalnu medicinu 2001. )
1. Antenatalna profilaksa (dovoljno 250 i.j.)

U prvoj trudnoći između 28 i 32 tjedana
2. Profilaksa tijekom trudnoće i poroda (1.250 –
1.500 i.j.)



nakon poroda: < 72h nakon poroda
tijekom trudnoće: nakon imunizacijskih događaja
pri prekidu trudnoće
Umjesto zaključka






Revizija preporuka
Omogućiti dostupnost različitih doza RhD
imunogloulina (na tržištu samo pripravak od 1.250
i.j.)
Svaka bolnica bi trebala imati SOP za primjenu
RhD imunoglobulina
Bolja suradnja s transfuzijskim službama
(testiranje; sljedivost; informacija o antenatalnoj
primjeni RhD imunoglobulina)
Mjerenje FMK
Određivanje fetalnog RhD gena iz uzorka krvi
majke