Transcript Terapéutica transfuncional

TERAPIA CON COMPONENTES
SANGUÍNEOS I
Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez
Servicio de Hematología
Introducción
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Desde la antigüedad la sangre ha sido asociada a la
vitalidad de un organismo.
1628 William Harvey describió la circulación de la
sangre.
Se han reportado transfusiones sanguíneas de animales
a humanos desde finales del siglo XVII.
Jean Denys en Francia
Introducción
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En 1828 Blundell trató exitosamente una hemorragia
postparto con la transfusión de sangre humana.
En 1901 Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos
humanos A, B, O.
1937 Fantus estableció el primer banco de sangre
formal en Chicago.
Introducción
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Durante la segunda guerra mundial se adquirió mucha
experiencia en la terapéutica transfusional.
El advenimiento de materiales plásticos estériles,
centrífugas refrigeradas, anticoagulantes y
conservadores facilitó la obtención, fraccionamiento y
conservación de los componentes sanguíneos
Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
Grupos Sanguíneos
Locación cromosómica
ABO
MNS
P
Rh
Lutheran
Kell
Lewis
Duffy
Kidd
Diego
Cartwright
Xg
Scianna
Dombrock
Colton
Landsteiner-Weiner
Chido-Rogers
H
Kx
Gerbich
Cromer
Knops
Indian
9q34.1-q32.2
4q28-q31
22q11.2-qter
1p36.13-p34.3
19q13.2
7q33
19p13.3
1q22-q23
18q11-q12
17q12-q21
7q22
Xp22.32
1p36.2-p22.1
Desconocida
7p14
19p13.3
6p21.3
19q13
Xp21.1
2q14-q21
1q32
1q32
11p13
Sistema ABO
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Fue el primero en descubrirse, en 1901.
Fenotipos A, B, AB y O.
Azúcares unidos a sustancia H, codificada en el
cromosoma 19, consistente en L-fucosa.
A=
n-acetyl galactosamina
B=
D-galactosa
Fenotipo Oh (Bombay ) = ausencia de sustancia H.
Sistema ABO
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Cuando a un individuo le falta el antígeno A y/o el B, su
plasma contendrá anticuerpos naturales contra el
antígeno faltante:
 Fenotipo
Anticuerpo
 A:
anti-B
 B:
anti-A
 AB:
ninguno
 O:
anti-A, anti-B
Sistema Rh
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Es el segundo más importante por las reacciones de
sensibilidad y hemólisis durante transfusiones y
embarazos.
Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica el
antígeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE).
Los individuos Rh (+) expresan tanto RHD como RHCE,
y los Rh(-) sólo el RHCE.
Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner)
Sistema Rh
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Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del
citoesqueleto.
El fenotipo Rhnull se asocia a estoma-tocitosis,
anemia hemolítica y falta de proteínas que soportan
el antígeno Rh.
Síndrome Rh null: hemólisis crónica
Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
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De acuerdo a su inmunogenicidad
 ABO: anticuerpos naturales (IgM)
 Anticuerpos adquiridos (IgG):
 antígeno D ...... 70% desarrollan anticuerpos
 K ......................10 % desarrollan anticuerpos
 RHCE ...............3 veces < imnunogénicos
 Fy ......................25 veces < inmunogénicos
 Jk .......................50-100 veces < inmunog.
Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
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Anticuerpos asociados comúnmente a hemólisis
intravascular
 anti-A
 anti-B
 anti-Jka y
 anti-Jkb
Usos clínicos de los eritrocitos:
Productos disponibles
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Sangre total:
 Indicada
anteriormente para pacientes con pérdidas
agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y
plaquetas.
 La inmensa mayoría de la sangre debe ser
fraccionada en sus componentes
 El plasma excedente debe ser procesado para la
obtención de derivados como la IgG, la albúmina,
factor VIII, etc
EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE
LA ANEMIA AGUDA
MECANISMOS COMPENSATORIOS
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Estimulación del S. N.
adrenérgico.
Liberación de hormonas
vasoactivas.
Reabsorción del intersticio al
espacio I.V.
Paso de líquido del espacio
intra al extracelular.
Hiperventilación.
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Activación del sistema
renina-angiotensina.
Secreción de vasopresina.
Aumento en la resistencia
vascular periférica.
Redistribución del flujo
sanguíneo.
Normalización del gasto
cardíaco.
EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN
FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA
MECANISMOS COMPENSATORIOS

Aumento del retorno venoso al lado derecho del
corazón.

Aumento en el volumen de eyección ventricular derecha.

Aumento en la frecuencia cardíaca.

Distensión del lecho vascular pulmonar.

Aumento en el volumen de retorno al lado izquierdo del
corazón.

Aumento en el volumen de eyección + aumento en la F.
C. = Aumento en el Gasto Cardíaco.
LA DESICIÓN DE TRANSFUNDIR

Existe nivel mínimo de Hb para cada individuo, debajo del cual
ocurrirá falla orgánica por deprivación de O2.
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Este nivel no puede ser determinado clínicamente.
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Factores que determinan este nivel:
Hb
DO2.: Liberación de O2
FIO2: Fracción inspirada de O2
VO2: Consumo de O2
ERO2: Tasa de Extracción de O2

En pacientes graves la transfusión de RBC’s puede elevar la
liberación de O2, pero no siempre el consumo o la tasa de extracción
de O2.
Sangrado agudo, adulto de 70 Kg
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I: <15% (750 mL), no transfundir, excepto si existe
anemia previa, insuficiencia cardíaca o enfermedad
respiratoria
II: 15-30% (800-1500 mL), cristaloides, coloides
sintéticos
III: 30-40% (1500-200 mL), cristaloides, coloides y
eritrocitos
IV: > 40% (>2000 mL), reemplazo urgente incluyendo
eritrocitos
Usos clínicos de los eritrocitos:
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Se debe transfundir a través de un filtro
No mezclar con ninguna otra cosa que no sea solución
salina fisiológica
Transfundir en <4 horas
Usar un filtro estándar o especial
Para prevenir la reacción febril debe de contener <5 X
108 leucocitos.
Menor transmisión de enfermedades virales con <5 X
106 leucocitos.
Usos clínicos de los eritrocitos:

Paquete globular:
 Se
utiliza en el tratamiento de todos los pacientes con
una masa eritrocitaria baja (anemia crónica,
arregenerativa).
 En conjunto con soluciones cristaloides es tan
efectiva para reponer pérdidas sanguíneas agudas
como la sangre total.
Usos clínicos de los eritrocitos:
Generalidades
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Las soluciones en que se conservan los productos
eritrocitarios contienen citrato el cual secuestra el calcio,
inhibiendo la coagulación, y glucosa como sustrato para
los eritrocitos.
La vida media en refrigeración es de 21 a 35 días
(CPD/ACD)
El paquete globular no debe tener un hematocrito mayor
a 80% ya que la sobrevida se verá comprometida.
Usos clínicos de los eritrocitos:
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Con los métodos de preservación actual, la sobrevida de
los eritrocitos transfundidos y no eliminados las primeras
24 horas es aparentemente normal.
Con la conservación, los eritrocitos pierden 2, 3-DPG
comprometiendo la oxigenación tisular en transfusiones
masivas, normalizándose a las 24 hrs.
Oxigenación tisular es el factor crítico
Usos clínicos de los eritrocitos:
Consideraciones prácticas

Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de sangre
en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente sin
compromiso cardiovascular.

Calentadores de sangre en caso de una transfusión
masiva: >de 3 litros a una velocidad de 100 ml por
minuto, o reemplazo de un volumen en <24 horas
Usos clínicos de los eritrocitos:
Consideraciones prácticas
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
No se deben administrar soluciones glucosadas por
la misma vía ya que puede asociarse a hemólisis.
No deben utilizarse por la misma vía soluciones con
Calcio, como el Hartman, ya que puede ocasionar la
formación de coágulos.
Usos clínicos de los eritrocitos:
Guías de acuerdo a la hemoglobina
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Aproximadamente 50% de las transfusiones son
perioperatorias.
No transfundir si la Hb es o se estima que será >100g/L
Transfundir si la Hb <70 g/L (2 unidades)
Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta justificado en
sangrado agudo
Decisión clínica en >65 años, o con enfermedad
cardiovascular o respiratoria asociada
Anemias crónicas > o = 100g/L es ideal
Usos clínicos de los eritrocitos:
Situaciones especiales

Cuando no se dispone del tiempo necesario para
pruebas de compatibilidad es posible utilizar
paquete globular O, Rh (-).
 trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado
gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc.
Usos clínicos de las plaquetas:
Generalidades
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Concentrados plaquetarios de sangre total
10
 5 x 10 plaquetas por unidad
8
 Contaminación leucocitaria elevada (5 x 10
leucocitos)
Plaquetoféresis
11
 10 x 10
plaquetas en <2 horas
 Un sólo donador
 Menos de 1 millón de leucocitos
Usos clínicos de las plaquetas:
Generalidades
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Prevención y Tx de sangrado en
trombocitopenia o disfunción Plaq
Causa de la trombocitopenia? : producción,
destrucción, secuestro?
1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas
por microlitro.
Se almacenan hasta por 5 días a 20 - 24°C en
agitación continua
Usos clínicos de las plaquetas:
Indicaciones
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Plaquetas <10 mil/microlitro: transfundir
Plaquetas <20 mil/microlitro: observar
Riesgo de hemorragia aumentado:
 Fiebre
 Sepsis
 Hipotensión
 Esplenomegalia
 Medicamentos