Transcript Quemaduras Térmicas

Quemaduras
Térmicas
Diana Patricia Cárdenas
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Problemas de una quemadura
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Riesgo de muerte, por shock
Riesgo de toxemia, por exposición a sustancias
Pérdida de la piel como barrera
Fatiga por la continua lucha para recuperarse.
Historia
• 1905: Haldor Sneve
– SS oral, enfriamiento por: enemas, trasfusiones,
hipodermoclisis, baños por inmersión.
• 1919: Fauntleroy y Hoagland
– 28% muertes: proctoclisis con SS + HCO3
• 1921: Frank P. Underhill, Yale
– Fluido de una ampolla: Ultrafiltrado de plasma
Historia
• 1950: Phillips y Cope
– 9% de quemaduras fatales hacen falla renal.
Historia
• Evans: solución de electrolitos igual al plasma
• 1953 Carl Moyer: Fórmula de Brooke
– Solución no coloide: DAD 5% 2000cc
– 1.5cc x kg x SCT
– Plasma: 0.5 cc/k/SCT
Generalidades
Clasificación
Apariencia
Sensibilidad
Tiempo de cura
Superficial
Seca, roja, blanquea a la
presión
Dolorosas
3-6 dias
Superficial de
espesor parcial
Ampollas, húmeda, roja,
supura, blanquea con la
presión
Dolorosas a T° y
aire
7-21 dias
Profunda de
espesor parcial
Ampollas, húmeda, color
variable, no blanquea
con la presión
Solo sienten
presión
> 21 días
Espesor completo
Blanca a negra, seca,
inelástica, no blanquea
con la presión
Sienten presión
profunda
Raro sin tto Qx
Cuarto grado
Fascia-músculo
Sienten presión
profunda
Nunca sin tto Qx
A quienes hospitalizar?
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Quemaduras en áreas especiales
Mayores del 10%
Quemaduras eléctricas o químicas
Quemaduras de tercer grado
Lesión por inhalación
Patología médica importante o trauma
American College of Surgeons Committee on Trauma. Guidelines for the operations of burn units.
American College of Surgeons; 1999. p. 55–62
Porcentaje: regla de los 9
Wilderness Medicine, – Emergency Care of the Burned Victim.
Roberta Mann David M. Heimbach
Tabla de Berkow
Fisiopatología
Respuesta sistémica a la lesión
Cambios tempranos
Cambios tardíos
Cardiovascular
Pulmonar
Endocrino
SNC
Shock
Hipoventilación
Catabolismo
Agitación
Estado hiperdinámico
Hiperventilación
Anabolismo
Obnubilación
Urinario
Gastrointestinal
Piel
Oliguria
Íleo
Hipoperfusión
Diuresis
Hipermotilidad
Hiperperfusión
Estimulación
Supresión
Inmunológico
Fisiopatología
• Hipovolemia y formación de edema
• Mediadores inflamatorios
• Histamina, prostaglandinas, Tx A2, Kininas
• Serotonina, catecolaminas, radicales libres
• Factor agregador de plaquetas, Angiotensina II
• Vasopresina, Factor liberador de corticotropina
Fisiopatología
• Consecuencias hemodinámicas
– Disfunción miocárdica
– Aumento de resistencia vascular sistémica
Diagnóstico
Sepsis…?
• Infección documentada por cultivo, patología
o respuesta clínica a antibióticos + 3:
– T° >39°C ó <36.5°C
– Taquicardia progresiva (>110/min)
– Taquipnea progresiva (> 25/min)
– Trombocitopenia 3 d post resucitación (<100.000)
– Hiperglicemia, sin DM previa (>200)
– Intolerancia a alimentación enteral >24 hrs
American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns.
J Burn Care Res 2007;28:776–90.
Manejo
Resucitación
Resucitación
• Hipertónicas
– Monafo: 25 mEq Na/L, para tener diuresis 30cc/h
– Warden: Hartmann + 50 mEq NaHCO3 x 8 horas.
Luego, Hartmann para diuresis 30-50cc/h
Coloides…?
• Goodwin C, Dorethy J, Lam V, et al. Randomized trial of
efficacy of crystalloid and colloid resuscitation on
hemodynamic response and lung water following thermal
injury. Ann Surg 1983;197:520–8.
– Hartmann vs Albúmina 2.5%
• Albúmina:
–
–
–
–
Mejor índice cardiaco
Mejor diuresis
Menor requerimiento hídrico
Más edema pulmonar
Coloides…?
• O’Mara MS. A prospective randomized evaluation of intraabdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation
in burn patients. J Trauma 2005;58:1011–8.
– Hartmann vs Hartmann + Plasma fresco
• Coloides: menos requerimientos hídricos
• Menos complicaciones
– Albúmina 5%, 0.3-0.5cc/k/SCT, 8-12 hrs post
lesión
– Iniciar si LEV alcanzan 120-200% de lo predicho
Coloides…?
Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn
care: recommendations for difficult fluid resuscitation in
complicated burn care.
Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care:
recommendations for hypotension in complicated burn care
Trasfusiones: A quiénes?
• Pacientes con Hb menor de 7 mg/dL
• Estudio TRICC
– Mortalidad intrahospitalaria
– Porcentaje de complicaciones cardiacas
– Incidencia de falla multiorgánica
• Cada unidad trasfundida, aumenta el riesgo de
infección en 11%
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized controlled clinical
trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409–17.
Catéter de arteria pulmonar: A
quiénes?
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•
•
Enfermedad pulmonar y cardiaca previa
Lesión por inhalación asociada
Trauma
Pacientes adultos mayores
Otras alternativas
• SS hipertónica
• Eco-doppler esofágico
• Termodilución invasiva
• Plasmaféresis
Otras alternativas
Otras alternativas
Escarotomía
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed.
Complicaciones
Consecuencias de la resucitación
SINDROMES POR RESUCITACIÓN EXCESIVA
Síndrome compartimental abdominal
Síndrome compartimental de extremidades no quemadas
Edema cerebral
Neuropatía óptica isquémica anterior
Edema pulmonar
Edema de la vía aérea
En pacientes quemados:
Recibir más del 25% del peso corporal en
líquidos de resucitación, predispone a la
aparición de síndrome compartimental
abdominal.
Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment
syndrome in burn patients. J Trauma 2000;49:387–91
Síndrome compartimental abdominal
En el paciente
severamente quemado,
es una entidad común,
rápidamente fatal y
pobremente tratada.
Síndrome compartimental abdominal
• PIA sostenida > 20 mm Hg, asociada a una
disfunción o falla orgánica intrabdominal
nueva.
– Hipertensión intrabdominal: 36-70%
– Síndrome compartimental abdominal: 1-20%
• Mortalidad: 43-73%
Síndrome compartimental abdominal
Síndrome compartimental abdominal
• Recomendaciones para prácticas futuras
– SS hipertónica o coloides en casos especiales
• Monitoreo estrecho de la osmolaridad
– Monitoreo intravesical de PIA contínuo
• Guía de resucitación y Dx temprano de HIA
Entrenamiento
• Advanced Burns Life Support Course (ABA)
• Emergency Management of Severe Burns
(Burns Association, Australia/Nueva Zelanda)
• EMSB-UK (British Burn Association)