Transcript 2010Feenstra

Adolescentie en
persoonlijkheidspathologie
Dineke Feenstra
GGz Breburg
17 juni 2010
PS bij adolescenten?!
 Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig
gesteld:
– Slechts 2% van de kinder- en jeugdpsychiaters stelt effectief een
diagnose op as 2
– 65% meent dat de diagnose niet voor de leeftijd van 18 jaar mag
gesteld worden
– Van de laatste 20 aanmeldingen bij de Viersprong, kreeg geen
enkele adolescent een diagnose van een PS.
PS bij adolescenten?!
 Waarom niet (o.a. Freeman & Reinecke, 2007)?
– Idee is dat PS enkel mag worden vastgesteld bij mensen ouder
dan 18 jaar
– Adolescentie is stormachtige fase, trekken van PS horen bij
deze fase
– Angst voor stigmatisering of creëren van probleemidentiteit
– Geloof in spontaan herstel van problemen of minstens (grotere)
flexibiliteit van adolescente persoonlijkheid
PS bij adolescenten?!
 DSM-IV-TR (2000, p. 687): PS in de kindertijd en
adolescentie mogen gesteld worden
– Wees voorzichtig
– Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen
of ontwikkelingsfenomenen
– Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS
voldaan werd
– Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de
leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)
Prevalentie van PS bij adolescenten
 Algemene populatie (Children in the Community
studie):
– Prevalentie op
14 jaar: 14.6%
16 jaar: 12.7%
22 jaar: 13.9%
33 jaar: 12.7%
– Cumulatieve prevalentie: 28.2%
 Klinische populatie (TRAP-studie):
– 40,5% van de aangemelde adolescenten lijdt aan een PS
(22,6% Cluster B; 14,4% Cluster C)
PS = ernstige psychopathologie
 De diagnose zegt iets over de ernst van de
problematiek. Een adolescent met een PS heeft meer
kans op:
• Suïcidegedachten en -pogingen (Westen et al., 2003; BraunScharm, 1996)
• Problemen op school en minder vrienden (Westen en al., 2003)
• Gedragsproblemen en moeilijkheden op school (Johnson et al.,
2005)
• Alcoholmisbruik, drugsgebruik en roken (Serman et al., 2002)
• Meer seksuele partners en onveilig seksueel gedrag (Lavan &
Johnson, 2002)
• Gewelddaden (aanrandingen, inbraak, starten van gevechten,
bedreigingen)
• Crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen et al., 2007)
in
ju
ry
As
th
m
ld
ho
od
Im
a
pe
rfo
ra
te
an
us
Ty
pe
1
di
ab
et
es
Sk
in
di
Pe
se
rs
as
on
e
al
it y
di
so
rd
er
M
s
aj
or
de
pr
es
sio
n
Ch
i
PS = hoge lijdenslast (Feenstra et al., in prep)
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
PS = dure aandoening (Feenstra et al., in prep)
 Een adolescent met een PS kost de maatschappij
14344 euro!
 Dat is 3218 euro meer dan een volwassene met een
PS (zie Soeteman et al., 2007)
 Met name directe medische kosten zijn hoog bij
adolescenten, bijna dubbel zo hoog als bij
volwassenen
PS = chronische aandoening
 De diagnose heeft een voorspellende waarde. Een
adolescent met PS heeft als volwassene meer kans
op:
• falen op school (Johnson et al., 2005)
• negatieve affecten, lijden, minder sociale steun, meer geldproblemen en
meer gezondheidsproblemen (Chen et al., 2006)
• problematische contacten, minder goed in je vel voelen en meer
tegenslagen (Chen et al., 2006)
• conflicten met andere gezinsleden (Johnson et al., 2004)
• depressie (Daley et al., 1999)
• inter-persoonlijke moeilijkheden en stress (Daley et al., 2006)
• problematische partnerrelaties (Daley et al., 2000)
• angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson et al., 1999)
• drugsmisbruik, meer crisisopnames (Levy et al., 1999)
Stabiliteit van PS
1. Specifieke diagnoses van PS zijn slechts matig stabiel.
2. Doorgaans neemt de ernst af na verloop van tijd (Johnson et
al., 2000)
3. Toch voldoet na twee jaar nog steeds 3/4e van de
adolescenten met een PS aan de criteria van een PS (Chanen
et al., 2004)
4. Er zijn qua stabiliteit nauwelijks verschillen tussen
adolescentie, jong-volwassenheid en midden-volwassenheid
(Lenzenweger, 1997)
PS ≠ ‘normale adolescentie’
1. Natuurlijk: persoonlijkheidspathologie is
dimensioneel (meer-minder)
2. Toch: alle criteria van BPS discrimineren tussen
een groep BPS-adolescenten en een groep gezonde
adolescenten (Becker et al., 2002)
(en dan met name ‘identiteitsverstoring’)
Zijn PS bij adolescenten en volwassenen
identiek?
–
Prevalentie van specifieke categorieën PS is ten dele leeftijdbepaald
•
•
•
Vermijdende, borderline, OC en depressieve PS nemen toe vanaf jongvolwassenheid
Afhankelijke PS piekt op jong-volwassenheid en neemt dan weer af
Narcistische en schizotypale PS nemen af vanaf jong-volwassenheid
– De uitingsvorm van een PS is ten dele leeftijdsbepaald
•
Impulsiviteit en affectdysregulatie staan erg voorop bij adolescenten


–
Zelfverwonding en suïcidepogingen kennen hoogtepunt tussen 16 en 18
jaar
90% van de zelfverwonding gebeurt in de adolescentie
PS in de adolescentie zijn diffuser dan bij volwassenen
• Meer kenmerken van verschillende PS
• Vaker verspringen van categoriale diagnose
Adolescentie en PS
 Verschillende veranderingen:
–
–
–
–
biologisch
cognitief
emotioneel
sociaal
Adolescentie en PS
 Deze veranderingen zorgen voor nieuwe taken:
–
–
–
–
–
–
–
Vormgeven van relaties met gezinsleden
Zorg dragen voor gezondheid en uiterlijk
Vrije tijd zinnig besteden
Intimiteit en seksualiteit
Participeren in onderwijs of werk
Contacten met vrienden
Omgaan met autoriteit
 Deze veranderingen hebben ook effect op de
omgeving van de adolescent
Adolescentie en PS




Ontwikkelingstaken komen te vroeg
Er is een opeenstapeling van ontwikkelingstaken
Er is geen veilige haven
Ontwikkelingstaken interfereren met kwetsbare
persoonlijkheidstrekken
 Familiepatronen raken verstard
Samengevat
 Wat weten we ‘zeker’?
– Adolescenten kunnen lijden aan persoonlijkheidspathologie
• DSM-IV laat classificeren toe
• Prevalentie komt +/- overeen met prevalentie bij volwassenen
• Diagnose lijkt valide (ernstig, negatieve prognose, te onderscheiden
van normale ontwikkelingsfenomenen, etc)
• Stabiliteit van algemene PS is redelijk (vgl. volwassen diagnose)
Samengevat
 Waar zijn we niet zo zeker van?
– Dat de volwassen criteria voor deze PS de beste zijn om PS in
de adolescentie vast te stellen
– Dat de manier waarop deze criteria ‘geoperationaliseerd’ worden
(vb SCID-II) de beste manier is in deze leeftijdsfase
Samengevat
 Wat denken we?
– PS vormen chronische aandoeningen, waarvan de expressie doorheen
de levensloop kan variëren en die nu eens boven, dan weer onder de
‘categoriale drempel’ zitten
– Een categoriale diagnostiek onderwaardeert de ernstdimensie: mogelijk
zijn ernstige PS een stuk stabieler
– DSM 5 zal deze ernstdimensie herwaarderen
• Levels of self functioning: identity integration, integrity of self-concept, self-directedness
• Levels of interpersonal functioning: empathy, intimacy and cooperativeness, complexity
and integration of representations of others
Van diagnose naar behandeling:
diagnostische formulering
 Diagnose dient geïndividualiseerd en
geconcretiseerd te worden
– Voorkomt stigmatisering en bevordert mentaliseren
 Diagnose dient dynamisch te zijn met accent op
veranderbaarheid
– Werkt motiverend
 Diagnose dient contextueel en ontwikkelingssensitief te zijn
– Verbreedt de diagnose tot het systeem
– Plaatst de diagnose binnen ontwikkelingscontext
Doel: dynamische diagnostische formulering
 Ontwikkelen van een diagnostische formulering die
de interactie tussen
–
–
–
–
–
Persoonlijkheidspathologie
Symptomatologie
Ontwikkelingsantecedenten
Actuele ontwikkelingscontext
Omgevingsreacties
 Op een begrijpelijke en dynamische manier
formuleert
 Met aanknopingspunten voor de behandeling
 Zodat ze motiverend werkt voor jongere en gezin
Illustratie diagnostische formulering:
casus
De casusinformatie is vanwege privacygevoeligheid uit
de presentatie gelaten
Diagnostische formulering
1. Persoonlijkheidspathologie


Korte formulering van centrale persoonlijkheidspatronen
I.t.v. mental states, schema’s, defensiemechanismen etc
Diagnostische formulering
2. Symptomatologie
 Persoonlijkheidspatronen dynamisch linken aan voornaamste
symptomen om ‘persoonlijkheidsstoornis’ inzichtelijk te maken
Diagnostische formulering
3. Ontwikkelingsantecedenten
 Korte link tussen patronen/mental states en
ontwikkelingsgeschiedenis
 Let op voor het suggereren van een te eenvoudig causaal
verband
Diagnostische formulering
4. Ontwikkelingscontext
 Hoe interageren de (maladaptieve) persoonlijkheidstrekken met
de ontwikkelingstaken in de adolescentie?
Diagnostische formulering
5. Interactie met de omgeving
 Link met betekenis van problemen voor (bijvoorbeeld) ouders,
hun reactie erop en de betekenis daarvan voor jongere
Diagnostische formulering
6. Identificeren van behandeldoelen en valkuilen
 Welke doelen volgen uit deze analyse? Met welke valkuilen
moet de behandeling rekening houden? Hoe hierop
anticiperen?
Waarom wel diagnose stellen (kans)?
 Omdat de diagnose de behandeling informeert!
– Het geeft erkenning voor groot lijden van jongere en gezin
– Het waarschuwt: dit wordt een lange en moeilijke
behandeling zonder snel resultaat
– Het waarschuwt: deze jongere is niet in staat om ‘uit
zichzelf’ een constructieve werkrelatie aan te gaan
– Het gaat uit van problemen in motivatie en commitment
– Het richt de aandacht op pathogenetische mechanismen
die belangrijk blijken in deze doelgroep (vb mentaliseren)
Is de diagnose stigmatiserend (label)?
 Een diagnose kan stigmatiserend werken (en antimentaliserend)
– Andere diagnoses zijn natuurlijk ook stigmatiserend
– Deze jongeren worden ook zonder diagnose
gestigmatiseerd (‘aanstellen’, ‘manipuleren’, ‘rotkind’)
– Het stigmatiserende van de diagnose PS hangt wellicht
vooral samen met verkeerde opvattingen over
behandelbaarheid (dus goede psycho-educatie is
belangrijk!)
– Anti-mentaliserende uitspraken moeten onderzocht
worden (“ik heb borderline”)
Behandeling van PS bij adolescenten
 Geen richtlijnen vanuit APA, ook in multidisciplinaire
richtlijn geen verwijzing naar adolescenten
 Geen evidence based programma’s voor de
behandeling van PS bij adolescenten
 Weinig uitgeschreven behandelprogramma’s voor
behandeling van PS bij adolescenten
 Weinig uitkomstonderzoek naar
behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij
adolescenten
Wat is er wel voor adolescenten?
 DGT voor adolescenten:
– Vooral gericht op suïcidale jongeren met BPS-trekken
– Enkele niet-gerandomiseerde studies (Rathus et al., 2002)
– Toepassing in Nederland (De Bascule, A’dam / Curium
Oegstgeest), trainingsboek
 Emotieregulatietraining (ERT, VERS)
–
–
–
–
Vaardigheidstraining, verwant aan DGT
(Mildere) BPS, fase-problematiek
Pilot studie (Schuppert et al., 2009)
Toepassing o.m. in Accare, trainingsboek
Wat is er wel voor adolescenten?
 CAT voor adolescenten:
–
–
–
–
Gerandomiseerde studie (Chanen et al., 2008)
Ambulante behandeling
Gericht op jongeren met BPS trekken
Geen toepassing in Nederland
 MBT voor adolescenten:
–
–
–
–
Bleiberg, 2001/2004
MBKT, 2005
MBT-A (Hutsebaut, 2009)
MBFT
Samengevat
 Op het vlak van (evidence based) behandelmodellen
voor adolescenten met PS staan we ‘nergens’
 Dat neemt niet weg dat er pogingen gedaan worden
om evidence based volwassen modellen toe te
passen bij adolescenten
 Op dit moment staan we niet verder dan practice
based aanwijzingen wat de verschillen met
volwassen behandelmodellen betreft
De toekomst
 Indeling in types wordt minder belangrijk
 Indeling naar ernst van persoonlijkheidspathologie
wordt belangrijker
 Behandeling wellicht minder gericht op Cluster B
versus C etc, maar op ernstig versus matige versus
milde PS
 Volwassen modellen gaan verder aangepast worden
voor adolescenten en kinderen
 Model-gebaseerde systeemtherapie wint aan belang
Literatuurlijst
Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in children and adolescents: A
relational approach. New York: Guilford Press.
Chanen, A.W., & McCutcheon, L.K. (2008). Personality disorder in
adolescence: The diagnosis that dare not speak its name. Personality and
Mental Health,2, 35-41.
Crone, E. (2008). Het puberende brein. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker.
Feenstra, D., & Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten.
Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 193-206.
Freeman, A., & Reinecke, M.A. (2007). Personality disorders in childhood and
adolescence. Hoboken: Wiley & Sons.
Literatuurlijst
Hutsebaut, J. (2009). Mentaliseren in de adolescentie. Kinder & jeugd psychotherapie,
36, 34-51
Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. In E.H.M. EurelingsBontekoe, R. Verheul, & W.M. Snellen (red.). Handboek persoonlijkheidspathologie (pp.
539-562). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2000). Personality disorders in
children and adolescents. New York: Basic Books.
Miller, A.L., Rathus, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with
suicidal adolescents. New York: Guilford Press.
Wit, J. de, Slot, W., & Aken, M. van (2007). Psychologie van de adolescentie. Baarn:
HBuitgevers.
Contact
 Website
– www.vispd.nl
– www.deviersprong.nl
 Email
– [email protected]