Transcript Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: label

Persoonlijkheidsstoornissen bij
adolescenten: label of kans?
Dineke Feenstra
Joost Hutsebaut
VKJP
21 mei 2010
PS bij adolescenten?!
 Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig
gesteld:
– Slechts 2% van de kinder-en jeugdpsychiaters stelt
effectief een diagnose op as 2
– 65% meent dat de diagnose niet voor de leeftijd van 18
jaar mag gesteld worden
– Van de laatste 20 aanmeldingen bij de Viersprong, kreeg
geen enkele adolescent een diagnose van een PS.
PS bij adolescenten?!
– Waarom niet (o.a. Freeman & Reinecke, 2007)?
• Idee is dat PS enkel mag worden vastgesteld bij mensen ouder dan
18 jaar.
• Adolescentie is stormachtige fase, trekken van PS zouden horen bij
deze fase.
• Angst voor stigmatisering of creëren van een ‘probleemidentiteit’.
• Geloof in spontaan herstel van problemen of minstens (grotere)
flexibiliteit van adolescente persoonlijkheid
PS bij adolescenten?!
 DSM-IV-TR (2000, p. 687): PS in de kindertijd en
adolescentie mogen gesteld worden
– Wees voorzichtig
– Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen
of ontwikkelingsfenomenen
– Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS
voldaan werd
– Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de
leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)
Prevalentie PS algemene en klinische
adolescenten populatie
 Children in the Community studie (CIC):
– Prevalentie op 14 jaar: 14.6%
16 jaar: 12.7%
22 jaar: 13.9%
33 jaar: 12.7%
– Cumulatieve prevalentie: 28.2%
 TRAP-studie: 40,5% van de aangemelde
adolescenten lijdt aan een PS (22,6% Cluster B;
14,4% Cluster C)
PS = ernstige psychopathologie
De diagnose zegt iets over de ernst van de problematiek. Een adolescent
met een PS heeft meer kans op:
• Suïcidegedachten en -pogingen (Westen et al., 2003; BraunScharm, 1996)
• Problemen op school en minder vrienden (Westen en al., 2003)
• Gedragsproblemen en moeilijkheden op school (Johnson et al.,
2005)
• Alcoholmisbruik, drugsgebruik en roken (Serman et al., 2002)
• Meer seksuele partners en onveilig seksueel gedrag (Lavan &
Johnson, 2002)
• Gewelddaden (aanrandingen, inbraak, starten van gevechten,
bedreigingen)
• Crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen et al., 2007)
PS = dure aandoening (Feenstra et al., in prep)
Een adolescent met PS kost aan de
maatschappij per jaar 14344 euro!!
(dat is 3218 euro méér dan een volwassene met PS)




N=131, 14-19 jaar
Trimbos and Institute for Medical Technology Assessment Questionnaire on
Costs associated with Psychiatric Illness (TiC-P)
Directe medische kosten: €13.904
Bijna dubbel zo hoog als directe medische kosten bij volwassenen (€7398
(Soeteman et al., 2008))
PS = chronische aandoening
De diagnose heeft voorspellende waarde. Een adolescent met een PS
heeft als (jong-)volwassene meer kans op:
• falen op school (Johnson et al., 2005)
• negatieve affecten, lijden, minder sociale steun, meer
geldproblemen en meer gezondheidsproblemen (Chen et al., 2006)
• problematische contacten, minder goed in je vel voelen en meer
tegenslagen (Chen et al., 2006)
• conflicten met andere gezinsleden (Johnson et al., 2004)
• depressie (Daley et al., 1999)
• inter-persoonlijke moeilijkheden en stress (Daley et al., 2006)
• problematische partnerrelaties (Daley et al., 2000)
• angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson et al.,
1999)
• drugsmisbruik, meer crisisopnames (Levy et al., 1999)
Persoonlijkheidspathologie is redelijk stabiel,
persoonlijkheidsstoornissen evolueren in expressie
1. Specifieke diagnoses van PS zijn slechts matig stabiel.
2. Doorgaans neemt de ernst af na verloop van tijd (Johnson et
al., 2000)
3. Toch voldoet na twee jaar nog steeds 3/4e van de
adolescenten met een PS aan de criteria van een PS (Chanen
et al., 2004)
4. Er zijn qua stabiliteit nauwelijks verschillen tussen
adolescentie, jong-volwassenheid en midden-volwassenheid
(Lenzenweger, 1997)
PS ≠ ‘normale adolescentie’
1. Natuurlijk: persoonlijkheidspathologie is
dimensioneel (meer-minder)
2. Toch: alle criteria van BPS discrimineren tussen
een groep BPS-adolescenten en een groep gezonde
adolescenten (Becker et al., 2002)
(en dan met name ‘identiteitsverstoring’)
Zijn PS bij adolescenten en volwassenen
identiek?
–
Prevalentie van specifieke categorieën PS is ten dele leeftijdbepaald
•
•
•
Vermijdende, borderline, OC en depressieve PS nemen toe vanaf jongvolwassenheid
Afhankelijke PS piekt op jong-volwassenheid en neemt dan weer af
Narcistische en schizotypale PS nemen af vanaf jong-volwassenheid
– De uitingsvorm van een PS is ten dele leeftijdsbepaald
•
Impulsiviteit en affectdysregulatie staan erg voorop bij adolescenten


–
Zelfverwonding en suïcidepogingen kennen hoogtepunt tussen 16 en 18
jaar
90% van de zelfverwonding gebeurt in de adolescentie
PS in de adolescentie zijn diffuser dan bij volwassenen
• Meer kenmerken van verschillende PS
• Vaker verspringen van categoriale diagnose
Samengevat
 Wat weten we ‘zeker’?
– Adolescenten kunnen lijden aan
persoonlijkheidspathologie
• DSM-IV laat classificeren toe
• Prevalentie komt +/- overeen met prevalentie bij volwassenen
• Diagnose lijkt valide (ernstig, negatieve prognose, te onderscheiden
van normale ontwikkelingsfenomenen, etc)
• Stabiliteit van algemene PS is redelijk (vgl. volwassen diagnose)
Samengevat
 Waar zijn we niet zo zeker van?
– Dat de volwassen criteria voor deze PS de beste zijn om
PS in de adolescentie vast te stellen
– Dat de manier waarop deze criteria ‘geoperationaliseerd’
worden (vb SCID-II) de beste manier is in deze
leeftijdsfase
Samengevat
 Wat denken we?
– PS vormen chronische aandoeningen, waarvan de expressie doorheen
de levensloop kan variëren en die nu eens boven, dan weer onder de
‘categoriale drempel’ zitten
– Een categoriale diagnostiek onderwaardeert de ernst-dimensie:
mogelijk zijn ernstige PS een stuk stabieler
– DSM 5 zal deze ernst-dimensie herwaarderen
• Levels of self functioning: identity integration, integrity of self-concept, self-directedness
• Levels of interpersonal functioning: empathy, intimacy and cooperativeness, complexity
and integration of representations of others
Van diagnose naar behandeling:
diagnostische formulering
 Diagnose dient geïndividualiseerd en
geconcretiseerd te worden
– Voorkomt stigmatisering en bevordert mentaliseren
 Diagnose dient dynamisch te zijn met accent op
veranderbaarheid
– Werkt motiverend
 Diagnose dient contextueel en
ontwikkelingssensitief te zijn
– Verbreedt de diagnose tot het systeem
– Plaatst de diagnose binnen ontwikkelingscontext
Doel: dynamische diagnostische formulering
 Ontwikkelen van een diagnostische formulering die
de interactie tussen
–
–
–
–
–
Persoonlijkheidspathologie
Symptomatologie
Ontwikkelingsantecedenten
Actuele ontwikkelingscontext
Omgevingsreacties
 Op een begrijpelijke en dynamische manier
formuleert
 Met aanknopingspunten voor de behandeling
 Zodat ze motiverend werkt voor jongere en gezin
Illustratie diagnostische formulering:
casus Femke
De casusinformatie is uit de presentatie gehaald,
vanwege privacy gevoeligheid.
Diagnostische formulering
1. Persoonlijkheidspathologie


Korte formulering van centrale persoonlijkheidspatronen
I.t.v. mental states, schema’s, defensiemechanismen etc
Diagnostische formulering
2. Symptomatologie

Persoonlijkheidspatronen dynamisch linken aan voornaamste
symptomen om ‘persoonlijkheidsstoornis’ inzichtelijk te
maken
Diagnostische formulering
3. Ontwikkelingsantecedenten
 Korte link tussen patronen/mental states en
ontwikkelingsgeschiedenis
 Let op voor het suggereren van een te eenvoudig causaal
verband
Diagnostische formulering
4. Ontwikkelingscontext
 Hoe interageren de (maladaptieve) persoonlijkheidstrekken met
de ontwikkelingstaken in de adolescentie?
Diagnostische formulering
5. Interactie met de omgeving
 Link met betekenis van problemen voor (bijvoorbeeld) ouders,
hun reactie erop en de betekenis daarvan voor jongere
Diagnostische formulering
6. Identificeren van behandeldoelen en valkuilen
 Welke doelen volgen uit deze analyse? Met welke valkuilen
moet de behandeling rekening houden? Hoe hierop
anticiperen?
Waarom wel diagnose stellen (kans)?
 Omdat de diagnose de behandeling informeert!
– Het geeft erkenning voor groot lijden van jongere en gezin
– Het waarschuwt: dit wordt een lange en moeilijke
behandeling zonder snel resultaat
– Het waarschuwt: deze jongere is niet in staat om ‘uit
zichzelf’ een constructieve werkrelatie aan te gaan
– Het gaat uit van problemen in motivatie en commitment
– Het richt de aandacht op pathogenetische mechanismen
die belangrijk blijken in deze doelgroep (vb mentaliseren)
Is de diagnose stigmatiserend (label)?
 Een diagnose kan stigmatiserend werken (en antimentaliserend)
– Andere diagnoses zijn natuurlijk ook stigmatiserend
– Deze jongeren worden ook zonder diagnose
gestigmatiseerd (‘aanstellen’, ‘manipuleren’, ‘rotkind’)
– Het stigmatiserende van de diagnose PS hangt wellicht
vooral samen met verkeerde opvattingen over
behandelbaarheid (dus goede psycho-educatie is
belangrijk!)
– Anti-mentaliserende uitspraken moeten onderzocht
worden (“ik heb borderline”)
Persoonlijkheidsstoornissen bij
adolescenten
Behandeling
Behandeling
 Geen richtlijnen vanuit APA, ook in multidisciplinaire
richtlijn geen verwijzing naar adolescenten
 Geen evidence based programma’s voor de
behandeling van PS bij adolescenten
 Weinig uitgeschreven behandelprogramma’s voor
behandeling van PS bij adolescenten
 Weinig uitkomstonderzoek naar
behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij
adolescenten
Wat is er wel voor adolescenten?
 DGT voor adolescenten:
– Vooral gericht op suïcidale jongeren met BPS-trekken
– Enkele niet-gerandomiseerde studies (Rathus et al., 2002)
– Toepassing in Nederland (De Bascule, A’dam / Curium
Oegstgeest), trainingsboek
 Emotieregulatietraining (ERT, VERS)
–
–
–
–
Vaardigheidstraining, verwant aan DGT
(Mildere) BPS, fase-problematiek
Pilot studie (Schuppert et al., 2009)
Toepassing o.m. in Accare, trainingsboek
Wat is er wel voor adolescenten?
 CAT voor adolescenten:
–
–
–
–
Gerandomiseerde studie (Chanen et al., 2008)
Ambulante behandeling
Gericht op jongeren met BPS trekken
Geen toepassing in Nederland
 MBT voor adolescenten:
–
–
–
–
Bleiberg, 2001/2004
MBKT, 2005
MBT-A (Hutsebaut, 2009)
MBFT
Samengevat
 Op het vlak van (evidence based) behandelmodellen
voor adolescenten met PS staan we ‘nergens’
 Dat neemt niet weg dat er pogingen gedaan worden
om evidence based volwassen modellen toe te
passen bij adolescenten
 Op dit moment staan we niet verder dan practice
based aanwijzingen wat de verschillen met
volwassen behandelmodellen betreft
De toekomst
 Indeling in types wordt minder belangrijk
 Indeling naar ernst van persoonlijkheidspathologie
wordt belangrijker
 Behandeling wellicht minder gericht op Cluster B
versus C etc, maar op ernstig versus matige versus
milde PS
 Volwassen modellen gaan verder aangepast worden
voor adolescenten en kinderen
 Model-gebaseerde systeemtherapie wint aan belang
Persoonlijkheidsstoornissen bij
adolescenten: label of kans?
Deel II: Diagnostiek van
persoonlijkheidspathologie bij
adolescenten
Dineke Feenstra
21 mei 2010
VKJP
Diagnostiek bij vermoeden van
persoonlijkheidspathologie
 Bij vermoeden van persoonlijkheidspathologie: voer
grondige assessment uit (Feenstra & Hutsebaut, 2009)
– Vraag de ontwikkelingsgeschiedenis goed uit
– Maak gebruik van meerdere informanten
– Maak gebruik van (semi-) gestructureerde interviews,
zoals SCID I en SCID II
– Maak gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten, zoals
MMPI-A, DIPSI, SIPP
– Vul je gegevens aan met projectief materiaal, zoals de
Rorschach, TAT, tekeningen
Casus Sara
Vanwege de privacygevoeligheid van de
informatie is het casusmateriaal uit de
presentatie gehaald.
Casus Sara: intakeprocedure
 Individuele intake
 Gezinsintake
 Standaarddiagnostiek
Casus Sara: standaarddiagnostiek
 Vragenlijsten:
–
–
–
–
Klachten (BSI)
Klachten volgens ouders (CBCL)
Persoonlijkheidsfunctioneren (SIPP)
Gezinsfunctioneren (FAD-N)
 Interviews:
– Adis/C + SCID I
– SCID II
Casus Sara: indicatiestelling
 Om de discrepantie die lijkt te bestaan tussen de
gerapporteerde klachten en de weinig invoelbare
lijdensdruk te verklaren wordt een psychologisch
onderzoek aangevraagd.
Casus Sara: testmateriaal









Klinisch interview
WAIS-III
NLV
MMPI-2
NPV-2
ZALC
Tekeningen: gezin in dieren
TAT
Rorschach
Contact
 Website:
– www.deviersprong.nl
– www.vispd.nl
 Email:
– [email protected]
Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten:
label of kans?
Deel II: Van diagnostiek naar behandeling: het
probleem van motivatie en commitment
Joost Hutsebaut
21 mei 2010
VKJP
Take home message
 Vanaf sessie 1 speelt de PS mee in de therapie
 Ga voorspellen op basis van grondig uitpluizen van
eerdere ervaringen
 Voorspel i.t.v. mental states
Therapeutische relatie onder druk
 Kenmerken:
–
–
–
–
–
–
Basisonveiligheid (achterdochtig, vijandig)
Snel aroused
Hypersensitief (gevoelig voor afwijzing, kritiek)
Niet in staat tot stabiele relaties (breuken)
Weinig ‘observerend’ ego ten aanzien van ‘probleem’
Crisisgevoelig
 Je weet: vroeg of laat loopt het ook mis in de therapeutische
relatie
 Je weet: vroeg of laat raak je zo ‘opgeslorpt’ dat je je
gedwongen voelt om te handelen (crisisopname, ouders bellen
etc)
Drop outs
 Typische verzuchtingen:
–
–
–
–
–
–
–
Hij nam me niet serieus
Hij deed alsof ik me aanstelde
Ze behandelde me als een kind
Ik deed me beter voor dan ik was
Het ging nergens over
Ze koos steeds partij voor mijn ouders
Ik mocht niet spreken over zware onderwerpen in de groep
Uitgangspunten
 Motivatie is geen stabiele trek (Iemand is niet wel of niet
gemotiveerd voor therapie), maar wisselt
 Drop in motivatie/commitment hangt samen met breuken in
therapeutische relatie
 Relatiebreuken en crisissen worden ‘veroorzaakt’ door
specifieke mental states (belevingen, emoties)
De kern
 Zoeken terugkerende mental states die erg overweldigend zijn,
alleen maar erg veel pijn doen en nopen tot ‘afweer’ (vaak
externalisatie)
 Alien self  projectieve identificatie
(ik ben een rotkind)  (jij bent een rottherapeut)
 (Voorlopig) behandelplan: identificeren van transference
tracers die zullen interfereren met commitment
Therapeutische houding
 Therapeutische houding is
–
–
–
–
–
–
Onwetend en nieuwsgierig: echt willen begrijpen
Transparant: eerlijk, open (vb over doel gesprek)
Speels/humoristisch: doseren van afstand/nabijheid
Outreachend: actief contact zoeken
Flexibel
‘Gewoon’
Therapeutische interventies
– Bij twijfel: steeds steunen
– Markeren: ik…
– Niet te snel tevreden zijn, niet te snel denken dat je het begrijpt
– Genoeg samenvatten (dus toen hij … zei, kreeg jij het gevoel… en
ging je…doen)
Eerste gesprek
 Transparante uitleg over doelen van gesprek
 Vragen naar eerdere hulpverlening
– Algemene ervaring
– Wat was positief / negatief?
– Wat waren breukmomenten (afhaken)?
• Heel grondig uitpluizen van voorlopers, mental state, gevolgen
Tweede gesprek
 Transparant zijn over doelen gesprek
 Uitpluizen van 1 of 2 belangrijke relaties (vriend(in),
ouders)
– Hoe mekaar leren kennen? Hoe ging dat contact in het
begin? Hoe is het verlopen? Wat waren ups en downs?
– Uitspitten van voorlopers van breukmomenten (ruzies etc)
• Voldoende concreet en microscopisch: toen hij dat zei, hoe was dat
dan voor jou? Vanuit welk gevoel ging je dan … doen?
– Proberen linken te leggen met eerste gesprek (op niveau
van mental states-patronen)
Derde gesprek
 Transparant over doel gesprek (vb erg belangrijk om te
begrijpen waarin iemand geraakt wordt, wanneer dat heftig is)
 Ingaan op ernstige crisis (TS-poging, heftige AM)
– Cfr video: terugspoelen, slow motion, uitvergroten
– Wat was toen precies je gevoel? Hoe was het om toen dat
te voelen, wat deed dat met je? Wat gebeurde er met je
net voordat je dat besluit nam? Vanuit welk gevoel?
Voorlopig Behandelplan
 Je identificeert de thema’s en verbindt die met voorlopers en
gedragsconsequenties
 Op die manier concretiseer je kernthema’s geassocieerd met
– Crisis
– (Eerdere) breuken in commitment aan behandeling
 Je maakt er iets gemeenschappelijks van
– Ik ga dit patroon in mind houden, maar ik wil ook dat jij aangeeft
wanneer je dat gevoel krijgt zodat we het kunnen onderzoeken
Commitment aan gezinstherapie
 Kan op zelfde manier
 Uitzoeken van eerdere ervaringen; uitpluizen
wanneer het goed ging en wanneer niet (hoe was dat
voor iedereen)
 Anticiperen en voorspellen: ik kan me voorstellen
dat ook ik jullie soms het gevoel ga geven dat ik
partij kies…
Contact
 Website:
– www.deviersprong.nl
– www.vispd.nl
 Email:
– [email protected]