Transcript 10/03/2012 - Pédiatrie

ECN de la Faculté Paris Descartes
Pr Véronique Abadie
Pédiatrie
10 mars 2012
Bien lire
Diallo est le 5éme enfant d’une famille d’origine malienne. Monsieur est éboueur, il est
en situation régulière, vit en France depuis 10 ans. Madame est la seconde femme de
monsieur, la première est décédée. Cette jeune femme est arrivée du Mali il y a 3 ans et
parle très mal français. Leurs conditions de logement sont très précaires. Ils vivent à 7
dans 2 pièces humides dans un HLM de banlieue. Les 3 enfants ainés sont issus de la
première union (14, 12 et 10 ans). Les 2 derniers enfants (30 mois et 11 mois), nés en
France, sont gardés à la maison par leur mère sans beaucoup sortir car le quartier n’est
pas sûr. La jeune femme regrette sa vie au pays.
A l’âge de 11 mois, Diallo se présente aux urgences avec ses parents pour une fièvre à
39° depuis 3 jours et un refus de manger.
A l’examen clinique, il a une franche otite moyenne aigue. Il n’a pas de troubles
hémodynamiques, pas de signes méningés. Il est asthénique et peu mobile.
Il est dénutri. Vous reconstituer difficilement la courbe de croissance dans le carnet de
santé car il n’a consulté de 2 fois depuis la naissance à 2 mois et à 4 mois où les
paramètres étaient à la moyenne). Il pèse 7,2 kg (-2 ET) , sa taille et son PC sont à la
moyenne.
Alerté par son hypotonie, vous interrogez les parents sur ses acquisitions. Le papa dit
qu’il est comme d’habitude et se plaint en effet du fait qu’il ne s’assoit pas seul, qu’il ne
cherche encore à pas à ramper alors que ses premiers enfants ont tous marché avant 12
mois. Il se met à parler fort à sa femme dans leur langue, comme s’il proférait des
critiques.
1. Quels traitements lui prescrivez-vous
pour son infection ORL ? Avec les poso (13
pts)
•
•
•
•
•
•
Traitement antithermique 1 et antalgique 1
par Paracétamol
15 mg/kg/J x 4 ou 60 mg/kg/j en 4 prises
Traitement antibiotique par amoxicilline
50 à 100 mg/kg/j en 3 prises
Lavage nasal au sérum physiologique
2
2
3
2
2
Item 98 : Otalgie et otite chez l'enfant et chez l'adulte. Expliquer les principales causes
d’otalgie chez l’enfant et l’adulte. Diagnostiquer une OMA, une otite externe, une otite
séro-muqueuse. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
•
•
•
•
Otites externes : tt local
Otites moyennes : séromuqueuses ou aigues purulentes (OMAP)
OMAP : Otalgies + fièvre + rhinopharyngite (surtout si virale)
Germes :
– < 3 mois (rare): pyo, E. Coli
– < 2 ans (fréquent) : Virus. Pneumocoque. Hemophilus. Moraxelle
– > 2 ans : virus +++. Idem < 2 ans
• Paracentèse si < 3 mois ou si échec du traitement
• Tt probabiliste > 3 mois
– < 2 ans : Amoxicilline
– > 2 ans : en règle abstention et surveillance
• Complications : mastoïdites, méningites, thrombophlébite, otites
récidivantes voire chronique (choléstéatome)
• Quarante–huit heures après, il est apyrétique et l’évaluation de
son développement redevient fiable. Sa fréquence cardiaque est
à 145/min, sa fréquence respiratoire à 30/minutes. Il a un souffle
systolique 2/6ème.
• Diallo reste peu actif dans les bras de sa mère qui n’échange pas
beaucoup avec lui. Il est peu craintif à votre examen. Il tient
assis, mais ne se met pas assis seul. Il tient debout avec appui,
mais ne cherche pas à se hisser, il ne se déplace pas au sol.
Quand il se débat (examen des oreilles) sa force musculaire est
normale. Ses ROT sont présents, normaux. il tourne la tête aux
bruits et vous regarde normalement.
• La maman dit l’avoir allaité 6 mois puis avoir introduit les petits
pots, mais il n’accepte que la compote de fruits et suçotte des
biscuits, il refuse le biberon de lait et elle dit ne plus avoir bcp de
lait. Il a un abdomen ballonné, indolore, pas de diarrhée, pas de
vomissement.
• Il n’a pas d’éléments malformatifs morphologiques hormis des
poignets un peu larges et des paumes des mains très pâles.
2. Quelles sont les 3 causes les plus vraisemblables de
sa stagnation de poids ?
Les citer par ordre de vraisemblance (9 points)
1. Carence d’apports
2 APLV
3. Maladie Coeliaque
3 points pour le bon ordre
2
2
2
Item 36 : Retard de croissance staturo-pondérale.
Diagnostiquer un retard staturo-pondéral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Analyser la taille. TN, couloir de taille // taille cible.
Infléchissement à partir de t, stagnation à partir de t
La taille actuelle est à x ET // moyenne et y ET // taille
cible génétique
Analyse ensuite du poids, PN, couloir de poids
Infléchissement, cassure, stagnation ou perte de poids
Poids à x ET // moyenne et à y ET // Poids idéal pour la
taille
Trophicité : P//T, BMI, PB/PC : petit, petit-gros, petitmaigre, grand, grand-gros, grand-maigre
Les grands cadres diagnostiques selon l’aspect et la
dynamique de l’anomalie de croissance
3 cas de figure
1. Infléchissement Poids >> Taille,
taille conservée plus longtemps puis
infléchissement secondaire de la taille (maigre)
2. Infléchissement parallèle P et T: Petit eutrophe
3. Infléchissement T > P : petit eutrophe ou gros
1. Infléchissement Poids >> Taille
1. Carences d’apport, défauts d’ingesta ou vomissements
2. Atteintes digestives (pertes)
•
Malabsorption
–
–
–
•
Maldigestion = insuffisances pancréatiques externes
–
–
•
Mucoviscidose
IP syndromiques: Sd de Schwachmann , autres raretés
Entéropathie exsudative ou fuite lymphatique
–
–
–
•
IPLV, maladie caeliaque, autres allergies alimentaires
Infections digestives itératives +/- déficits immunitaires
Anomalies constitutionnelles de la muqueuse intestinale ou du trafic à travers la
muqueuse
Maladies inflammatoires du TD
Colites infectieuses
Lymphangiectasies
Accélération du transit : Phéochromocytome, Tumeur à VIP,
3. Les situations de catabolisme accru ou de dépenses accrues (cardiopathies,
insuffisance respiratoire, tirage obstructif)
4. Maladies métaboliques
3. Quelles anomalies biologiques suspectez vous à l’examen
clinique et sur quels signes anamnestiques et cliniques ?
(13 points)
1. Anémie
3
• par carence martiale
• du fait de la carence alimentaire,
• Évoqué devant le souffle systolique
1
1
1
•Et la pâleur
1
3
2. Rachitisme carentiel
• du fait du contexte (peau fonçée, pas de suivi,mère carencée)1
• du fait de l’hypotonie et
1
• de l’aspect large des poignets
1
Item 34 Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de
l'enfant. Expliquez les besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant
• Lait maternel idéal jusqu’à 6 mois
• Au delà risque de carence en fer si pas de
diversification avec de la viande
• L2 enrichi en fer, pas le lait de vache
• Besoin calorique à 6 mois : 120 kcal/kg/j
• Besoin hydrique : 150 ml/kg/j
• Besoin en calcium : 500 mg/jour
• Besoin en fer : 10 mg/jour
• Besoin en vitamine D : 1000 U/j
Valeur calorique du lait
lait entier, de femme, laits infantiles
…
et du vin
?
70 kcal / 100 ml
70 % du volume bu
Laits
• De mère = IDEAL
– Aminogramme optimal
– Anticorps. IgG passent, IgA,…
– Glucides : lactose + oligosaccharides, facteurs de liaison du
fer … (6 à 7 g/100 ml)
– Protides : caséine + lactosérum +++ (1g/100ml)
– Pas de protéine allergisante sauf celles qui passent …
– Lipides : 3 g/100 ml, bien équilibré
– Même les drogues et les médicaments !
Sauf vitamine K et vitamine D
Peau à peau
mise en place de la spirale ascensionnelle positive fondatrice
du confort corporel et psychique du bébé
Intégration multi-sensorielle
Construction de la fonction maternelle
ALD laits infantiles
1er et 2ème âge
• À base de lait de vache
• Moins riche en protéines que le LV, plus riche que le
lait de femme, mais contient de la lactalbumine et de
la béta-lactoglobuline, protéines allergisantes +++
• Lactose / oligosaccharides
• Lipides, - riche en AGPICL
• Fer, calcium, OK. Vitamine D trop juste (3 à 400 U/l)
• 1 dose rase pour 30 ml d’eau peu minéralisée
Laits spéciaux
protéines modifiées
• Hypoallergéniques : HA, hydrolyse partielle : 10
Kdaltons
• Réduit l’incidence de l’asthme et de l’eczéma
dans les familles atopiques. Indiqué en
complément du sein dans les familles atopiques
• Lait pour prématuré: + riches en prot Pré • Hydrolysats poussés de protéines: APLV,
souffrance intestinale néonatale
• Protéines végétales : soja
• Mélange d’acides aminés : Néocate, Nutramigène AA
Laits spéciaux
sucres modifiés
•
Sans lactose ou pauvre en lactose.
Enrichi en prébiotiques (oligosaccahrides
qui stimulent les bactéries) ou
probiotiques (micro-organismes ingérés
vivant) bon pour la flore, les coliques …
•
Épaissi aux amidons : AR
Item 297. Anémie
• La tolérance
– Aigue : choc hémorragique ou hémodynamique
– Chronique :pâleur, tachycardie, dyspnée, asthénie, SS
• La cause
– Centrale
•
•
•
•
Carentielle. Fer, Folates, B12
Sidération médullaire virale (Parvovirus B19)
Envahissement médullaire : leucose, ostéocondensation …
Toxicité centrale médicamenteuse ou toxique …
– Périphérique
• Par saignement
• Hémolytique corpusculaire +++(anomalies du GR, autoimmune,
alloimmune, infectieuses, palu …)
• Destruction hépatosplénique
• Destruction intravasculaire : SHU,
• inflammatoire
• De consommation. CIVD
Carence en Fer
< 15 g chez le NN, < 10 g chez le NRS
80% du fer stocké par le NN l’est
pdt le dernier trimestre de grossesse
Chez l’enfant à terme, pas de carence avant 6 mois
car hémolyse physiologique
10% des enfants de 1 an manquent de fer
Besoin 10 mg/j
Bio :
Ferritine basse : marqueur des stocks (hors
inflammation)
Capacité de fixation élevée
Rachitisme carentiel
carence en vitamine D
• Hypotonie
• Atteinte osseuse : craniotabès,
poignet large, chapelet costal,
jambes arquées
• Infections respiratoires
• Besoin en vitamine D
quotidienne : 1000 unités
4. Quelles sont les acquisitions principales que vous devriez constater
chez un enfant normal et qui manque chez Diallo. Citer 2 éléments
principaux dans chacun des 4 champs du test de Denver ? (8 points)
1. Contact social
Différenciation affective acquise
Joue coucou / caché
Mime (bravo, au revoir)
2. Motricité fine
Pince pouce-index
Tape deux cubes ensemble
4. Langage
Bisyllabisme
Répond à son nom
jargonne
3. Motricité globale
Tient debout
S’assoit seul
Se déplace au sol
1 point par critère, 2 critères au choix
dans les 3 proposés
8 items = 8 points
5. Quels sont les mécanisme du retard
de développement de Diallo ?
• Défaut ou carence de stimulation secondaire
3
• à une dépression maternelle
• Dépression du nourrisson
3
3
Item 32 : Développement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant :
aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrôles
sphinctériens, psychomotricité, langage, intelligence).
L'installation précoce de la relation mère-enfant et son importance.
6. Quels sont les éléments dans cette observation qui
vous font dire que cet enfant est en danger ? (6)
•
•
•
•
•
•
Précarité sociale
Famille reconstituée ou enfant d’une première union
Dépression maternelle
Violence du père
Carence d’apports (alimentaires et vitaminiques)
Retentissement négatif sur le développement
psychomoteur de l’environnement
1 point par item
7. A quelle structure allez vous vous adresser pour faire
état de ce que vous avez constaté au cours de cette
hospitalisation ? Définir cette structure (13 pts)
• la CRIP : Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes
4
• Structure départementale (1) qui dépend de la PMI (1)
• Elle travaille en lien avec l’aide sociale à l’enfance, les hôpitaux, la
brigade de protection des mineurs, les services sociaux, le
procureur de la république et le juge pour enfant.
3
• Organise la mise en place des moyens de lutte ou de prévention2
• en saisissant le parquet (ou la justice) si elle l’estime utile
2
8. Quel serait selon vous le meilleur mode de garde pour cet
enfant ? quel est le nom de la structure responsable des
modes de gardes des enfants du département ?
• La crèche collective
• La PMI : protection maternelle et infantile
3
4
9. Quels examens complémentaires allez-vous
prévoir chez Diallo en plus du bilan biologique ?
• Echographie cardiaque
• Radiographies de squelette
• IRM cérébrale
3
3
3
Item 37 : Maltraitance et enfant en danger. Protection maternelle et infantile.
Repérer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, l’enfant et
l’adolescent. Argumenter la démarche médicale et administrative nécessaire à la
protection de la mère et de l’enfant. Prise en charge d’une agression sexuelle
Facteurs de risques
- sociaux
- parentaux
- liés à l’enfant
Types de maltraitance
- traumatismes physiques
- syndrome du bébé secoué
- négligence physique
- cruauté mentale
- abus sexuel
Responsable
- intrafamilial
- institutionnel
- extérieur
Enfants en danger =
enfants maltraités + enfants en risque
70.000 en France
20.000 maltraités + 50.000 en risque
Enfant maltraité : victime de violences physiques, cruauté
mentale, abus sexuels, négligences lourdes ayant des
conséquences graves sur son développement physique et
psychologique
Enfant en risque: dont les conditions d'existence risquent de
mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son
éducation ou son entretien, mais qui n'est pas pour autant
maltraité
3/4 des enfants hospitalisés pour maltraitance
ont moins de 3 ans. 1/2 a moins de un an
Deux décès par jour en France
Syndrome de Silverman : description radiologique.
Fracture d’âge différent, dans des localisations non usuelles pour des
traumatismes accidentelles, sans lésion de la trame osseuse
« Bébé secoué »
Touche tous les milieux sociaux
10. Le calendrier vaccinal s’est donc interrompu à 4 mois où l’enfant
avait reçu une dose de pentavalent à 2 mois et une seconde à 4 mois.
Comment organisez vous le rattrapage de ses vaccins dans les 6 mois
qui viennent ? 13 points
• 3 ème pentavalent + 1er hépatite B + 1er Prévenar
13 d’emblé
3
• 1ère injection de ROR à 12 mois
3
• 2ème hépatite B
2
• 2ème Prévenar
2
• BCG
3
Total 50 items = 100 points
BRAVO
Bonne chance et bon courage ….