Transcript INFAC diapositivas

Suplementos de calcio,
osteoporosis y riesgo
cardiovascular
Vol 21, nº 4 2013
http://www.osakidetza.euskadi.net
Sumario
• Introducción
• Eficacia de los suplementos de calcio en la
prevención y tratamiento de la osteoporosis
• Riesgo cardiovascular de los suplementos de calcio
– Evidencia de ensayos clínicos y metaanálisis
– Evidencia de estudios observacionales
– Mecanismos patogénicos que pueden explicar los efectos
cardiovasculares de los suplementos de calcio
• ¿Es necesario prescribir suplementos de calcio y
vitamina D cuando se prescriben fármacos para la
osteoporosis?
• Conclusiones
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Introducción
• Es conocido que el calcio dietético podría tener efecto
positivo sobre algunos factores de RCV (colesterol, tensión
arterial o peso) y estudios epidemiológicos señalaban una
relación inversa entre ingesta dietética de calcio y el RCV
• En los últimos años ha surgido, paradójicamente, evidencia
controvertida sobre el aumento del RCV en personas que
tomaban suplementos de calcio
• El objetivo de este boletín es revisar las evidencias de los
beneficios de los suplementos de calcio en la prevención
de fracturas, de sus posibles riesgos CV y reconsiderar su
papel en la osteoporosis
RCV: riesgo cardiovascular
CV: cardiovascular
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Eficacia de los suplementos
de calcio en la osteoporosis
• Los suplementos de Ca y Vit D han probado beneficio en
mujeres de edad avanzada institucionalizadas: reducen el
riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales
• Beneficio menos claro en personas mayores que viven en la
comunidad:
– Un metaanálisis sugiere que suplementos de Ca reducen el riesgo de
fracturas totales, pero aumentan el riesgo de fracturas de cadera
– En el estudio WHI la mejora en la DMO no se asoció con una
reducción de fracturas de cadera. Aumentó el riesgo de cálculos
renales en mujeres postmenopáusicas sanas
– Estudio observacional apunta a que el consumo de >750 mg/día de Ca
no se asocia a reducciones del riesgo de fractura o de osteoporosis
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Riesgo CV: Evidencia de ensayos
clínicos y metaanálisis (I)
• La publicación en los últimos años de estudios que
sugieren que el uso de suplementos de calcio está
asociado con el aumento de aparición de eventos CV, es
motivo de gran debate
• Limitaciones de los ensayos/metaanálisis realizados:
– el riesgo de eventos CV no era el objetivo de los ensayos
– información sobre eventos CV no recogida siempre de forma
sistemática
– no se disponía de información de datos individuales en todos los
ensayos clínicos incluidos
– los estudios son heterogéneos
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Riesgo CV: Evidencia de ensayos
clínicos y metaanálisis (II)
Datos de suplementos de calcio:
• Inicio polémica estudio año 2008: se observó aumento
significativo del riesgo de IAM y aumento no significativo
de riesgo de ictus
• Metaanálisis del 2010: el riesgo de IAM aumentó en un
31% en los que tomaron suplementos de > 500 mg/día
• Ensayo de 9,5 años de seguimiento total: no se observó
aumento del riesgo de muerte o de hospitalización por
evento CV con suplementos de 1.200 mg/día de calcio
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Riesgo CV: Evidencia de ensayos
clínicos y metaanálisis (III)
Datos de suplementos de calcio asociado a vitamina D
provienen en su práctica totalidad del estudio WHICaD:
(más de 36.000 mujeres postmenopáusicas y 7 años de seguimiento)
– el uso de la asociación no aumentó de forma significativa el
riesgo de IAM, muerte por enfermedad coronaria ni de ictus
– limitación del estudio: las pacientes podían tomar calcio por
su cuenta (54% de las pacientes)
– la ingesta media basal de calcio, dieta y suplementos, fue
de 1.150 mg/día
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Riesgo CV: Evidencia de ensayos
clínicos y metaanálisis (IV)
• Metaanálisis de 2011 (datos individuales de 5 ensayos de
suplementos de calcio y pacientes del WHICaD sin uso personal de
suplementos de calcio; 24.869 pacientes)
– Mayor riesgo de IAM con suplementos de calcio y/o vit D
– Tratar durante 5 años a 1000 pacientes con calcio o calcio más vit D
causaría un exceso de 6 IAM o ictus y prevendría 3 fracturas
• Reanálisis del estudio WHICaD teniendo en cuenta el uso
personal basal o no de suplementos de calcio
– No se observó aumento en el riesgo de IAM, ictus, enfermedad cardiaca total
o enfermedad CV con el uso de suplementos.
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Riesgo CV: Evidencia de
estudios observacionales (I)
• En una revisión sistemática de estudios de cohortes en
población general, no se observaron diferencias de eventos
CV entre los que tomaron o no suplementos de calcio
• Estudios de cohortes más recientes, apuntan a un
aumento del riesgo de IAM en pacientes que toman
suplementos de calcio
Estos estudios se deben interpretar con cautela: los usuarios de
suplementos nutricionales tienden a tener características diferentes a
los no usuarios, lo que puede hacer que no se controlen todos los
factores de confusión
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Riesgo CV: Evidencia de
estudios observacionales (II)
• Estudio Kuopio (cohorte finlandesa y 6,5 años de seguimiento,
con datos de ingesta de lácteos y de suplementos de calcio)
– Se observó aumento del riesgo CV (muerte, IAM, angina) en
el grupo de mujeres que tomaban suplementos de calcio
- Estudio EPIC–Heidelberg (cohorte alemana de ambos
sexos y 12 años de seguimiento)
- El uso de suplementos de calcio se asoció con un mayor riesgo de
IAM, pero no de ictus ni de muerte de causa CV
- El consumo de calcio de la dieta no mostró asociación con el RCV
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Riesgo CV: Evidencia de
estudios observacionales (III)
• Cohorte sueca (61.443 mujeres, 19 años seguimiento) se analizaron
tasas de muerte (cualquier causa, muerte por causas CV, por IAM o por ictus)
en diferentes rangos de dosis de calcio
– Asociación “en forma de U” entre ingesta total de calcio y
mortalidad
– El uso de suplementos no tenía efecto en sí, salvo en los que
tomaban > 1.400 mg/día de calcio, en los que aumentaba la
mortalidad
• Cohorte de población norteamericana (12 años de seguimiento)
– En hombres: desconcertante aumento en la mortalidad CV y
muerte cardiaca con el uso de suplementos > 1.000 mg/día
– En mujeres: no había asociación entre el uso de suplementos de
calcio y la muerte por estas causas
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Mecanismos patogénicos que
pueden explicar los efectos CV
• Los suplementos de calcio aumentan de forma brusca la
calcemia, mientras que la ingesta de alimentos ricos en
calcio produce cambios mucho menores en la calcemia
• La hipercalcemia puede afectar la calcificación vascular
y a otros procesos fisiopatológicos a nivel de la
superficie de los vasos sanguíneos
• Si así fuese, la toma de suplementos de calcio en
ayunas y dosis altas en una única toma diaria
aumentarían sus efectos CV
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EN LA PRÁCTICA: evitar el uso
rutinario de los suplementos de calcio
• Antes de prescribir suplementos es necesario conocer la
ingesta de calcio en la dieta del paciente, así como indagar si
toma algún suplemento de calcio por su cuenta (productos de
herboristería,…) (http://www.bedca.net/ )
• Poner el énfasis en la población con una baja ingesta de
calcio en lugar de aumentar la ingesta en las personas que ya
están consumiendo cantidades suficientes
• En caso de requerir suplementos de calcio, se aconseja
administrarlos después de las comidas y, si se utilizan dosis
altas, hacerlo en dosis fraccionadas
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¿Es necesario prescribir suplementos
de Ca y Vit D cuando se prescriben
fármacos para la osteoporosis?
• Ensayos clínicos con estos fármacos han incluido de forma rutinaria la
administración conjunta con suplementos de calcio y Vit D
• Guías de osteoporosis recomiendan su uso conjunto
• Fichas técnicas: si el aporte de calcio con la dieta es inadecuado, los
pacientes deben recibir aporte complementario de calcio y vit D
• Por el momento no se dispone de evidencia suficiente para
modificar las recomendaciones actuales: si se usan
fármacos para la osteoporosis establecida, se debe
asegurar un aporte dietético adecuado de calcio y vit D y,
en caso contrario, utilizar suplementos
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Datos de consumo y de utilización
de calcio
• Encuesta Nacional de Ingesta Dietética (2009-2010): en
población de 18-64 años la ingesta media de calcio supera la ingesta
recomendada para la población española (800 mg/día)
• En la CAPV actualmente:
– el 12,5% de las mujeres mayores de 50 años tiene una prescripción de
suplementos de calcio (mayoritariamente asociado con vitamina D); el
48,6% de ellas reciben, además, otros fármacos para la prevención de
fracturas
– el 22,5% de todos los pacientes que reciben prescripciones de
suplementos de calcio lo hacen en forma de comprimidos o sobres de
1.000 mg o más
– el 67,3% de los pacientes con prescripciones de fármacos para la
osteoporosis reciben además suplementos de calcio (sólo o con vit D)
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Conclusiones (I)
• Los suplementos de calcio no son una estrategia preventiva
adecuada para reducir el riesgo de fractura de cadera
• Los ancianos, especialmente mujeres institucionalizadas, son
las que pueden beneficiarse de la utilización de suplementos
de calcio y vit D
• La evidencia que relaciona el uso de suplementos de calcio y/o
vit D con un aumento de eventos cardiovasculares es
controvertida
• Recientes estudios apuntan a un posible aumento del riesgo
CV con dosis altas de suplementos de calcio
• Los suplementos de calcio pueden aumentar ligeramente la
incidencia de cálculos renales
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Conclusiones (II)
• Es importante indagar el consumo dietético de calcio de los
pacientes y reforzar el consumo de alimentos ricos en
calcio
• No es necesario suplementar a quien no tiene deficiencia
• En el caso de indicar suplementos de calcio, es preferible
administrarlos después de las comidas y en caso de
requerir dosis altas, administrarlas en dosis fraccionadas
• Si se usan fármacos para la osteoporosis establecida, se
debe asegurar un aporte dietético adecuado de calcio y
vitamina D y, en caso contrario, utilizar suplementos
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Ideas clave
 Las discrepancias entre los resultados de los
ensayos publicados descartan conclusiones
firmes, pero es plausible que los suplementos de
calcio puedan aumentar el riesgo cardiovascular
 Administrar suplementos de calcio sólo a quien
no tenga un aporte suficiente con la dieta
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Para mas información y
bibliografía…
• INFAC VOL 21 Nº 4
• ANEXO. TABLAS
Eskerrik asko!!
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