Bewind van goederen: omstandige medische verklaring

standpunt van de arts

Prof. dr. Patrick Cras Neurologie Universiteit Antwerpen en UZ Antwerpen Instituut Born Bunge

Beheer van goederen

• Is de arts goed geplaatst om dit aspect te kunnen beoordelen?

• Hoe pakt de arts dit best aan?

• Welke aandoeningen verminderen de beslissingsbekwaamheid?

• Ligt bewind/beheer van goederen in de lijn van beslissingsbekwaamheid in andere domeinen? Bv toestemming behandeling?

• Welke instrumenten kan je in de praktijk gebruiken?

• Hoe stel je het omstandig medisch verslag op?

1

Belangrijke begrippen

• Bewustzijn, zelfbewustzijn • Autonomie • Handelingsbekwaamheid • Oordeelsvermogen • Beslissingsbekwaamheid, wilsbekwaamheid, ‘competence’ • Cognitieve, affectieve en wilsaspecten • Niveau’s en context 2

Autonomie

• de onafhankelijkheid van de menselijke geest (Van Dale) • vermogen om te beslissen en te handelen naar eigen waarden en normen (Kant) • De mogelijkheid te denken, te beslissen en te

handelen en wel op basis van eigen normen en waarden, zonder beïnvloeding van buitenaf en zonder enige hindernis te ervaren

3

Oordeelsvermogen

• vermogen om onderscheid te maken tussen de externe werkelijkheid en de eigen denkbeelden en fantasieën (

realiteitsbesef

) • eigen mogelijkheden en beperkingen in te schatten en passende doelstellingen te kiezen met daarbij geschikte en sociaal aanvaarbare middelen om deze doelstellingen te bereiken (

zelfinschatting

) • sociale situatie correct te beoordelen en, met uiterlijke waardigheid en fatsoen, passend bij die situatie te handelen (

decorum

) Handboek voor Psychiatrie, 2008 4

Beslissingsbekwaamheid

•

Bekwaamheid

is het vermogen om informatie te begrijpen die relevant is voor een bepaalde beslissing tot het opstarten of staken van een behandeling...

• ... vermogen om de redelijkerwijs te voorziene gevolgen van een beslissing of het niet nemen van die beslissing in beschouwing te nemen. • ... na te streven graad van bekwaamheid of geschiktheid in oordeels- en besluitvorming...

• Het vermogen bestaat enkel in relatieve of graduele zin, afhankelijk van de probleemsituatie of de vraagstelling.

Lo, Bernard. Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000:80-93.

5

Beslissingsbekwaamheid

• Gezondheidszorgen • Activiteiten van het dagelijks leven - Wonen, huishouden,… - Financiële en administratieve handelingen - Kopen & verkopen van goederen, contracten • Beste voorspellers - Taal - Executieve functies - Minder betrouwbaar… MMSE 6

MMSE

7

Toestemming voor interventie

Wat dient een patiënt te begrijpen om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen?

•Aard … van interventie •Doel •Risico’s en voordelen •Risico’s bij abstinentie •Bestaan van alternatieven 8

Instrumenten

Competence to consent Aid to capacity evaluation Capacity assessment tool Decision assessment measure Hopemont capacity assesment interview MacArtur Capacity Assessment Tool Criteria van White ACE CAT CCTI HCAI MacCAT-T MacCAT-CR MacCAT-CA 9

Een beslissing door een wilsbekwame persoon wordt gekarakteriseerd door...

• Informatie opnemen en verwerken - Opnemen en onthouden van informatie - Relevantie inschatten • Cognitieve en affectieve aspecten - Relevantie voor eigen persoon inschatten ( ‘autoreferentie’) - Nadenken over alternatieven, rangschikken, verdedigbare rechtvaardiging • Beslissen - Mogelijkheid tot selectie van bepaalde optie - Interne consistentie, coherentie, standvastigheid over een zeker verloop van tijd - Eventuele kritische heroverweging, inzicht in eigen denkproces

Criteria van White, gemodificeerd

10

Beperkte beslissingsbekwaamheid

• Verminderd bewustzijn • Gestoorde inhoud van bewustzijn • Waangedachten en verminderd realiteitsbesef • Beperkte intellectuele ontwikkeling • Kinderen • Dementie 11

Hoe vermindert dementie de beslissingbekwaamheid?

• Geheugenstoornissen • Stoornissen in - Taal - Handelen - Kennen en herkennen - Executieve functies, plannen en organiseren • Verminderd sociaal en/of professioneel functioneren • Evolutie en toename van hulpbehoevendheid over een periode van gemiddeld 7 jaar 12

Persoonlijkheidsveranderingen bij dementerenden

• Voorafbestaande persoonlijkheidsstructuur • Sociale omgangsfuncties • Gedragsstoornissen • Impulsiviteit, grotere bereidheid tot het nemen van risico’s, irrationele economische handelingen 13

Hulpmiddelen beoordeling

• Screeningsinstrumenten - MMSE - Montreal Cognitive Assesment (MOCA) • Complexere taken - Instrumental activities of daily living (IADL) • Gedragsveranderingen - Beck’s Depression Inventory - Neuropsychological inventory (NPI) • Beslissingsbekwaamheid - MacArthur Competence test 14

MMSE - MOCA

• Mini-mental state examination - Drempelwaarde ≤25 - 16-25 - 10-16 - <10 • Montreal Cognitive Assesment - Drempelwaarde ≤25 ( ± 1 naargelang opleiding) - Abstract redeneren, ruimtelijk inzicht, benoemen, aandacht, woordvlotheid, rekenen, korte termijn geheugen - Gevalideerde Nederlandse versie - Gevoeliger dan MMSE in hogere regionen 15

16

IADL

Instrumental activitities of daily living Lawton schaal Complexe activiteiten van het dagelijkse leven Executieve functies 17

NPI

Neuropsychological inventory Impulsiviteit wordt niet gemeten 18

MacArthur Competence test

• Competence to consent for treatment • Competence to participate in clinical trials • Competence to vote • … Structured interview: MacCAT-T Ability to… a) Express a choice b) Understand c) Appreciate d) Reason 19

MacArthur Competence Assessment Tool voor beheer van goederen bestaat niet… 20

consistentie non-verbaal consistentie verbaal competent Begrip en ziekte inzicht gezondheidstoestand

1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

Begrip en ziekte inzicht euthanasie Begrip en ziekte inzicht gevolgen emotie gevoelens waardering alternatieven emotie openheid emotie stemming waardering argumentatie

21

22

Checklists

23

24

Omstandig medisch verslag

• “Het omstandig medisch verslag dat bij de aanvraag moet zitten, is in het ideale geval zo opgesteld dat het de vrederechter helpt om de situatie goed in te schatten.” (KBS, 2011) • Publicatie KBS bevat instrumenten om arts, vrederechter, bewindvoerder te helpen beslissingsbekwaamheid in te schatten 25

Praktisch

• Beslissingsbekwaamheid is gradueel en contextueel • Beslissingsbekwaamheid in kader van beheer van goederen: geen gevalideerde testen • MMSE weinig betrouwbaar in hogere regionen • Beschrijving van corticale functies, met name taal en executieve functies • Vragenlijst KBS gedetailleerde weergave functieniveau 26