Transcript Nytt om ARDS - AnestesiNorr

Birgit Edman 2012
2015-04-08
Acute Respiratory Distress Syndrome
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1.
2.
3.
4.
Bakgrund
Patofysiologi
Definition
Behandling
– Tidalvolym/Peep
– Rekrytering
– Bukläge
– Muskelrelaxantia
– HFO
– Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
– Prostacyklin/NO inhalation
– EIT; Electrical Impedance Tomography
– Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Bakgrund
1821 beskrev Laennec ett “nytt syndrom” som karakteriserades av lungödem utan hjärtsvikt.
1967användes termen ARDS för att beskriva sjukdomstillståndet I lungorna.
1994 kriterier för att sätta diagnosen ARDS; American-European Consensus Conference.
2012 nya ARDS krieterier; the Berlin definition.
Incidens: 4-9 %, Nya definition påverkar inte incidensen
Mortalitet; 40-60%
Acute Respiratory Distress Syndrome: Pathophysiology and
Therapeutic Options J Clin Med Res • 2011;4(1):7-16
Charalampos Pierrakosa et al.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Primär vs sekundär ARDS
•Direkt / primär / pulmonell
– Epitel
– Pneumoni
Murray et al, AJRCCM 1988;138:720 l
•Indirekt / sekundär / extrapulmonell
– Endotel
– Sepsis
Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and
extrapulmonary disease. Different syndromes? Gattinoni L et al
AJRCCM 1998;158:3-11
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Primär vs sekundär ARDS
Radiologi
•Primär
– Diffus interstitiella och alveolära infiltrat
– Ingen / lite atelektas
•Sekundär
– Gravitationsberoende atelektaser
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Primär vs sekundär ARDS
Lungmekanik
•Primär ARDS
– PEEP inducerar ffa övertänjning
– Dåligt svar på rekrytering
– Transalveolärt tryck högre
•Sekundär ARDS
– Bra svar på rekrytering och PEEP
Kloot et al. AJRCCM 2000;161:1485-94
Rialp et al. AJRCCM 2001;164:243-9
Lim et al. ICM 2001;27:477-85
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Patofysiologi
•Resultatet av en aggressiv inflammatorisk processrubbad balans mellan proinflammatoriska mediatorer (TNF alpha, IL-1 beta, IFN gamma, LT alpha, IL-2, IL-8, IL-12, IL-18, PAF, LTB,Kinins, NO,
GM-CSF, Chemokines, MIF, etc.) och anti-inflammatoriska mediatorer (sTNFR, sIL-1R, TGF beta, IL-4, IL-6, IL10, IL-11, IL-13, PGE2, G-CSF,ARDS 2 antioxidants, etc.) .
INFLAMMATIONEN är
nyckeln till patogenesen i
ARDSleder till ökad
kapillär permeabilitet.
•Kapillär endotel och alveolar epitel förstörs och vätska transporteras från alveloar
rummetaccumulering av proteinrik vätska/ pulmonellt ödem som i sin tur ger en
diffus alveolar skada med frisättning av pro-inflammatoriska cytokiner (TNF, IL-1, IL6).
•Förlust av pulmonell kärltonus pga refraktär hypoxemi pulmonell hypertension.
•Neutrofiler aktiveras och frisätter toxiska mediatorer (ex proteas), produktion av fria
radikaler överstiger endogen antioxidant produktion och orsakar en oxidativ cell
skada.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Patofysiologi
Exudative fas;
Ödem och hyalina membraner  1 v/akut fas
Proliferativ fas; (kan börja efter ca 72 tim)
Interstitiell inflammation och insterstitiell fibros  subakut/kronisk fas
Patienter som utvecklar fibros får försämrad compliance, progress av
hypoxi och ventilator behov samt har en ökad mortalitet (>57%)
Martin C et al. Pulmonary fibrosis correlates with outcome in adult respiratory distress syndrome.
A study in mechanically ventilated patients. Chest. 1995;107(1):196-200.
Steroider; goda resultat för att organisera pneumonin
Birgit Edman 2012
2015-04-08
ARDS
Ett klinisk syndrom av lungskada med hypoxisk andningssvikt
orsakad av pulmonell inflammation som utvecklas efter en svår
fysiologisk påverkan.
Sjukdomsförloppet kan vara antingen:
• Primär /pulmonell: sjukdomen börjar i lungorna (epitel)
(pneumoni, aspiration, rök inhalation, oxygen toxicitet)
• Sekundär / extrapulmonell: lungorna påverkas pga systemisk sjukdoms process (endotel)
- (sepsis/SIRS, shock, trauma, brännskador)
- Lungorna påverkas av en indirekt skada pga en systemisk inflammatorisk reaktion
(SIRS). Lungödem utvecklas från ökad permeabilitet av den alveolära-kapillära
membranet
Gattinoni L et al Acute respiratory distress syndrome caused
by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes?
AJRCCM 1998;158:3-11
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Patologiska fynd
•Diffusa alveolära skador
•Neutrofiler, makrofager, erytrocyter
•Hyaline membran
•Proteinrika ödem i alveolarutrymmen
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Akut (Exudativ) fas (0-7 dagar)
Expansion of
interstitium with
macrophages and
inflammation
Alveolar
Filling
Hyaline
Membranes
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Fibroproliferative fas (7-21 dagar)
•Ihållande hypoxi
•Fibrotisernade alveolit
•Ökat alveolärt dead space
•Minskad compliance
•Pulmonell hypertension:
– Från oblitierande kapillärbädd
– Kan ge höger (hjärt) svikt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Fibrosing alveolitis
NEJM 2000;342,18:1334-1349.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Återhämtningsfas
•Gradvis upphör hypoxi. Hypoxin förbättras då ödemet försvinner via aktiv
transport Na / Cl , aquaporiner.
•Protein elimineras via endocytos.
•Re-epitelialisation av berövade alveolära
utrymmen med typ II pneumocytes
som differentieras till typ I-celler.
•Förbättrad lung compliance.
•Rtg och CT fynd har lösts upp.
•P/T förbättrad, oftast normaliserad.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3.Definition
4. Behandling
– Tidalvolym/Peep
– Rekrytering
– Bukläge
– Muskelrelaxantia
– HFO
– Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
– Prostacyklin/NO inhalation
– EIT; Electrical Impedance Tomography
– Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
American-European Consensus Conference (AECC)
ARDS Definition
Acute
–
–
–
–
Lung Injury (ALI)
Akut debut av symtom från andningsorganen
Bilaterala lung infiltrat på frontal pulm rtg
Ingen VK svikt
Hypoxi; PaO2/FiO2 (P/F) < 40 kPa (ex 11/0,4=27,5)
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
- Samma som ALI men P/F < 26 kPa ( 9/0.5=18)
American-European Consensus Conference
AJRCCM 1994;149:818
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Problem med definitionen
1. Definition av akut
2. Känsligheten av PaO2/FiO2
3. Kunna differentiera effekt av ventilations inställning (ökat PEEP/ökat
FiO2)
4. Dålig pålitlighet av lung kriterier, svårigheter att särskilja från
hydrostatiskt ödem-rtg
5. Riskfaktorer ej beaktade
Birgit Edman 2012
2015-04-08
The Berlin definition
3 kategorier av ARDS baserad på grad av hypoxi:
•
MILD (200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg)
•
MODERATE (100mmHg<PaO2/Fio2 ≤200mmHg)
•
SEVERE (PaO2/FiO2 ≤100mmHg)
ARDS; The Berlin definition: ARDS Definition Task Force, Ranieri VM
et al. JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
+ 4 underordnade variabler för severe ARDS :
(som exkluderades i den nya definitionen)
1.
2.
3.
4.
Radiologisk sjukdomsgrad
Respirator system compliance (≤40 mL/cm H2O)
PEEP (≥10 cm H2O)
Korrigerad Vte / minut (≥10L/min)
Meta analysis, 4188 patients with ARDS, 4 multicenter data sets and 269 patients with ARDS
from 3 single-center data sets.
The 4 ancillary variables did not contribute to predictive validity of
severe ARDS for mortality and were removed from definition.
JAMA 2012 Jun 20;307(23):2526-33.
Acute respiratory distress syndrome: the Berlin
Definition. ARDS Definition, Ranieri VM et al
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
JAMA 2012 Jun 20;307(23):2526-33.
Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition, Ranieri VM et al
Birgit Edman 2012
2015-04-08
The Berlin definition of ARDS
1. Stadier av mild, moderate and severe ARDS var associerad med
a. Ökad mortalitet
b. Ökad median duration av mekanisk ventilation hos överlevande.
2. Jämfört med AECC definitionen har den slutliga Berlin definitionen för
ARDS bättre prediktivt validitet för mortalitet.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Validering ARDS definitioner
(svårighetsgrad/mortalitet/mekanisk ventilation)
22%
50%
28%
27 %
32%
45%
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Moderat och severe ARDS skiljer sig genom
1.Lung vikt (ödem)
2.Luftförande parenkym/vävnad
3.Rekryteringsmöjlightet
OCH
ICU outcome
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Differentiera mild/moderate/severe; Make it sense??
•Lung vikt;
ALI ca 1200 g, ARDS 1500 g.
Mild ca 1250g/ moderate 1450g/ severe ca 2000g
•Luftförande parenkym; Mindre i severe former, atelektaser?, infiltrat?
•Icke luftförande parenkym; ingen respons av PEEP och låg
rekryteringsmöjlighetökat i severe form
•Konsoliderad vävnad (g); Ökad i severe form
•Rekryteringsbara vävnad (g); ökat i severe form
•Mortalitet; ökad i severe form (ca 65%)
Birgit Edman 2012
2015-04-08
The Berlin definition
Fokuserar på:
1.
2.
3.
4.
Genomförbarhet; används av kliniker, användbara bedside variabler
Pålitlighet; använda training set av rtg thorax
Giltighet ; ARDS har no gold standard
Objektive evaluering av dess perfomance
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Jämförelse gammal/ny definition
mmHg
300
OLD
ALI
NEW
Mild
200
100
ARDS
ARDS
Moderate
Severe
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Konklusion
•En funktionsduglig definition kanske hjälper till en effektivare/avgörande
behandling
•Den gamla definitionen hjälpte inte till att identifiera specifika behandlingar
av ARDS
JAMA 2012; 307/23 Berlin definition
Kan Berlin definitionen selektera patienter med ARDS?;
1) kardiopulmonellt ödem, 2) atelektas, 3) andra former av ARDS
PAWP krav är borttaget; hydrostatiskt ödem är inte en primär orsak till
respirations svikt, PEEP är tillagt.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Tidalvolym/Peep
Rekrytering
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
Prostacyklin/NO inhalation
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Behandlingslogaritm
PaO2/FiO2
300
200
100
ECMO
ECCO2-R
Ökad
intensitet
av interventioner
HFO
Muskelrelaxantia
Bukläge
Lågt-moderat PEEP
NIV
Låg tidalvolyms ventilation
Ökad allvarlighetsgrad av lungskada
MILD ARDS
Högre PEEP
MODERATE ARDS
SEVERE ARDS
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
– Tidalvolym/Peep
–
–
–
–
–
–
–
–
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
Prostacyklin/NO inhalation
Rekrytering
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Tidalvolym
6 ml/kg av uppskattad kroppsvikt
Män
(Längd – 152.4) · 0.91 + 50
Kvinnor (Längd – 152.4) · 0.91 + 45.5
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Ventilator management ARDSnet protocol
861 patients randomized to Vt 10-12 mg/kg ideal body weight and plateau
pressure ≤50cmH2O vs Vt 6-8 mg/kg IBW and plateau pressure ≤30cm H2O
KEYS
– Low tidal volumes – 6-8mL/kg ideal body weight
– Maintain plateau (end-inspiratory) pressures <30cm H2O
– Permissive hypercapnia and acidosis
demonstrated that high tidal volumes should be avoided, and
underlined the importance of maintaining low plateau pressures,
with 30 cm H2O as an acceptable cut-off.
Decreased mortality by 22%
NEJM 2000;342:1301-8.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Låga tidalvolymer
Stewart
NIH
120
861
7 vs 11
6 vs 12
10 vs 9
9 vs 7
8-9
50% vs
46%
50% vs
47%
31% vs
39%
Amato
Brochard Brower
Pat
53
116
TV
5 vs 11
7 vs 10
PEEP
16 vs 7
11 vs 11
Mort
45% vs
71%
47% vs
38%
52
7 vs 10
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Ventilations strategier
(NEJM 2000 ARDS Network study)
ARDS Network Studien visade att andra ventilations strategier jämfört med
traditionella metoder (tidalvolym 12 ml / kg, etc.)( Vuxna patienter med
ARDS):
1.Minskade mortalitet (31% vs 39,8%)
2.Ökad ventilator fria dagar
3.Minskade plasma interleukin koncentrationer
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Minimera lungskadan
(NEJM 2000 ARDS Network study)
Låga tidalvolymer med ett mål på 6 ml / kg.
Ställ in ventilationen för att uppnå pH 7,3 -7,45. Tillåtande
hyperkapni med ett pH ner till 7,2 för att minimera respirator inducerad
lungskada.
Vaksam på inspirationstiden när andningsfekvensen sätts. En längre
Insp tid optimerar lung rekrytering.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
VILI / VALI definitioner
•Ventilator induced lung injury (VILI)
– Acute lung injury directly induced by mechanical ventilation in
animal models
•Ventilator assiciated lung injury (VALI)
– Lung injury that resembles ARDS and occurs in patients receiving
mechanical ventilation
Birgit Edman 2012
2015-04-08
VENTILATOR-INDUCED LUNG INJURY (VILI)
Akut lungskada direkt orsakat av mekanisk ventilation
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Tidalvolym; konklusion
Hyperkapni och respiratorisk acidos är förväntade konsekvenser av
ventialation med låg tidalvolym.
Det är inga evidence att hyperkapni gör skada hos ARDS patienter,
och är kanske protektivt mot ventilator-associated lung injury
(VILI).
Minskad tidalvolym är det enda sätt att kombinera fördelarna med
hög PEEP nivå och minska risk för lungskada.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Permissive hypercapnia
•Cellular effects
– CO2 diffuses freely over cellular membranes
– Sudden increase in CO2 lowers pHi
– Normal pHi 6.9-7.2
– Strong defense mechanisms
• Fast buffering (proteinate and phosphate buffers)
• Decreased glycolytic flow (decreased H+ production)
• Modified ion flux over membrane (H+ / Na+)
•Decreased pHi
– Inhibits glycolysis
– Inhibition of contractile elements
– Changed excitability
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Permissive hypercapnia
•Cardiovacular effects
– Integrated response
• Increased CO, HR, SV
• Decreased SVR
– CO2 direct myocardial depressant
– CO2 stimulates sympaticus and direct release of cathecholamines
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Permissive hypercapnia
•CNS effects
– CMRO2
• Unchanged or decreased CMRO2
– CBF
• Increases with PaCO2 to 11-15 kPa
• Due partly to systemic hypertension, partly due to vasodilatation
– ICP
• Increseas with PaCO2 due to increase in CBF
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Permissive hypercapnia
•Tolerance, human
– Intensive care, asthma
• Meta analysis, 286 patienter
– One case of serious arythmia
– One case of reversible coma
– Intensive care, ARDS
• Hickling et al. ICM 1994
– 53 patientes, PaCO2 8.9 kPa (5.1-21.1)
– Better survival compared to predicted APACHE II mortality, no serious
complications
Birgit Edman 2012
2015-04-08
SLE/Influensa/ARDS
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
– Tidalvolym/Peep
–
–
–
–
–
–
–
–
Rekrytering
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
Prostacyklin/NO inhalation
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
PEEP
Minskad in hospital mortalitet hos ARDS patienter med ökad PEEP.
Ökat platå tryck ökar mortaliteten; linjär korrelation, <30 cm H2O.
Ökad mortalitet hos patienter med cancer, ökad mean SOFA score samt
positiv (mean) vätske balans.
PEEP ökar indirekt det statiska-end inspiratoriska trycket till lungan och
kan därför bidra till Ventilator-Associated Lung Injury (VALI).
Birgit Edman 2012
2015-04-08
PEEP
Titrera PEEP för att minska Fio2
– Mål sat 88% med Fio2 <60%
• Minimera oxygen toxiciteten
– PEEP kan förbättra rekrytering och minskad end-expiratoriskt
alveolära kollapsen
– Kan också minska det venöst återflöde
ARDSnet PEEP studie av 549 patienter visade ingen skillnad i
mortalitet eller ventilatordagar med högt vs lågt PEEP
NEJM 2004:351(4):327-336
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Minimera lungskadan
(NEJM 2000 ARDS Network study)
1.
2.
3.
4.
5.
öka PEEP för att rekrytera alveolerna
öka medel luftvägstrycket
förbättra syresättning
öka FRC
minska alveolära ödemet
Använd tillräckligt PEEP (8 till 20) för att möjliggöra FiO2 <0,6, högre FiO2
utsätter lungorna för syrgas toxicitet.
PEEP bör vara 2-3 cm H2O högre än den lägre brytpunkt för ett statiskt tryckvolym kurvan och skall förknippas med den bästa compliance.
Lägre saturation än 88%-95% eller PaO2 8-10 kPa kan accepteras för att
minimera syrgas toxicitet. Om tillåtande hypoxi är accepterat, försäkra
adekvat syregas leverans till organen.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
PEEP konklusion, based on published data
high levels of PEEP do not seem to confer any benefit with regards to
mortality in ARDS.
Because ARDS patients are a heterogeneous population, the apparent
absence of benefit from high levels of PEEP could be due to the beneficial
effects of high PEEP in some ARDS patients being offset by detrimental
effects in other patients.
However, data from the RCTs mentioned above suggest
that high PEEP levels improve lungs function
without any adverse effect on mortality
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Val av PEEP-nivå
PEEP 5 cm H2O till alla
Tumregel
• Lungfrisk
• Måttligt sjuk
• Svårt sjuk
5 cmH2O
10 cmH2O
15 cmH2O
Neurokirurgiska patienter med ökat ICP  relativ
kontraindikation till höga PEEP
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Negativa effekter av PEEP
Hemodynamiska effekter
Minskat venöst återflöde
Ökar pulmonell vaskulär resistans
Minskar vänster kammares compliance
Minskar hjärtminutvolym och syrgasleverans
Decreases in venous return - Ann Intern Med 1972;76(2):193–202, ICM 1988;14 Suppl 2:471–473.
Increases pulmonary vascular resistance NEJM 1981;304(7):387–392
Decreases left-ventricular compliance NEJM 1981;304(7):387–392, JAP 1983;54(4):1039–1047
Decreases cardiac output, and systemic oxygen delivery, NEJM 1975;292:284-289, NEJM 1981;304(7):387–392
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Negativa effekter av PEEP
Högt PEEP
•kan orsaka övertänjning av lunga
•vilket resulterar i minskad compliance
•ökad deadspace ventilation
•lungruptur
Resulting in decreased Crs - NEJM 1975;292:284-289
Increased dead-space ventilation - NEJM 1975;292:284-289
Lung rupture - CCM 1973;1(4):181–186, Chest 1972;62(5 Suppl):86S–94S
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Negativa effekter av PEEP
Paradoxala effekter av högt PEEP inkluderar
Sänkt PaO2
Ökad alveolär epitelial permeabilitet
Ökad lungödembildning
Minskad reabsorption av lungödem
Decreased PaO2 - Am Rev Respir Dis 1975;112(3):457–459.
Increased alveolar epithelial permeability - J Physiol 1976;260(2):409–424
Enhanced pulmonary edema formation – JAP 1980;49(5):815–819.
Decreased reabsorption of pulmonary edema - Eur Respir J. 1991 Oct;4(9):1053-9, CCM
1997;25(5):767–772
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Ökat I:E kan öka rekryteringen och oxygenering
I:E kan sänkas till 1:1 om det behövs för dålig syresättning och för att förbättra
rekryteringen. Kan också genera intrinsic Peep!
Birgit Edman 2012
2015-04-08
ARDS Inverse Ratio Ventilation
No proven benefit in outcome
– Increases carbon dioxide slightly
– Higher mean airway pressure
– Creates autoPEEP – high vigilance
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Intrinsic Peep
Intrinsic PEEP uppvägs av externt Peep bara hos patienter med med
expiratorisk bronkial kollaps (airtrapping).
I andra fall av pulmonell hyperinflation som svår astma eller dynamisk
hyperinflation pga kort expirationstid har Peepi och Peepe additiv effekt.
Auto-positive end-expiratory pressure: Mechanisms and treatment. MAJID M.
MUGHAL et al. CLEVELAND CLINIC JOUR OF MED VOL 72 • NR 9 SEPT 2005
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Auto PEEP
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Lungprotektiv ventilation
Low VT / low pressure / high PEEP may offer a survival benefit in ARDS
patients.
A recent meta-analysis suggested a survival benefit from higher PEEP in
patients with ARDS, whereas lower PEEP is more appropriate for ALI.
Briel M, Meade M, Mercat A, Brower R, Talmor D, Walter S, et al.
Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with
acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA
2010;303(9):865-873.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
ARDS Spontaneous breathing
Positiva effekter ses
– Även med små spontana tidalvolymer
– Vid APRV/BIPAP
– Ej vid TU
Sydow et al AJRCCM 1994
Hörmann et al Acta An Scand 1997(S)
Putensen et al AJRCCM 1999
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1.
2.
3.
4.
Bakgrund
Patofysiologi
Definition
Behandling
– Tidalvolym/Peep
– Rekrytering
–
–
–
–
–
–
–
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
Prostacyklin/NO inhalation
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Skivatelektas
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Utbredda infiltrat ARDS +
pleuravätska
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Aspergillos
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Recruitment Maneuvers for Acute Lung Injury:
A Systematic Review
Fan E et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 1156–1163, 2008
45%
23%
20%
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome.
Gattinoni et al NEJM 2006, 354(17):1775-86
Lower Percentage of Potentially Recruitable Lung / Non recruiter
Paw 45cmH2O
Peep 5 cmH2O
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Higher Percentage of Potentially Recruitable Lung / Recruiter
Paw 45cmH2O
Peep 5 cmH2O
Birgit Edman 2012
2015-04-08
How large is the lung recruitability in early ARDS: a prospective case
series of patients monitored by CT
De Matos GFJ et al Critical Care 2012, 16:R4
Less than 72 hours onset
-PaO2/FIO2 < 200, with PEEP 10 cmH2O, FiO2 of 1.0 and pressurecontrolled ventilation with driving pressure set at 15 cmH2O
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Best relativeresponse; 98%
Median response Worst response
82%
45%
The response cannot be
predicted a priori and has to be
tested individually.
Hospital mortality was
associated with
-older age
-higher driving inspiratory
pressures,
-but not with higher plateaupressures,
-nor with a larger potential
for lung recruitment at
baseline
The measurement of the potentially recruitable lung does not match this relative
response (with values of 48%, 63% and 36%, respectively).
The parameter is strongly coupled with the amount of non-aerated tissue at
baseline PEEP (49%, 78% and 80%, respectively).
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Rekrytering
•Hur?
•När?
•Adekvat Peep?
•Monitorering?
Birgit Edman 2012
Lung rekrytering
Minska risken för fortsatt lungskada
– Återställa normal luftfördelning i lunga
– Tillåta SaO2 >90% med FiO2 <0.60
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Servoi; OLT består av grafisk andetags presentation
End Inspiratoriska trycket (EIP)
PEEP
Inspiratoriska och expriatoriska volymer(Vti och VTe)
Dynamisk compliance (∆V/ ∆P), C dyn i
Tidal CO2 elimination, VT CO2
OBS! CO2 analys måste vara kopplad.
OLT kan lagra data för 21000 andetag. (om a-frekv 15 motsvarar
det 24 tim)
Birgit Edman 2012
Rekryteringsproceduren
1.
Rekrytering (”Open up the lung”)
2.
PEEP titrering (”Find the collapse point”)
3.
(Upprepad rekrytering (”Reopen the lung))
4.
Behåll rekryteringsläget (”Keep the lung open”)
Stegvis ökning av Pinsp
Stegvis ökade PEEP nivåer
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
– Tidalvolym/Peep
– Rekrytering
– Bukläge
–
–
–
–
–
–
Muskelrelaxantia
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
Prostacyklin/NO inhalation
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Rygg eller………..
Birgit Edman 2012
2015-04-08
…….bukläge
Birgit Edman 2012
2015-04-08
ARDS & bukläge
Ventilationen och cirkulationen blir mer homogent fördelade vilket minskar
shunt och VA/Q mismatch.
1.
2.
3.
4.
ökad bröstkorg elastance
minskad kompression av lung vävnad
rekrytering av alveoli
minskad ventilator inducerad lung skada
CCM 1997;25:1539
AJRCCM 1998;157:387
JAP 1999;86:1135
Minerva Anest 2010;76(6):448-454
Birgit Edman 2012
ARDS & bukläge
40
Optimal duration 18 h?
n=11, ALI/ARDS, bukläge 18 h
5
35
4
30
McAuley et al ICM 2002;28(4):414-28
25
3
20
12 timmar eller längre och
saturationen förbättras hos 6070% av patienterna
NEJM 2000 ARDS Network study
P/F
EVLWI
2
15
10
1
5
0
0
0h
1h
2h
6h
12 h
18 h
Non resp
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Är bukläge evidenced based?
1.
2.
3.
4.
5.
Minskar överdistensering
Ökar rekrytering
Minskar biotrauma
Minskad stress för höger kammare
Säkert?
Längre perioder med bukläge
Vid PaO2/FiO2 <100
Ingen ökad survavial
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
– Tidalvolym/Peep
– Rekrytering
– Bukläge
– Muskelrelaxantia
–
–
–
–
–
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
Prostacyklin/NO inhalation
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Muskelrelaxantia in early ARDS; should we use it?
Förbättring av Cisatracrium i oxygenering
Cisatracrium  antiinflammatorisk effekt, ingen ökad pares
Minskad mortalitet jämfört med placebo
Mekanism: miskad dysynkronimindre VILI mindre mediatorer eller
direkt antiinflammatorisk effekt??
Birgit Edman 2012
2015-04-08
BENEFITS OF NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS IN ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME PATIENTS:
WHAT IS THE EVIDENCE?
In a recent review evaluating the importance of polyneuropathy and
myopathy in critical care,
the incidence of ICU-acquired weakness was 34–60% in patients with
ARDS
Latronico N, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy and
myopathy: a majorcause of muscle weakness and paralysis.
Lancet Neurol 2011; 10:931–941.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Risk factors for ICU-acquired weakness
• Female sex
•Multiple organ dysfunctions duration of mechanical ventilation
•Administration of corticosteroids (Glucocorticoids have catabolic effects
on skeletal muscles and induce muscle atrophy)
•Duration of vasopressor support
•Duration of ICU stay
•Hyperglycaemia
•Low serum albumin
•Neurological failure
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Pro/Con NMBA
The role of neuromuscular blockers in ARDS: benefits and risks.
Hraiech S et al. Curr Opin Crit Care 2012 Oct;18(5):495-502
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Muskelrelaxantia, konklusion
1. Administration of NMBAs in patients with early ARDS improves oxygenation and
decreases 90-day in-hospital mortality, particularly in the most hypoxaemic
patients(i.e. when PaO2/FiO2 ratio is <120 mmHg).
(The risks associated with the use of NMBAs can be limited by shortening the
duration of administration to the first 48 h of ARDS. Administration of NMBAs does
not appear to be an independent risk factor for ICU acquired weakness if they are
not given with corticosteroids or in patients with hyperglycaemia).
Papazian L et al.; ACURASYS Study
Investigators.Neuromuscular blockers in
early acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 2010;363:1107-16
2. The mechanisms involved could include better adaptation to protective ventilation
with less VILI and a diminution of inflammation.
3. NMBAs do not appear to be an independent risk factor for ICU-acquired
weakness if they are not given with corticosteroids or in patients with
hyperglycaemia.
Long term use? Delyed administration?
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
–
–
–
–
Tidalvolym/Peep
Rekrytering
Bukläge
Muskelrelaxantia
– HFO
–
–
–
–
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
Övrigt; Prostacyklin/NO inhalation
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
High-Frequency Oscillatory
Ventilation som ger mycket små tidalvolymer med hög (180-1800/min) i
syfte att bibehålla ett högt medel tryck i luftvägen med cykliska airway
oscillationer ovan och under nivån.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
High-frequency ventilation versus conventional ventilation for
treatment of ALI and ARDS (Cochrane Review 2013)
•HFO underlättar re-expansion kollapsade lungvävnad vid ett konstant
mean airway pressure.
•Åtta RCT (n = 419) inkluderades, nästan alla patienter hade ARDS.
•HFO som en initial ventilation strategi minskade risken för död
på sjukhus med 23% i sex studier med 365 inkluderade patients, och
minskade risken för behandlingssvikt med 33% i fem studier med 337
inkluderade patients.
•HFO hade ingen effekt på durationen av mekanisk ventilation.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
HFO, konklusion
•HFO är en lovande men ännu oprövat alternativ till konventionell
ventilation hos ARDS patienter med få komplikationer.
•Eftersom effekter på PaCO2, kan det vara klokt att undvika HFO hos
patienter känsliga till förhöjda PaCO2 såsom de med förhöjt intrakraniellt
tryck.
Resultaten baseras på ett litet antal studier, patienter och
händelser som leder till stora konfidensintervall.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
–
–
–
–
–
Tidalvolym/Peep
Rekrytering
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
–
–
–
–
Extracorporeal strategi;
/ECCMO
2
Prostacyklin/NO inhalation
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
ECCO -R
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Koldioxid
CO2 produktion; hos vuxen ca 200 ml/min, ökas sällan mer än till 250
ml/min, även hos ARDS patienter.
CO2 transporteras framför allt i blod som bikarbonat jon (95%), resterande
tranpsporteras som löst CO2 I plasma eller bundet till Hb och proteiner.
CO2 transporten är primärt ventilation eller gas flödes beroende, effektiv
CO2 elimination kan fås vid reltivt låga blod flödes hastigheter.
Extracorporeal Carbon Dioxide Removal: The Future of Lung
Support Lies in the History Manish Kaushik et al. Blood Purif
2012;34:94–106
Birgit Edman 2012
2015-04-08
ECCO2-R, Extracorporeal Carbon Dioxide Removal
Extracorporeal CO2 removal
CO2
Blood
Blood containing CO2
CO2
O2
Blood with CO2 removed
Air
Sweep gas
Membrane permeable
to gas but not liquid
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Arteriovenous carbon dioxide removal (AVCO2R)
represents a partial ECLA
Syftet är CO2 removal.
Även om mild oxygenering sker är det inte en indikation för användning.
Arteriovenösa tryck gradienten som genereras av patientens VK output
används för att pressa blodet genom membranet.
Pumpless ECLA device för AVCO2R finns;
•interventionallung assist (iLA)
•Novalung (GmbH, Hechingen, Germany)
•Affinity NT (Medtronic, Minneapolis,Minn., USA)
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
–
–
–
–
–
Tidalvolym/Peep
Rekrytering
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
–
–
–
–
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/
Övrigt; Prostacyklin/NO inhalation
EIT; Electrical Impedance Tomography
Övrigt
ECCMO
Birgit Edman 2012
2015-04-08
ELSO general guidelines: Selection of adult patients with respiratory failure for ECMO
A. Indikationer
1. Hypoxisk respiraions failure /primär/sekundär). ECLS ska övervägas om mortaliteten är >50% och är
indicerad vi mortalitet >80%.
a. 50% mortalitets risk kan bli indentifierad genom PaO2/FiO2 <150 med FiO2 >90% o/el Murray score 2–3
b. 80% mortalitets risk kan bli indentifierad genom PaO2/FiO2 <80 med FiO2 >90% och Murray score 3–4
2. CO2 retention orsakad av astma eller permissive hyperkapni med PaCO2 >10 kPa el omöjligt att ventilera
med säkert inflation tryck (<P-plat 30 cm H2O) .
3. Severe air leak syndromes
B. Kontaindikationer; Det är inga absoluta indikationer för ECLS, pga att patienten bedöms individuellt med
respiekt för risk och nytta. Relativa kontraindiakioner;
1. Mekanisk ventilation med höga värden (FiO2 >.9, P-plat >30) I 7 dagar eller med.
2. Uttalad famakologisk immunosuppression (neutrophil <400/mL3)
3. CNS blödning
C. Specifik överväganden
1. Ålder; ingen specifik med ökad risk med ökad ålder.
2. Vikt; >125 kg kan vara associerat med kanyleringssvårigheter och risk för att inte kunna upprätthålla ett
adekvat blodflöde motsvarande patients storlek
3. Comorbiditet; diabetes, njurtranplanterade, retinopati, venoocklusiv sjd
4. Brygga till lungtranplansplantation/brist på organ.
Data from ELSO. Extracorporeal Life Support Organization patient specific
guidelines. A supplement to the ELSO General Guidelines (April 2009) Version
1.1.2011. Available at:http://www.elso.med.umich.edu/Guidelines.html.
ELSO = Extracorporeal Life Support Organization
Birgit Edman 2012
2015-04-08
ECMO
Patienturval med respirationssvikt för ECMO/ CESAR studie
1. Inklusions kriterie;
a. Ålder (18–65 years)
b. Severe, men potentiellt reversibel respirationsvikt
c. Murray score >3.0, el hyperkapni med pH <7.20
2. Exklusions kriterie;
a. Durationav högt tryck/ och/eller högt FiO2 med ventilation >7 dagar
b. Intrakraniell blödning
c. Andra kontraindiaktioner som begränsar heparinisering
d. Patienten är moribund och har andra kontraindikationer för att fortsätta med aktiv
behandling
Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of
conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for
severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2009;374(9698):1351–63.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Acute Respiratory
Distress Syndrome Pauline K et al. Crit Care Clin 27 (2011) 627–646
ECLS = Extracorporeal Life Support
ECPR = Extracorporeal Cardiopulmonay Resuscitation
Birgit Edman 2012
2015-04-08
ECMO kriterier för vuxna 17 - 65 år
http://www.karolinska.se/AstridLindgrensBarnsjukhus/Kliniker-enheter/ECMO-centrum/For-sjukvardspersonal/Kriterier-vuxen-ECMO/
Akut reversibel lungsvikt med eller utan cirkulationssvikt/multipel
organsvikt P/F ratio <80 och Murray Score >3
Diagnoser; Pneumoni och Sepsis, ARDS, Aspiration, Lungblödning ,
Rökgasinhalation, Pneumocystis juv pneumoni, Lungkontusion,
Drunkningstillbud, Malign blodsjukdom i remission utgör ej en
kontraindikation.
Exklusionskriterier;
Flera veckors övertrycksventilation, Benmärgstransplantation
Birgit Edman 2012
2015-04-08
The lung injury score (Murray score)
Murray et al, AJRCCM 1988;138:720
1. Pulm rtg score (konsolinering per kvadrant)
2. Hypoxemi score (PaO2/FiO2)
3. PEEP score (when ventilated)
4.Respiratory system compliance score (compliance)
Score 0= no lung injury;
1–2.5 = mild to moderate lung injury
>2.5= severe lung injury
PaO2 (kPa) x7,5
FiO2Score
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Sammanfattning;
Komplikationer;
Blödning, Hemolys,Sepsis
Outcome;
Ökad ålder, pre-ECMO artär blod pH<7,18, ökad duration av pre-ECMO
ventilation, minskad kroppsvikt, underliggande respiratorisk sjukdom och
komplikationer under ECMO
ÖKAD MORTALITET
Uppföljning med CT har visat fibros motsvarande duration av ECMO
support. ECMO patienter har mindre respiratoriska symtom än de som
behandlats med konventionell behandling. 76 % av patienterna är
återställda.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
–
–
–
–
–
–
Tidalvolym/Peep
Rekrytering
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
– Prostacyklin/NO inhalation
– EIT; Electrical Impedance Tomography
– Övrigt
Birgit Edman 2012
Prostacyklin, Flolan®
Ämnet är en naturlig substans, finns i kärlendotel och ökar nivåer av c-AMP, vilket ger en
vasodilatation.
Prostacyklin kan tillföras i nebuliserad form och når lungkärlen via alveolerna. Vid
inhalationsbehandling; ingen eller ringa effekt på systemvaskulär resistans och medelartärtryck
observerats. Inhalerat prostacyklin beräknas vara ca. 5 gånger effektivare än intravenös tillförsel för
selektiv lungkärlsdilatation.
Prostacyklin, Flolan® är ett starkt basiskt läkemedel med ett pH på 10,5.
Dosering; 5-10-20-40 ng/ kg/ min
Utvärdering av effekt: PaO2 bör öka med minst 25%. Om inte någon ökning av PaO2 sker på
någon dosnivå ska risk och kostnad vägas mot vinst.
Biverkningar: Kända men ovanliga biverkningar är:
· Lokal irritation i luftvägarna, alkalisk lösning, PH 10,5.
· Bronkkonstriktion
· Minskad trombocytaggregation
· Systemisk vasodilatation.
Observera ! Allvarliga blödningskomplikationer har inte rapporterats vid inhalation av prostacyklin.
Använd dock alltid lägsta möjliga dos och iakttag försiktighet vid tillstånd med ökad blödningsrisk.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Inhalerad Prostacyklin I2; Flolan®
-Billigare än INO, behöver inte någon speciell apparat för administering
och färre negativa effekter.
-Oxygenering förbättras genom inh Prostacyklin på liknande sätt som INO.
-Teoretiska fördelar med prostacyclin kan vara anti-inflammation,
trombolytisk effekt, inhibering av trombocyt aggregation.
-Dock, säkerhetsprofilen är inte väl studerad.
-Inga viktiga kliniska outcome studier så evidence saknas sför patienter
med ALI/ARDS.
Approaches to refractory hypoxemia in acute respiratory distress
syndrome: current understanding, evidence, and debate.Collin, Blank.
Respir Care 2011 Oct;56(10):1573-82.
Birgit Edman 2012
PaO2 6,7med 45 min Flolan inhal PaO2 10,2 trots FiO2 1.0 till 0.8
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
–
–
–
–
–
–
Tidalvolym/Peep
Rekrytering
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
NO
– Övrigt; Prostacyklin/
inhalation
– EIT; Electrical Impedance Tomography
– Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
NO
Syntetiseras av kärl endotel.
NO binder till Hb med hög affinitet och inaktiveras inom 3-5 sekunder.
Relaxerar kärl (artär/ven) genom enzym (guanylate cyclase) aktivering
som leder till ökad syntes av cGMP, påverkar cGMP i trombocyterna,
förlänger blödningstiden
Regulator av renal kärl tonus och modulerar glomerulus funktionen.
Modifierar frisättningen av cytokiner och andra komponenter i
inflammations kaskaden från alveolar makrofager.
Inhiberar de aktiva adhesions-molekylerna och är involverad i neutrofil
migrationen.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Inhaled nitric oxide (NO) reaches only the ventilated alveoli and thus vasodilates only the
ventilated pulmonary vessels, which improves ventilation-perfusion matching (V˙ /Q˙ ).
Birgit Edman 2012
2015-04-08
NO, sidoeffekter
Methemoglobinemi (>80 ppm). Mäts 4 tim efter start, sedan
dagligen.
NO2 ökning, potentiellt toxiskt (ej vid PPM <20, vid långtidsbruk
ppm>10).
Kan orsaka ARF genom påverkad funktion av mitokondrier, olika
enzymer.
Accumumulering av nitrat och nitrit.
Kontraindikationer: Frånvaro av methemoglobin reductase
(kongenital el förvärvad).
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Inhaled nitric oxide therapy in adults;
European expert recommendations vid ARDS/ALI, 2005
(Cochrane)
NO terapi modulerar selektivt blodflödet, minskar pulmonell
hypertension och förbättrar ventilation/perfusion.
Tidiga studier visade på förbättrad syresättning och pulmonell
hemodynamik hos patienter med ARDS.
Senare studier har visat att kombinationen med INO, PEEP och
bukläge förbättrar den arteriella oxygeneringen (poängterar
rekrytering).
Det ökade PaO2 var bara tillfälligt och ingen förbättring i outcome
(mortalitet och ventilator fria dagar) hittades.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Slutsats:
INO förbättrar PaO2 och hemodynamik i den akuta fasen
ARDS patienter men….
1. Ingen påvisad effekt efter de första 24-72 timmarna.
2. Ingen påverkan på kliniskt outcome (överlevnad,
ventilatorfria dagar, minskad ECMO)
Kan inte rekommenderas som rutin vid ARDS.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Disposition
1. Bakgrund
2. Patofysiologi
3. Definition
4.Behandling
–
–
–
–
–
–
–
Tidalvolym/Peep
Rekrytering
Bukläge
Muskelrelaxantia
HFO
Extracorporeal strategi; ECCO2-R/ECCMO
Prostacyklin/NO inhalation
– EIT; Electrical Impedance Tomography
– Övrigt
Birgit Edman 2012
2015-04-08
EIT; Electrical Impedance Tomography
CT problems;
•dyanamiska förändringarrepetabilitet
•hela lungan
•små lungenheter
•High impedance; hög och låg ventilerade lungavsnitt
4 selekterade lungavsnitt. Fortfarande svårt att översätta till bedside nytta
och lite likanande problem som med CT; tjockleken på återbildningen är
mellan 5-7 cm ej representativ för hela lungan.
Morer. Lung impedance Curr Opin Crit Care 2011:17: 260-7
Bikker. Critical Care 2011. 15; R 193
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Steroider och ARDS
ARDSnetNEJM 2006; 354:1671-84
Randomiserade 180 patienter med ARDS som stått I minst 7 dagar till
methylprednisolon(21-24 dag) eller placebo /dubbelblind studie.
Primär endpoint var 60 dagars mortalitet.
Secondary end points var ventilator fria dagar och organsvikt-fria dagar,
biomarkers för inflammation och infektionskomplikationer.
Birgit Edman 2012
2015-04-08
60 dagars mortaliteten var 28.6% i placebo gruppen och 29.2% i steroid
gruppen.
Vid 180 dagar var det 31.4% vs. 31.5%.
Mortaliteten var signifikant ökad för patienter inkluderade minst 14 dagar
efter insjuknande I ARDS.
Steroiderna ökade ventilatorfria och shockfria dagar (första 28 dagarna) i
kombination med förbättrad oxygenering, compliance, BT, feber,
vasopressor och utan ökning av infektionskomplikaitoner.
Men… högre förekomst av neuromuskulär svaghet..
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Fluid Management in ALI
N EnglJ Med 2006;354:2564-75.
Randomized study between liberal and conservative-strategy group for 7
days in 1000 patients
Primary end point was death at 60 days and secondary end points of ventfree days and organ failure free days and lung physiology
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Death at 60 days was 25.5% in the conservative arm and 28.4% in the
liberal arm.
Mean cumulative balance in the first 7 days was -136ml +/-491ml in the
conservative group and +6992ml +/-502ml in the liberal-strategy group.
The conservative strategy group has;
•improved oxygenation index [MAP x ratio fraction of inspired O2 to the
PaO2x100]
•Lower lung injury score
•More vent-free days (14.6 vs. 12.1)
•More days not spent in the ICU (13.4 vs. 11.2)
•Did not have more shock in the first 28 days or need for dialysis in the first
60 days (10% vs. 14%)
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Patientfall
Myelompatient (1),
Tilltagande dyspne, alltmer uttröttad
Desaturation utan NIV
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Myelompat (2)
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Myelompatient (3)
Birgit Edman 2012
2015-04-08
Myelompatient (4)
Birgit Edman 2012
??