Transcript Behandling och prevention vid ARDS

Behandling och prevention vid
ARDS
Anders Larsson
Anestesi-och Intensivvård
Akademiska sjukhuset
ARDS definition
Ett inflammatoriskt lungödem
P/F
26 --40 kPa
13 --26 kPa
< 13 kPa
Patofysiologi
¤ kärl läckage => vätskefyllda tunga små lungor
med lungkollaps och interstitiellt och alveolärt ödem
¤ Intrapulmonell shunt och hypoxemi
…och inflammationen/ödemet beror alltid
på en underliggande sjukdom
Pulmonell
Icke- pulmonell
Inflammationsprocessen vid ARDS
Ödem
Organisation/
konsolidering
Katzenstein, Askin 1982
Fibros
Naturalförloppet vid ARDS om man
inte interfererar
Ödem
Konsolidering
Dvs. man tillåter att lungan faller ihop och
konsolideras innan läkningsprocess påbörjas
Förloppet vid ARDS om man
interfererar
Om man undviker att lungan faller ihop kommer fungerar lungan under tiden och
läkningsprocessen blir snabbare
Hur ska man undvika att patienten
hamnar i en svår ARDS situation ?
• Prevention – förebygga att lungan faller ihop
vid lindrig inflammation, fr.a. vid stor kirurgi
– d.v.s. förebygga att en ond cirkel startar
• Tidig behandling av underliggande orsak
• Undvika att lungorna får nya skador eller
försämras av dålig respiratorbehandling,
övervätskning och infektioner
Prevention
Så vad kan vi då göra för minska
risken för en postoperativ ARDS ?
Orsaker till postoperativ svår
lungsvikt/ARDS
•
•
•
•
•
Komorbiditet
Kirurgisk åtgärd
Anestesi
Vätske-blod behandling
Behandling av lungan
PREVENTION av postoperativ svår
lungsvikt/ARDS
•
•
•
•
•
Komorbiditet
Kirurgisk åtgärd
Anestesi
Vätske-blod behandling
Behandling av lungan
Anestesin
• Adekvat reverserad på postop
Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095
• Bra analgesi
– Epiduralanalgesi minskar troligtvis
lungkomplikationer
• Vid stor abdominal och kardiovaskulära ingrepp
BMJ 2000;321:1493
Lancet 2002;359:1276
Vätskebehandling
• Undvik övervätskning, men
Ann Surg 2003;283:641
• …optimera blodflöde –cirkulation…
Chest 1988;94:176
JAMA 1993;270:2699
CCM 2000;28:2699
BJA 2002;88:65
ICM 2007;33:96
• ….och minimera blodtransfusioner
Anesthesilogy 2013;118:19
Lungrelaterade risker
• Lungaspiration
• Atelektasbildning
Lungaspiration
• Sällsynt men allvarlig
– 1/7103 anestesier (mortalitet 1/99441)
• Förebyggs med adekvat luftvägskontroll
• Och selektiv användning av NG tuber
Anest Analg 2006;103:941
Br J Surg 2005;92:673
Atelektasbildning
• Atelektaser är mycket vanliga
– Diafragman förlorar tonus – FRC minskar
– Absorption
– Kompression
– Sugning
Anesthesiology 2005;102:838
Froese, Anesthesiology 1974
Absorption: 100% O2
• 1.
Luftvägsavstängning´med
absorptionskollaps
FiO2 0.4 (40 min) FiO2 1.0
Rothen, Anesthesiology 1995;82:832
Santos, AJRCCM 2000;161:26
Effekt av 100% O2 vid induktion på
atelektasbildning
preoxygenering
Magnusson, Spahn BJA 2003;91:61-72
Anesthesiology 2003;98:28
Kompression: Ryggläge & Anestesi
• 2. Kompressionatelektas
A. Abdominalt tryck
B. Lungvikt
C. Mediastinal vikt
Och hur kan man enkelt få bort
atelektaserna ?
Lungrekryteringsmanöver
ANESTESI
individual values
and median
Rothen, Br J Anaesth 1993, 71:788
> 40 cmH2O, 5-10 s, upprepad
Obs enbart PEEP rekryterar inte!
• Det fordras 35-40cmH2O för att rekrytera en
atelektas
Lungrekrytering & PEEP hos obesa
patienter
Reinius et al
Vad som sker när patienten väcks är
viktigt
Aktiv exspiration!
Använd PEEP/CPAP
Så vad kan vi göra för att minska
risken för postoperativa atelektaser ?
• Rekrytera lungan efter induktionen (40
cmH2O 5-7 s) och fortsätt med PEEP 6-8
cmH2O– Obs! högre PEEP hos obesa
patienter
• Efter sugning rekrytera lungan
• Vid väckning kvarhåll PEEP, (optimalt)
reducera FiO2 och ge CPAP till dess pat är
fullständigt vaken- viktigt med sittande
kroppsläge och mobilisering
Stress (tryck) and strain (volym)
inducerade lungskador
• Ju högre kvoten tidalvolym/end-exp lung volym
är => Ju större är risken för respiratororsakade
lungskador => lungsvikt
• En liten lunga (som vid anestesi eller vid en
inflammation) tolererar därför inte stora
tidalvolymer och höga tryck
• Därför borde en kombination av en ökning av
lungvolymen med lungrekrytering & PEEP
tillsammans med små tidalvolymer och låga
driv/topptryck vara ideal
200 pat in each group
VT 10-20, 0 PEEP
VT 6-8, 6-8 PEEP LRM
Hos extuberade patienter använd
sjukgymnastik o/e CPAP/NIV
Total amount of atelectasis
Scand Cardiovasc J 2003;37:363
before
after
CPAP (7.5) eller NIV kan användas efter
stor kirurgi vid syrsättningsproblem
Nog pratat om prevention av
ARDS vid stor kirurgi… så jag
fortsätter med…
Behandling för att undvika att
liten lungsvikt utvecklas till en
svår fullblommande ARDS
Inflammationen/ödemet vid ARDS beror
alltid på en bakomliggande sjukdom
Pulmonell
Icke- pulmonell
Avbryt ARDS utvecklingen direkt …
Pulmonell
Icke- pulmonell
….genom 1. snabb !!! och
kompetent behandling av den
bakomliggande processen
• Ta bort orsaken- kirurgi
• Ge antibiotika
• Behandla cirkulationssvikten
– Vätska !
– Kardiovaskulära läkemedel
CCM 2004;32:858-73
Vätska
• Nödvändig för snabb resuscitering och
använd den mängd som behövs!
• Ska bort så fort som möjligt när patienten
stabiliseras m.h.a. diuretika eller CRRT
• Dvs fyll inte på dag efter dag (vilket kan leda
till att högre PEEP behövs=> mer vätska =>
högre PEEP etc och svullnad av andra
organssystem som fungerar sämre) -> ECMO
…och genom 2. Snabb behandling mot
lungkollaps för att motverka att lungan
konsolideras
Vid mycket lindrig ARDS
• Tidig CPAP eller NIV
– Ändra snabbt till intubation (< 1 tim) om inte
patienten förbättras respiratoriskt.
– Fordrar att patienten har bra muskelkraft för att
generera tillräckligt negativa pleuratryck för att
öppna upp lungan
Lungvolym
Klassisk tanke att CPAP och PEEP
verkar enbart så här
Utan PEEP/CPAP
Med PEEP/CPAP
Closing capacity
Tid
Recruitment???
lungkollaps
…men så funkar det inte vid lungkollaps
Man ökar bara lungvolymen i de redan öppna områdena
utan att rekrytera kollapsen om inte patienten tar egna
STORA andetag…
Reinius et al
luftvägstryck
luftvägstryck
normala
-13
-3
Pleuratryck
Pleuratryck
…som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck
luftvägstryck
Pleuratryck
Ingen CPAP
luftvägstryck
STORA
Pleuratryck
-20
CPAP 10
--30
(Wrigge et al,
Anesthesiology 2003)
Mechanical Ventilation vs Spontaneous Breathing
Tryckkontroll-PEEP
APRV-PEEP
Annars; Tidig Uppblåsning av kollaberad
lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat
PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd
av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående
• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga –
Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat
PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd
av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående
• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
Lung rekrytering (45/35 cmH2O)
Tween Lavagerade grisar
In vivo mikroscopi
AJRCCM 2003:167;1620-7
Lungrekrytering (45/35 cmH2O)
Halter et al. AJRCCM 2003:167;1620-7
Lungrekrytering beror både
på tid och tryck…
… det tryck som viktigt är…
…det trans-pulmonella
trycket !
Tx4
D
T
72 mN/m
15
Greaves, Handbook of Physiology, Resp System III, 217
...och det viktigaste är det lokala transpulmonella
trycket (Paw – Ppl) >8-15 cmH2O
volume
Tryck-volym (rekryterings) kurva
Paw
Hickling, AJRCCM 1998;
158:194, 2001;163:69
Jonson,Thorax 1999;54:82
Pelosi AJRCCM 2001;164;
122, AJRCCM 1994;149:8
Crotti AJRCMM 2001;
164:134
Holzapfel, CCM 1983;11:591
Ppl ökar från topp
to botten p.g.a. ökad vikt
och tryck från
Lungor
Bröstkorg
Buk
Computed tomography (CT)
Electrical impedance tomography
(EIT)
Lungrekrytering hos en patient
medARDS
Observanda med lungrekrytering
• Fungerar inte på fullt konsoliderade lungor- därför ska
de göras tidigt (< 24 timmar) o/e även senare vid
derekrytering (sugning)
• Är förenade med ibland kraftig cirkulatorisk påverkan
– patienterna ska vara cirkulatoriskt stabila innan
man försöker
• Kan ge lungskador (upp till livshotande
pneumothorax) – speciellt om de försöks i sent
stadium (konsoliderade -fibrotiska fasen)
• Det är det transpulmonella trycket som rekryteraravväg rekryteringen efter uppskattat (eller mätt )
thoraxcompliance
Tillräckligt högt PEEP är viktig
efter lungrekrytering
CCM 2002;30:1848-53
CCM 2004;32:168-74
vanligtvis 16-18 cmH2O initialt,
men efter 1-2 dagar är
8-12 cmH2O tillräckligt
…Så PEEP är viktigt efter rekrytering men är
ingen rekryteringsmanöver i sig !!
O PEEP
AJRCCM 2003:167;1620-7
1O PEEP
PEEP 10 cmH20 hos obesa patienter
Reinius et al
… PEEP 12 cmH2O efter hjärtkirurgi
PaO2
PEEP 12
cmH2O
FRC
Dyhr et al Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:187-197
Men varför får man IBLAND en förbättring av syrsättning av enbar
PEEP vid ARDS ?
ARDS
Utan PEEP
ARDS
tidal rekrytering &derekrytering
PEEP förebygger
tidal derekrytering
After anestesi
Högt transp tryck eller inget !!
Downie et al , AJRCCM 2004;169:957-62
Rothen, Anesthesiology 1995;82:832
PEEP titreras uppifrån och ner efter en
rekryteringsmanöver (dekremental PEEP)
pressure
volume
pressure
Courtesy P Pelosi
En enkel rekryteringsmetod
• PCV , I:E 1:1, FiO2 så SaO2 > 90%
• PEEP 16-(18)-20 cmH2O
• PIP (peak inspiratory pressure) totalt 40-(45)-50
cmH2O
• Frekvens 6/min
• 2-3 min ventilation
• Reducerar PIP till 30-(35 hos pat stel bukvägg)
cmH2O och (re)evaluerar (SaO2 och PaCO2)Reducerar FiO2.
• Aldrig hos okontrollerat cirkulatoriskt instabila
patienter och med stor försiktighet vid pulmonell
ARDS (och vid konsoliderad ARDS) !
...Sedan justerar man PEEP…
pressure
volume
pressure
J B Borges
…uppifrån och ner efter
rekryteringsmanövern
(dekremental PEEP)
• Vid rekryteringsmanövern har man satt PEEP på
18-20 cmH2O
• Sedan minskar man PEEP sakta (var 5-10 min)
med 1 cmH2O i taget till dess att SaO2 försämras
(om man satt FiO2 så att SaO2 är ca 90% när
man startar) eller att compliance försämras (vid
PCV att VT minskar, Vid VCV att drivtryck ökar)=
kollapstrycket
• Sedan ny rekrytering och PEEP 1-2 cmH2O ovan
kollapstrycket
Därefter ska man för att undvika nya
lungskador genom att ventilera med…
• Små tidalvolymer ( < 6-8 ml/kg) som
genererar
• låga drivtryck (end-insp tryck - PEEP) < 15
cmH2O
• och låga end-inspiratoriska tryck < 30 cmH2O
(kan vara högre hos patienter med stel thorax
som vid obesitas och högt buktryck)
• …och minimera app dead space (använd INTE
HME!)
…och acceptera ett lågt PaO2 (8-9
kPa) och ett högt PaCO2
• Adekvat vävnadsoxygenering
– Kapillärt PO2 (PvO2) > 3.5 kPa (26 mmHg)
– Ingen laktatacidos orsakad av vävnadshypoxi
– Tänk på metabolism, Hb, pH och perfusion
• Adekvat vävnads-pH
– pH art > 7.2
Detta håller patienten undan ECMO !
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga –
Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat
PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd
av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående
• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
Sittande /stående
Reverse Trendelenburg
Bukläge
Bryan, ARRD
1974;110:143,
Albert,ARRD
1987;135:628
Gattinoni,
Anesthesiology
1991;74:15,
Nyhren, JAP
1999;86:1135
Gattinoni,
NEJM
2001;345:568
Pelosi,
AJRCCM
2003;167:521
Mancebo,
AJRCCM
2003;167:A180
Rygg
diafragma
Blodflöde
atelektas
Buk
Förbättrar syrsättningen i >70% av fallen
Proseva studien 2013
Inklusion 33 timmar
Guerin et al
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga –
Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat
PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd
av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående
• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
Vad kan övrigt göra att vi kan vid
ARDS?
• Regel: All ny respiratorisk försämring beror på
en ny underliggande orsak (VAP, kirurgisk kompl,
lungemboli etc)- och utred och behandla detta
ursnabbt för att undvika ytterligare försämringar
• Steroider och annan adjuvans har (nu) ingen
plats- Med NO undviks inte ECMO- men det kan
vara en bridgning till ECMO
• Men ska vi ge muskelrelaxantia för att undvika
spontanandning?
En studie visar att muskelrelax
och full kontrollerad andning
ökar överlevnad
N=177
N=162
Papazian et al NEJM 2010; 363:1107
Varför då då?
luftvägstryck
luftvägstryck
Normal
-13
-3
Pleuratryck
Pleuratryck
…som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck
luftvägstryck
Pleuratryck
Ingen CPAP
luftvägstryck
Stark
Pleuratryck
-20
CPAP 10
--30
luftvägstryck
luftvägstryck
Svag/normal
-13
-3
Pleuratryck
Pleuratryck
…Kontrollerad vent => högt transpulmonellt tryck
luftvägstryck
Pleuratryck
Ingen CPAP
luftvägstryck
Stark
Pleuratryck
-20
CPAP 10
20+30 !
Teoretiskt så borde spontandning
med PEEP (CPAP)
• Vid mild ARDS rekrytera kollaberad lunga och
minska lungskadan
• Vid svår ARDS öka de transpulmonella trycken
(vid varje andetag) och öka lungskadan
Så vad visar studierna…
MILD ARDS
SB
SVÅR ARDS
SB
Spontandning med PEEP (CPAP)
• Vid mild ARDS rekryterar kollaberad lunga och
minskar lungskadan
• Vid svår ARDS ökar de transpulmonella trycken
(vid varje andetag) och öka lungskadan =>
• Och därför vid svår ARDS (och ”stark”
andningsmuskulatur) kan muskelrelax(eller
kraftig sedering) vara lungskyddande
Konklusion
• Prevention hos riskpatienter (Öppen lunga och
små VT och låga driv-och end-insp tryck)
• Snabb behandling av underliggande sjukdom
• Tidig öppen lunga med små VT och låga driv-och
end-insp tryck
• Positionering
• Sköt vätskebalansen väl och ha en hög
observans för nya komplikationer
• Var frikostig med att diskutera med andra läkare
[email protected]
www.hedenstiernasymposium.com
Oktober 2014. Monitoring in the ICU