Transcript Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och

Gamla och nya ventilationssätt, hur
är de olika och vilka ska vi
använda?
Anders Larsson
Uppsala
Lite historia
Köpenhamn, Danmark 1952
Starten av ventilation med positivt
övertryck
Lancet 1953; 37
Bjørn Ibsen
1915-2007
Lancet 1953; 37
Respiratorn
Dessa bieffekter av övertrycksandning
visste man för 60 år sedan
Lancet 1953;37-40
Lite av det basala
Normal andning är ganska komplex…
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kemo (O2- CO2) /sträckreceptorer
Neuron
Ryggmärg
Centrala kemoreceptorer
Andningscentrum i hjärnstammen
Ryggmärg
Nervus Frenicus och interkostalnerver
Andningsmuskler
Bröstkorg
Lungor och luftvägar
Gas som rörs in ut och ut ur alveolerna dels med konvektion
och dels med diffusion
• O2/CO2 som diffunderar in/ut från/till alveoler- lung
kapillärer
..och respiratorn ersätter enbart
andningsmusklerna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kemo (O2- CO2) /sträckreceptorer
Neuron
Ryggmärg
Centrala kemoreceptorer
Andningscentrum i hjärnstammen
Ryggmärg
Nervus Frenicus och interkostalnerver
Andningsmuskler
Bröstkorg
Lungor och luftvägar
Gas som rörs in ut och ut ur alveolerna dels med konvektion
och dels med diffusion
• O2/CO2 som diffunderar in/ut från/till alveoler- lung
kapillärer
När behöver vi hjälpa/ersätta
andningsmusklerna
•
•
•
•
Otillräcklig muskelkraft
Små (stela) lungor
Stel bröstkorg
Dåligt hjärta
lunga
andningsmuskler
bröstkorg
En respirator kan bara …
• Ge tillräckligt stor minutvolym => förbättrar
CO2 borttagandet
• Rekrytera kollaberad lunga och stabilisera
lungan under utandningen med PEEP och
behandla/förebygga lungkollaps => lägre
shunt och förbättrat PaO2
Lite mer av det basala
Så när behöver vi respiratorbehandla?
• Problem med att få ut CO2
• Syrsättningsproblem
– shunt
– V/Q mismatch
Shunt och V/Q mismatch
Den normala lungan
Den kollaberade lungan–
ARDS
Den hyperinflaterade lungan–
KOL
V/Q mismatch
• Den hyperinflaterade
lungan – KOL
• Ökande FiO2 =>
eliminerar alltid
hypoxemi!
↑ O2
In Nunn´s Applied Resiratory Physiology 2005,p 127
Så vårt stora problem med
respiratorbehandling är oftast vid
shunt vid ARDS
ARDS
Kapillärläckage=> våta , tunga , små lungor
med kollaps och interstitiellt och alveolärt ödem
¤ Intrapulmonell shunt och hypoxemi
Gamla och nya ventilationssätt,
vilka ska vi
använda vid ARDS ??
Det finns INGET ventilationsätt som
har visat sig överlägset vid
respiratorbehandling av ARDS !
Varför ?
ARDS är ingen sjukdom , utan ett syndrom
som alltid är orsakad av en allvarlig
underliggande process
• Och denna process botas inte av respiratorn..
• ..utan av en bra behandling av denna process
• En bra respiratorbehandling minskar enbart
risken för inatrogena komplikationer som kan
bidraga till en ökad mortalitet
Sålunda, en bra respiratorbehandling
• Ska ge en bra syrsättning av blodet och en bra
koldioxidavgivning …
• Utan att orsaka skador på lungor eller andra
organsystem
• Skadorna är orsakade att för mycket ENERGI
tillförs lungan
Skadlig energi tillförsel till lungan
• Energi = tidal volym x tidal tryck ändring x
respirationsfrekvens x respiratortid
• Energin används för
– att flytta luft in/ut från lungan
– den ”normala” vävnadsdeformeringen
– att skada lungan
• Cyklisk öppning/stängning av acini-alveoli
(atelektrauma)
• Slutinspiratorisk överdistention av lungregioner
(baro/volutrauma)
Strain = lung deformation-expansion (”volym”) och stress = tryck
Arthur Dubois, mars 1953
VILI
Barotrauma
Tidal ökning i väggtensionen ≈
VT/”functional” end-expiratory lung
volume (EELV)
P2
P1
VT
D
T
Den verkliga ökningen av
väggtensionen (T) =
((PEEP + Pdr) x (EELV +VT))/
(PEEP x EELV)
Pdr = drivtryck
h
Modifierad Hooke´s lag
T = (P1-P2) x D/4h
Obeservera : P1 –P2 = transpulmonellt tryck
Nunn, Applied respiratory Physiology 3rd ed
Både initialt tryck och sluttryck är
viktigt
http://www.vascularcarecentre.com/aneurysms.php
(drivtryck)
AJRCCM 2011;183:1312
(VT/FRC)
Lungan
Lungan och bröstkorgen
AJRCCM 2011;183:1312
Därför…
• Så längre tidalvolymer (< 6 ml/kg ?) i
förhållande till lungvolym (Vt/FRC) (strain)
hålls låga (< 1-2 ????) AJRCCM 2011;183:1312
• Och drivtryck (end-insp tryck- PEEP) (stress)
hålls låga (< 15 cmH2O ?) Amato, Berlin2011
• Och inga extrema topptryck används (< 2830 cmH20 ??)
• Så …
…vi kan använda de flesta gamla
och nya ventilationssätt om vi kan
…
...hantera respiratorn rätt
• Den som ”kör”
respiratorn är viktigare
än vilken respirator
eller vilket
ventilationssätt som
används
Gamla och nya ventilationssätt,
hur är de olika ?
Kort om två spontanandningsmoder
• Tryckunderstödd andning (Pressure support
ventilation, PSV)
• NAVA (neurally adjusted ventilatory support)
Idealt ska respiratorn följa patientens
andning (och inte tvärtom)
• Om inte = patient –ventilator
a(dys)synchrony
• Olikhet mellan patientens och respiratorns
inspirations/exspirationstider
Thiele ICM 2006:32:1515
Patient- Ventilator dys(a)synchrony är
vanligt
Thile et al, Intensive Care Med 2006;32:1515
Varför dyssynchrony ?
• Patient
– Patient´s general condition e.g anxiety
– Muscle function
– Respiratory system mechanics
• Non-uniform Resistance and Compliance
• Auto-PEEP
– Timing (mechanical, neural)
• Ventilator
– Pressures (inspiratory, expiratory )
– Inspíratory/expiratory ratio
– Triggering settings (flow, pressure)
Different kinds of dyssynchrony
• 1.Triggering dyssynchrony
• 2. Flow dyssynchrony
• 3. Cycle dyssynchrony
1. Triggering dyssynchrony
• Inadequate pressure /flow to open the valve
• Insensitive or slow response
• Auto-PEEP in COPD
2. Flow dyssynchrony
• To low flow to meet the patient´s demands
(VCV)
3. Cycle dyssynchrony
• Patient’s ”neural” respiratory cycle is not in
phase with the ventilator´s cycle
– Double triggering (too short vent inspir)
– Patient’s exhalation is during ventilator’s inspir
(too long vent inspir)
PSV
• Auto-triggering
– 1. Hiccups?
– 2. Look at the humidifier (splashing)
– 3. Look for leaks (if PEEP)
– 4. Look at the CO2 and Pressure curve
(cardiogenic oscillations)
AUTOTRIGGERING
Triggering deficiences
• Inefficient triggering
–
–
–
–
Adjust sedation
Lower trigger sensitivy- think of Auto-PEEP
Reduce pressure support level
Reduce inspiratory time
• Auto-PEEP
– Start with 3 cmH20 PEEP and increase slowly while
looking at the patient and keeping a hand on the belly
Thille et al ICM 2008;34:1477
Cycle dyssynchrony
• Usually COPD patients
– Adjust cycling off criteria
– Reduce inspiratory time
Triggering dyssynchrony
Auto-PEEP
Cycle dyssynchrony
To high triggering sensitivity
Neurally adjusted ventilatory assist
(NAVA)
EMG of the Diaphragm
Kontrollerade( och assisterade)
moder
Volym eller tryck kontroll ?
Ingen skillnad!
Chest 2000;117:1690
Men vid triggad andning så kan TK
generera skadligt höga transpulmonella
tryck
TK
Flow
Airway
pressure
Pleural
pressure
VK
Inverse ratio ventilation
• Tidskonstant= R x C
– hög resistans och hög compliance => lång
tidskonstant
– Utandningstiden är för kort för att lungan ska
tömmas => autoPEEP
• Kan öka ”strain” (lung expansion)
Bersten, AJRCCM 2003;167:702
Inverse ratio ventilation = IRV
Inspiration >
expiration
IRV
Extr PEEP
IRV har ingen fördel
vanlig TK med
adekvat PEEP !
Neumann et al AJRCCM, 2001
BIPAP = Bi-level Positive Airway
Pressure
Tryck kontroll (TK)
BIPAP utan
spontanandning
BIPAP med
spontanandning
Airway Pressure Release Ventilation
= APRV
8-10/1
TK med invers I:E ratio
APRV utan
spontanandning
APRV med
spontanandning
APRV med spontanandning
gammal tanke
e.g. Putensen el al, AJRCCM 2001;164:43
Ny tanke
Carvalho et al, Anesth Analg 2009;109:856
Ingen skillnad mellan APRV och VK/TK
med triggning
case
control
men…
Variable ventilation (fractal ventilation)
Spieth, Anesthesiology 2009;110:342
AJRCCM 2009;179:684
Högfrekvent oscillation
Chan, Chest 2007;131:1907
73 resp 75 pat
2010;340:c2327
Gamla och nya ventilationssätt,
vilka ska vi använda ?
• Det finns INGET ventilationsätt som har visat
sig överlägset vid respiratorbehandling av
ARDS
• Använd det du kan bäst!
Tack!
[email protected]