Transcript Valor adicional del CT sobre la ecografía en la sospecha de

Valor adicional de la TC sobre la
ecografía en la sospecha de
patología ginecológica urgente
A propósito de cinco casos
Ignacio Vázquez, Alejandra Pereiro, Luisa Martinez,
Sara Gómez, Anaberta Bermudez
Servicio de Radiodiagnóstico del H. do Salnés
•
Objetivo:
Evaluar el valor adicional en el diagnóstico y/o manejo
terapéutico de la TC sobre la exploración ecográfica en la
sospecha de patología ginecológica urgente en la que dicha
exploración resulta insuficiente
Material y métodos:
• Se revisaron cinco casos, orientados tras exploración
ecográfica como patología ginecológica en los que se
requirió TC adicional dado lo equívoco o insuficiente de los
hallazgos ecográficos
• Se evaluó clínica de presentación, hallazgos por imagen
(ecografía y TC) y valor adicional de la TC
CASO 1
Mujer 37 años. Dolor cólico en flanco y FID. Analítica: destaca 11,7 leucos
(93,7 % neutrófilos) y TP de 13,4 seg. Ante la sospecha de cólico renal se
solicita ecografía
ECOGRAFIA
Gran masa heterogénea retrouterina, probablemente anexial. El anejo izquierdo
impresionó de normal. Se decide realizar TC complementaria
TC SIN Y CON CIV EN FASE PORTAL
Masa heterogénea
predominantemente
quística con zonas
grasas y calcificaciones
toscas
Hemoperitoneo
Anejo izquierdo
impresiona normal,
con folículos
TC SIN Y CON CIV EN FASE PORTAL. MPR CORONAL
Masa heterogénea
con predominio de
líquido y grasa.
Anejo izquierdo
impresiona normal,
con folículos
Ascitis
Posibles folículos
periféricos en resto de
parénquima ovárico,
probablemente
derecho,
OD expontaneamente
hiperdenso
Calcificaciones toscas
en el seno de esta masa
que simulan
dientes/hueso
RX ABDOMEN / MPR CORONAL
Retrospectivamente podemos
apreciar un desplazamiento
hacia el lado izquierdo de la
pelvis de la calcificaciones
toscas observadas en la Rx de
ingreso respecto a la TC
realizada horas después
• Se sugirió el diagnóstico de torsión de ovario derecho por teratoma, roto y
con hemoperitoneo que se confirmó quirúrgicamente (torsión de dos
vueltas). Se realizó anexectomía. Anatomía patológica: teratoma quístico
maduro trombosado
Valor adicional de la TC:
• Confirma masa de probable origen anexial y ayuda a filiar la misma
(teratoma)
• Descarta otras posibilidades diagnósticas
• Sugiere un manejo terapéutico urgente con intervención quirúrgica
CASO 2
• Mujer 27 años. Parto eutócico hace dos meses. Acude dos veces al S. de
Urgencias por dolor abdominal de larga data en vacío/fosa renal y cadera
derechas. Desde el parto punzante de 5-10‘ de duración. Sensación de masa
abdominal
• Analítica: destaca TP 13.6 seg.
• Ante la sospecha de patología ginecológica posparto se realiza valoración
ginecológica y se solicita ecografía abdominal
ECOGRAFIA GINECOLOGICA: “ útero en ante de 78 x 42 mm,
endometrio 10 mm, abundante líquido libre. No se distinguen ovarios ”
ECOGRAFIA ABDOMINO PELVICA
Ascitis de predominio
en fondo de saco de
Douglas, periesplénica
y perihepática (no
mostrada)
Se identifica el útero y
anejos de morfología y
tamaño normales
Gran masa intraabdominal de ecoestructura
heterogénea en hipocondrio derecho con
extensión centroabdominal y desplazamiento
contralateral de asas intestinales. Se decide
realizar TC
TC SIN Y CON CIV EN FASE PORTAL
Gran masa
tumoral
intraperitoneal de
densidad heterogénea
Abundante ascitis.
En FID área de 6 x 2,7 cm. con marcado realce y, adyacente
a ésta, un área de densidad grasa madura de 9 x 6 cm., lo
que sugiere dependencia anexial derecha de la masa.
TC SIN Y CON CIV EN FASE PORTAL MPR CORONAL
Dicha masa mide 22 x 12 x 16 cm. como podemos apreciar mejor en este
MPR coronal donde además apreciamos su heterogeneicidad con áreas de
realce y zonas grasas (de predominio en FID) y cálcicas
TC SIN Y CON CIV EN FASE PORTAL MPR CORONAL
Bordes bien delimitados excepto a
nivel anterior , donde se pierde su
contorno e infiltra la grasa
mesentérica y omental
Lesión nodular hiperdensa de aprox
1, 6 cm en omento (a nivel del
ángulo hepático) compatible con
implante tumoral.
• Se sugirió diagnóstico de neoplasia maligna probablemente anexial derecha
(teratoma inmaduro / teratocarcinoma). Marcadores tumorales: CEA: 13.3, CA
19.9: 480 y CA 125: 684. Laparoscopia: ascitis serohemática. OD: 20 cm. que
parece torsionado con excrecencia en polo superior. Implantes en epiplon, OI,
plica vesical y pelvis menor. Posterior histerectomía y anexectomía derecha e
izquierda, resección de plica vesical, peritoneo parietal en Douglas y serosa de
sigma, y omentectomía total. AP: teratoma inmaduro de alto grado de OD con
infiltración de epiplon, plica vesical, Douglas y peritoneo diafragmático.
Valor adicional de la TC:
• Confirma masa de probable origen anexial y sugiere diagnóstico (teratoma
inmaduro/teratocarcinoma)
• Ayuda a realizar en este caso un estadiaje de la enfermedad tumoral
• Descarta otras posibilidades diagnósticas
• Sugiere un manejo terapéutico no urgente: laparoscopia exploratoria y
reevaluación posterior
CASO 3:
• Mujer 57 años. Metrorragia intermitente de 1 año de evolución. Diagnóstico
extramuros de útero miomatoso. Ingresa programada para intervención.
Síndrome febril al ingreso
• Analítica: destaca anemia (hts 3.6, hb 6.7 y htc 25.0), leucocitosis 14,6 (85%
de neutrófilos), TP: 14 seg. y fibrinógeno de 645
• Para descartar patología ginecológica no filiada con ecografía se solicita TC
ECOGRAFIA GINECOLOGICA: “ útero aumentado de tamaño e
irregular a expensas de dos formaciones, o una polilobulada, compatibles
con miomas. Endometrio no valorable. Ovarios no visualizados “
TC ABDOMINO PELVICO EN FASES PORTAL Y TARDIA
Útero aumentado de tamaño, que presenta captación heterogénea y una
cavidad endometrial con abundante líquido y aire
TC ABDOMINO PELVICO EN FASES PORTAL Y TARDIA
El aire de la cavidad endometrial
parece en contigüidad con dos
colecciones aéreas localizadas en
fundus uterino o adyacente al
mismo, que a su vez comunican
entre ellas a través de otra
colección aerea lineal
La mas lateral se continua a través
de otra colección lineal aérea con
tercio distal de colon izquierdo, lo
que sugiere fístula colo-uterina.
TC ABDOMINO PELVICO EN FASES PORTAL Y TARDIA
Podemos apreciar mejor la
contiguidad del aire colónico con el
de la cavidad endometrial en esta
secuencia de MPR coronal en fase
tardía
• Se sugirieron varias posibilidades diagnósticas: necrosis miomas
uterinos, EIP, carcinoma endometrio con fistulización a colon
• Se realiza histerectomía con doble anexectomía, sigmoidectomía y
biopsia de vejiga. Colostomía
• Anatomía patológica: probable adenocarcinoma endometrioide uterino
con infiltración masiva de cavidad uterina, afectación de vejiga y OI y
afectación y fistulización a sigma
Valor adicional de la TC:
• Si bien se valoraron varios diagnósticos, los hallazgos de TC no
sugirieron en modo alguno la presencia únicamente de un útero
miomatoso
• La probable presencia de una fístula colo-uterina hizo recomendar una
actitud quirúrgica urgente
Caso 4:
Mujer de 21 años con dolor en hipogastrio y FII de 48 horas de evolución
ECOGRAFIA
• Lesión de 10 cm. en FII de naturaleza quística, con pared fina y nódulo
mural ecogénico
• Ovario izquierdo en íntimo contacto con la masa, de tamaño y
ecoestructura normal, con flujo conservado
• Pequeña cantidad de líquido libre en pelvis. Se decide realizar TC
TC ABDOMINO PELVICO CON CIV
OI
Masa quística
Masa de densidad líquida
extraovárica
Ausencia de densidad grasa en su
interior
Ligera lateralización izquierda del
útero
TC ABDOMINO PELVICO CON CIV
Trompa izda
Trompa drcha
Aumento de grosor de la trompa de Falopio izquierda
Presencia de líquido libre
• Se sugiere el diagnóstico de quiste paraovárico torsionado y se
recomienda cirugía. Se realiza cirugía laparoscópica que confirma
dichos hallazgos. Se practica quistectomía con salpinguectomía
• Anatomía patológica: cistoadenofibroma seroso paraovárico y trompa
de Falopio con cambios congestivos
Valor adicional de la TC:
• Confirma localización extraanexial y descarta otros diagnósticos como
quiste dermoide (ausencia de grasa)
• En base a los hallazgos sugiere un manejo terapeútico urgente con
cirugía
CASO 5:
Mujer de 36 años. Dolor abdominal de meses de evolución etiquetado de
estreñimiento. Acude por dolor intenso en FII subsidiario de analgesia IV.
FUR hace 5 días. Esterilidad de 1 año y medio.
ECOGRAFIA
OD
OI
OI
• Útero en ante, polimiomatoso
• Lesión homogéneamente hipoecoica con ecos internos de bajo nivel y refuerzo
sónico posterior en OD (hallazgo muy sugestivo de endometrioma), de 3 x 4 cm
• Lesión bien delimitada de ecoestructura interna heterogénea en OI, de 5 x 7 cm.
• Ambos ovarios conservan flujo vascular
• A fin de descartar otras posibilidades se solicita TC
TC ABDOMINO PELVICO CON CIV
• Confirma la naturaleza quística de ambas lesiones anexiales, de pared
gruesa , con diferentes niveles en la izquierda
• Útero en anteversión, con miomas intramurales y subserosos
TC ABDOMINO PELVICO CON CIV
• Ovarios de localización muy posterior, probablemente por adherencias en el
contexto de probable endometriosis
• Presencia de abundantes asas intestinales en pelvis, con calibre normal (descarta
la posibilidad de obstrucción intestinal por adherencias)
• Ausencia de líquido libre
• Se realiza cirugía laparoscópica por abdomen agudo: OI quístico de 6
cm. adherido a rectosigma y Douglas. OD quístico de 4 cm. en fondo de
saco. Adherencia desde ovario derecho a apéndice cecal
• Se practica adhesiolisis con liberación de ambos anejos y asas intestinal
comprometidas + quistectomía bilateral + apendicectomía
• AP: Quistes endometriósicos en ambos ovarios. Foco endometriósico en
la serosa del apéndice cecal
Valor adicional de la TC:
• Ayudó a corroborar la hipótesis diagnóstica ecográfica
• Vuelve a descartar otras posibilidades diagnósticas
• Se sugirió un manejo quirúrgico urgente aunque en este caso éste se basó
más en la clínica que en las propias pruebas de imagen
Conclusiones:
• La TC por su accesibilidad y rapidez está indicada como
prueba adicional en la evaluación de sospecha de patología
ginecológica urgente cuando la exploración ginecológica o
ecográfica (abdominal o vaginal) no es definitiva
• En nuestra corta serie y en base a la indicación previa la TC
ha demostrado ser una herramienta muy útil en el
diagnóstico definitivo, incluso cambiando el diagnóstico de
sospecha inicial y en el manejo terapéutico de estos pacientes
• Los radiólogos debemos estar familiarizados con los
hallazgos por imagen de esta diversa patología, sobre todo el
ámbito de la atención urgente