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クリティカル・パスとは スケジュール表（パス表）を利用して 医療提供プロセスを最適化するシステム ＝マネジメント（管理）システム 日本ストライカー株式会社 CP導入で期待される効果 医療費削減 コスト削減 患者参加型医療 チーム医療の充実 根拠に基づく医療 在院日数短縮 業務改善 スタッフ教育 円滑な医療連携 リスクマネジメント 日本ストライカー株式会社 CPの由来としくみ 日本ストライカー株式会社 クリティカル・パスの意味 Critical＝「臨界」「重要な」 Pathway＝「経路」 クリティカル・パス＝重要な経路 クリニカルパス ケアガイドライン ケア・マップ® 日本ストライカー株式会社 はじまりは工業界 ものを作る行程 作業開始 ① 日本ストライカー株式会社 ② ③ ④ 完了 作業行程の分析 １日 ② 複数の行程 がある場合 １日 ④ 作業開始 ① １日 完了 ２日 １日 ③ クリティカル・パス（重要な経路） ＝日程・コストに影響を及ぼす行程 臨床に例えると 投薬 退院指導 手術・処置 １日 ② １日 ④ １日 治療開始 ① 終了 ２日 １日 ③ リハビリ スケジュール化・標準化 日数 項目 １日目 ２日目 ３日目 ４日目 作業 ① 作業 ② 作業 ③ 作業 ④ 効率化をはかりたければ クリティカル・パスに注目すればよい 期間短縮の例 日数 項目 作業 ① 作業 ② 作業 ③ 作業 ④ １日目 ２日目 ３日目 ４日目 …つまり 工業界のCPとは 作業の効率を上げるために 作業のどの部分が重要であるかを見極め 作業の行程（プロセス）を管理する システム 日本ストライカー株式会社 その他の効果 作業全体の把握 作 業 の 遅 延 に 対 処 日数 項目 １日目 ２日目 ３日目 ４日目 作業 ① 作業 ② 作業 ③ 作業 ④ 作業員同士の理解 責 任 感 の 向 上 臨床のCPの開発 • １985年 米国の看護師（ザンダー氏） • 開発の目的：多職種間の連携の強化 • 普及の背景：診療報酬制度の変化 （1983年 DRG/PPSの導 入） 医療保険の変化 日本ストライカー株式会社 ＤＲＧ／ＰＰＳ（診断群別定額払い方式） 実際の医療費 差額 １００万 ＋５０万 ２００万 －５０万 診療報酬 １５０万 アメリカの経緯 ＤＲＧ／ＰＰＳ の導入 病院 在院日数短縮 患者サービス 医療の質 の向上 日本ストライカー株式会社 回転率アップ 空床・・・ 病床稼動率 低下 病院 日本版DRG/PPS～人工股関節置換術の場合～ 術前医学管理料 １４２００円 手術料：人工関節置換術 ２３６０００円 術後医学管理料 １４１００円×３日 入院基本料×日数 １２０９０円×日数 薬剤料・検査料・・・ 全部足す＝出来高払い 日本ストライカー株式会社 一 日 あＡ た病 り院 の： 金 額 一 日 あＢ た病 り院 の： 金 額 一 日 あＣ た病 り院 の： 金 額 病院別の包括払い 一日の金額が決定×日数 スケジュール化（標準化）の利点 患者さんの経過が一目でわかる 多職種で情報を共有できる 予定がわかる＝予防策がたてられる 最低限のサービスの質保証ができる 評価が誰にでも確実に行える 問題発生がすぐに分かる 臨床経過の中での問題発生箇所がわかる 時間の管理ができる ＣＰを導入する 日本ストライカー株式会社 作業 道具を作る パス表を作る＝医療の標準化 道具を使う パス表にそって医療を提供 道具の改善 医療提供の見直し その前に大切なこと • 全体で取り組む内容 導入目的を明確にする 導入計画・目標・評価方法の立案 日本ストライカー株式会社 ＣＰの使い方のレベル １．現状の治療･ケアをＣＰの形にしたもので 誰もがそれを実施できる ２．現在の治療･ケアを患者に関わる全職員 で見直す→改善したパターンを実施 ３．院内の様々なレベルでの問題を解決 日本ストライカー株式会社 パス表の作成 • ＣＰを導入する疾患・治療法等 全ては 話し合いから ・パターンのあるもの ・症例数の多いもの • 患者にとっての問題点 • アウトカム（期待される結果） 医師からの勉強会等もよい • 表のフォーム 単なるスケジュール表ではない! アウトカム（結果・成果）志向 多職種で ＝目標に向かって医療を提供 ＝問題を予防する 問題解決志向（ＰＯＳ） 日本ストライカー株式会社 アウトカムの考え方の例 超急性期 急性期 中間ゴール 中間ゴール 麻酔 合併症不在 ・合併症不在 ・早期機能 回復への 移行 回復期 中間ゴール ・危険防止 ・合併症不在 ・順調な 機能回復 目標を達成するための医療提供 ゴール 一本杖 歩行 データを取る １．患者様の経過と医療提供を明確化 ：疾患、治療・ケアの理解 ：治療計画・プロトコルなどを参考 ２．カルテ等からデータを収集 使い方 • 適用基準・除外基準 • バリアンスの基準 全ては 話し合いから • 使用上のルール 使う人が 迷わないよう に！ 日本ストライカー株式会社 ・記録の方法（ペンの色 サインの方法等） ・保管場所（カルテ？ カーデックス？） 道具を使う • パス表に沿って医療提供をする 日本ストライカー株式会社 ＣＰの評価 « « « « « « 臨床のアウトカム バリアンス（変動・逸脱） 患者満足度調査 在院日数 患者毎の医療費 スタッフ満足度調査 など… ＣＰの評価＝医療提供プロセスの評価 日本ストライカー株式会社 バリアンス ＝ 逸脱・変動 クリティカルパス バリアンス 遅れ はずれたもの 日本ストライカー株式会社 パスの進行に影響を与えない 変動（揺らぎ） パスからはずれてしまう 逸脱 バリアンスの活用 • バリアンスは治療やケアの過程やシステ ム上の問題点を示唆するもの バリアンス＝悪者？ 日本ストライカー株式会社 道具の改善 パスの作成 パスの運用 パス改善へ 問題点 日本ストライカー株式会社 アウトカム バリアンス 日本での効果 • • • • • • • インフォームド・コンセント 在院日数短縮 チーム医療の充実 記録・電子カルテとの連動 医療連携 リスクマネジメント ＥＢＭ …など 医療提供全体の見直し 日本ストライカー株式会社 パス表の活用 記録（フローシートなど） 医師の指示票 スタッフ教育（疾患・ＣＰ） 入院治療計画書 情報公開の資料 患者教育資料 患者のデータ 日本ストライカー株式会社 患者様のメリット 入院中の治療予定がわかる 入院中の対応準備ができる 医療に参加できる 自己管理能力が向上 スタッフとのコミュニケーションの充実 病院を比較することができる 日本ストライカー株式会社 失敗しない導入のポイント 日本ストライカー株式会社 ＣＰ導入・運用に大切なこと • • • • • • • • • 導入の理由と目的の理解 目標と評価方法の明確化 病院または病棟単位の組織作り データ収集を行うこと 医療チームを構成するスタッフの参加 スタッフにとっての利点がある 話のまとめ役がいる（理想は医師） 急ぎ過ぎない 導入前のシミュレーション はじめにすること 院長先生の 「ＧＯ!」サイン 組織作り ＆ 役割分担 管理部門 開発部門 目 標 設 定 ＆ 管 理