Transcript PowerPoint-Präsentation - der Hospizgruppe Donau-Ries

Ernährung und Flüssigkeit
Dr. Susanne Roller
Palliativstation St. Johannes von Gott
Krankenhaus Barmherzige Brüder München
Flüssigkeit und Ernährung
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Grundsätze zur
Sterbebegleitung
Basisbetreuung: Menschenwürdige
Unterbringung, Zuwendung,
Körperpflege, Lindern von Schmerzen,
Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von
Hunger und Durst.
Flüssigkeit und Ernährung
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Fallbeispiel Teil 1
• 60 j. Pat., Kolonkarzinom, bekannte
Lebermetastasen, Ehefrau versorgt ihn
zuhause.
• Die Ehefrau klagt: „Er isst mir nichts mehr,
dabei koche ich schon immer sein
Leibgericht.“
• Der Patient berichtet, dass er „kaum Hunger
hat und gerne etwas essen würde.“
Flüssigkeit und Ernährung
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Ernährung bei Kranken
•
•
•
•
•
Steigerung der Lebensqualität
Aufrechterhalten der Körperfunktionen
Steigerung der Immunität
Verbesserung der Pflegemöglichkeiten
Verringern der Komplikationen
Flüssigkeit und Ernährung
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„Verhungern“ und „Verdursten“
• Hunger/Durst: subjektive Empfindungen
• palliativmedizinische Erfahrung
– in der Sterbephase i.d.R. kein Appetit, kein
Hunger
– Durst: korreliert nicht mit der
Flüssigkeitszufuhr
– Mundpflege, kein Sauerstoff
Flüssigkeit und Ernährung
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Ärztliches Handeln
• Aufgabe des Arztes ist es,
• unter Beachtung des
Selbstbestimmungsrechtes des Patienten
• Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen
und wieder herzustellen
• sowie Leiden zu lindern
• und Sterbenden bis zum Tod beizustehen.
Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung
Flüssigkeit und Ernährung
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Therapiebegrenzung
So gibt es Situationen, in denen sonst
angemessene Diagnostik und
Therapieverfahren nicht mehr angezeigt
und Begrenzung geboten sein kann.
Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung
Flüssigkeit und Ernährung
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Verantwortung des Arztes
Art und Ausmaß einer Behandlung sind
gemäß der medizinischen Indikation
vom Arzt zu verantworten
Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung
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EAPC-Richtlinien
• Therapieziel definieren
• Entscheidung Treffen
• Regelmäßige Reevaluation des
Patienten, der Entscheidung und der
aktuellen Therapieindikation
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Fragen zum Essen
•
•
•
•
•
Hat der Mensch Hunger?
Welche Symptome sollen sich bessern?
Was ist das Ziel dieses Menschen?
Lebenserwartung?
Alternativen?
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„Liebe geht durch den Magen“
• Ängste der Angehörigen
– „Wir können ihn doch nicht verhungern
lassen“
• Aufklären
– Energiebedarf, Reserven, Getränke
• Alternativen zeigen
– Mundpflege, Massage, Vorlesen, ...
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Essen ist kein „Muss“
•
•
•
•
•
•
Energiebedarf
Stoffwechselumstellung
Reserven
Getränke
Handlungsalternativen
Mundpflege
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Alte Ernährungsweisheiten
•
•
•
•
Was der Bauer nicht kennt, isst er nicht.
Ein guter Koch ist ein guter Arzt.
Besser eigenes Brot als fremder Braten.
Ein freundlich Angesicht ist das halbe
Zugemüse.
• Kumpane (cum pane – der das Brot mit mir teilt)
Flüssigkeit und Ernährung
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Flüssigkeit und Ernährung
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Ernährungsberatung
•
•
•
•
•
•
Per os
Wunschkost
Kleine Portionen
Kühl, frisch, weich
Selbstgemacht
Getränke
•
•
•
•
In Gesellschaft
Symptomkontrolle
Erwartungen
Medikamentöse
Appetitsteigerung
– Kortison
– Canabis
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Fallbeispiel Teil 2
• Seit einigen Tagen kann der Pat. nichts
mehr bei sich behalten, selbst Wasser
wird erbrochen.
• Stuhlgang war vor wenigen Tagen eine
kleine Portion, seither keine
Darmentleerung mehr.
• Die Ehefrau hat Angst, dass ihr Mann
jetzt verhungert.
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Ileus
• Diagnose Ileus
– Magenausgangsstenose
– Peritonealkarzinose
• Therapieziel Symptomkontrolle?
• „Tun Sie alles, damit dieses Erbrechen
aufhört, ich möchte doch noch ein
bisschen leben“
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Symptome
• Erbrechen
– Übelkeit
• Schmerzen
– Krampfartig
• Exsiccose
– Resorptionsstörung
Therapieoptionen
• ?
Therapieplanung
• Operation
– I.v.-Flüssigkeit
– Magensonde
– Ggf. Antibiose
• Konservativ
– Therapie der
einzelnen Symptome
– „Ruhigstellen“ des
Darms
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Prävalenz
• In Palliativstationen/Hospizen 15%
• Tumorbezogen
– Alle Tumorerkrankungen 5%
– Ovarialkarzinom 5 – 45%
– Kolo-Rektale Karzinome 5 – 25%
• Lokalisation
– Dünndarm 61%, Dickdarm 33%
– Mehrere Lokalisationen 20%
Symptome
• Hauptsymptome
– Übelkeit
– Erbrechen
• Nebensymptome
–
–
–
–
–
–
Diarrhoe
Obstipation
Kachexie
Singultus
Meteorismus
Anorexie
Symptome
Lokalisation
Erbrechen
Schmerzen
Blähungen
Magenausgang
+++
unverdaut
+
-
Dünndarm
+
++ Epigastrium
+
Kolon
(++) spät
+ paraumbilical
+++
Therapieentscheidung
OP indiziert
Keine OP geplant
Magensonde
i.v. Flüssigkeit
Symptomorientiert
Symptomorientierte Therapie
•
•
•
•
•
Antiemese
Analgesie
Nahrung nach Wunsch
Trinken bzw. Eiswürfel
Mundpflege
Magensonde und i.v.Flüssigkeit nur selten nötig
Ileus und Nahrungsaufnahme
•
•
•
•
Wunschkost zur Wunschzeit!
Leichte, flüssige Kost bevorzugt
Mundpflege (Kauen)
Parenterale Flüssigkeitsgabe bei Durst
(Versuch mit 500 – 1000 ml)
• Kein Nachweis einer Verbesserung der
LQ oder Lebensverlängerung
Antiemese
• Haloperidol (Mittel der Wahl)
• Dimenhydrinat
• Dexamethason
• MCP (Prokinetikum) nur, wenn
inkomplette Obstruktion oder
funktionelle Störung
Parenterale Gabe
• Spritzenpumpe i.v. oder s.c.
– Metamizol
– Buscopan
– Morphin
– Haloperidol
– Dimenhydrinat
– MCP nur bei inkompletter Obstruktion
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Parenterale Gabe
• Spritzenpumpe i.v. oder s.c.
– Metamizol
– Buscopan
– Morphin
– Haloperidol
– Dimenhydrinat
5g
bis 380 mg
10 mg nach Klinik
2,5 – 5 mg
100 – 200 mg
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PEG
• Endoskopische Anlage zur Sekretableitung
bei hohem Verschluss
• Trinken möglich (LQ)
• Relative Kontraindikation (Diaphanie)
– Aszites
– Peritonealkarzinose
– Tumorinfitration in den Magen
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Transkutane Ablaufsonde
• Schwerkranker Patient mit hohem GIVerschluss
• Übelkeit, Erbrechen, abdominelle
Schmerzen, Retentionsmagen
• Magensonde/Endoskopie nicht möglich
• Symptomatische Therapie erfolglos
Hutchinson, Pall Med 2008
Transdermaler Magenablauf
Vergleichbar einem suprapubischen Blasenkatheter
PEG
• Das Legen einer Ernährungssonde ist in
jedem Fall ein Eingriff, der die
Zustimmung des Patienten (oder seines
Vertreters) voraussetzt
• Eine liegende PEG muss nicht zur
Ernährung benutzt werden
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PEG bei fortgeschrittener
Demenz
(Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000)
• Studien zeigen keinen Hinweis auf
– Lebensverlängerung
– Verbesserung des Ernährungsstatus
– Verbesserung der Lebensqualität
– Verbesserte Wundheilung bei Dekubitus
– Verringerung der Aspirationsgefahr
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Nebenwirkung der PEG
(Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000)
• Infektionen (lokal und systemisch)
• Verlust der Freude am Essen
• Verringerung der pflegerischen
Zuwendung
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Indikation für PEG
• Neurologische Erkrankungen mit
Schluckstörung
• Stenosen im Oesophagus
• Ablauf-PEG (Ileus)
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Keine Indikation für PEG
•
•
•
•
Langsames Schlucken
Fehlender Hunger
Tumorkachexie
Rascher Progress einer fortschreitenden,
zum Tode führenden Erkrankung
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Kontraindikation für PEG
•
•
•
•
•
•
Fehlendes Einverständnis
Gerinnungsstörung
Peritonitis
Aszites
Magenkarzinom
Tumore im Epigastrium
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Probleme
• Einlagern - Dekubitus
• Anregen der gastrointestinalen
Sekretion
• Erbrechen, Diarrhoe
• Volumenbelastung
• DK notwendig
• Hirndruck
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Probleme
• Weckt falsche Hoffnungen
• Bindet Zeit, Aufmerksamkeit und Kosten
• Ist Zeichen der Unfähigkeit, Sterben zu
zulassen
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Fallbeispiel Teil 3
• Der Patient ist nach mehreren Tagen
inzwischen bettlägerig, klinisch Zeichen des
Leberversagens mit Gelbsucht,
Wasseransammlung im Bauch,
Gewichtsabnahme und Schläfrigkeit.
• Aus früheren Gesprächen ist bekannt, dass
er zuhause sterben will.
• Die Ehefrau begrüßt mit der Frage „Wird
mein Mann jetzt verdursten?“
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Geistige Nahrung
Krankensalbung Nahrung für Körper,
Seele und Geist
Flüssigkeit und Ernährung
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Wasser des Lebens
Wenn er davon trinkt,
so wird er wieder gesund.
Flüssigkeit und Ernährung
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Durst bei Sterbenden
Wenn einer alt wird und nicht mehr
trinkt, soll man ihm das Grab
schaufeln
Spanisches Sprichwort
Flüssigkeit und Ernährung
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Twycross 1988
„Der Patient ist sehr schwach, zumeist
bettlägerig, schläfrig für lange Perioden
mit stark limitierter Konzentrationszeit.
Es besteht zunehmendes Desinteresse
an Nahrung und an Flüssigkeit“.
Flüssigkeit und Ernährung
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„Mich dürstet“
• Was will der sterbende Mensch?
– „Mich dürstet“
• Was braucht der sterbende Mensch?
– Flüssigkeit
– Schmerzmittel („Galle“)
– Leid (mit) tragen (helfen)
– Sedierung („Wein“)
Flüssigkeit und Ernährung
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Terminale Flüssigkeitsgabe
• Eine einmal begonnene
Flüssigkeitsgabe/Ernährung kann und
darf auch wieder beendet werden
• Laborwerte helfen nicht weiter bei der
Entscheidung
Flüssigkeit und Ernährung
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Ängste der Angehörigen
• Wir können ihn doch nicht verhungern
lassen
• Aber der Doktor hat gesagt ...
• Medien (Terry Schiavo)
„Das Gegenteil von gut ist gut gemeint“
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Terminale Dehydration
• Durst und Mundtrockenheit dürfen nicht
gleichgesetzt werden
• Mundpflege kann den Durst lindern
• Die meisten Sterbenden können
schluckweise trinken
• Aufklärung nimmt die Angst vor dem
„Verdursten“
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Das Gespräch mit den
Angehörigen
• Aufklären
– Energiebedarf
• In Ruhe ca. 300 – 400 kcal
– Flüssigkeitsbedarf
• Meist 500 ml ausreichend
– Trinken ist auch Nahrung
• Bier, Saft, Milch, süßen Tee
– Reserven
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Terminale Dehydration
•
•
•
•
•
•
Haut
Niere
Magendarmtrakt
Körperflüssigkeiten
Elektrolyte
Psyche
• Weniger Ödeme
• Weniger
Ausscheidung
• Weniger Ergüsse
• Weniger Schmerzwahrnehmung
• Mehr Obstipation
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Flüssigkeit und Ernährung
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Terminale Flüssigkeitsgabe
•
•
•
•
Versuch über 3-5 Tage
500 ml NaCl
Subkutan
Symptomorientiert
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Therapieziel Palliativmedizin
Optimal
statt
maximal
Flüssigkeit und Ernährung
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Flüssigkeit und Ernährung
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Terminale Flüssigkeitsgabe
•
•
•
•
•
Oral
Sonden (nasal, oral, PEG)
Katheter (peripher, zentral)
Subkutan
Rektal
Flüssigkeit und Ernährung
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Das Gespräch mit den
Angehörigen
• Alternativen zeigen
– Mundpflege
• Liebe geht durch den Magen
– Hautpflege
• Berühren
– Seelenpflege
• An-gehören
Flüssigkeit und Ernährung
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Mundpflegemittel
•
•
•
•
•
Sekt, Bier, Wein, Tee, Kaffee, Saft, Cola
Ananas, Pfirsich, Mango, Papaya
Speck, Butter, Mandelöl, Sahne
Gummibären, Geleefrüchte
Sahneeis, Safteiswürfel
Alles, was der Patient mag
Angehörige einbeziehen
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Ungeeignete Mundpflegemittel
•
•
•
•
•
Glycerin
Salbei
Pfefferminze
Infusionen
Parenterale Ernährung
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Alternativen
•
•
•
•
•
Dasein und Zuhören
Vorlesen, Musik
Massage (Aromatherapie)
Haut-und Körperpflege
Gespräche über den Sinn des Lebens
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Vorausschauend Klären
• Erwartungen an das verbleibende
Leben
• Wünsche des Patienten bei
Bewusstlosigkeit
• Aufhören ist schwerer als gar nicht erst
anfangen
Flüssigkeit und Ernährung
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Palliativ Handeln
• Absetzen
– Medikamente, Infusionen, Kontrollen,
Prophylaxen
• Umsetzen
– Subkutane Gabe, 24-Stunden-Gabe
• Sichern und Planen
– Bedarfsmedikamente, Notfallplan
Flüssigkeit und Ernährung
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Terminale Dehydration
•
•
•
•
•
•
Geschehen (zu)-lassen
Den nahen Tod akzeptieren
Leiden lindern
Komplikationen mindern
Nicht Anbinden
Zeit und Ressourcen „sinnvoll“ nützen
Flüssigkeit und Ernährung
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Apokryphen
Jesus Sirach 41, 1 - 4
(1) Oh Tod, wie bitter bist du, wenn an dich
gedenket ein Mensch, der gute Tage und genug
hat, und ohne Sorge lebt (2) und dem es wohl
geht in allen Dingen und der noch essen mag!
(3) Oh Tod, wie wohl tust du dem Dürftigen, (4)
der da schwach und alt ist, der in allen Sorgen
steckt und nichts Bessres zu hoffen noch zu
erwarten hat!
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Guten Abend