Nelle coppie che chiedono una valutazione del loro stato di fertilità (< 12 mesi di ricerca figli) e in assenza di fattori di rischio di infertilità, dopo una valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) risultata nella norma:  È indicato non effettuare alcuna indagine diagnostica e attendere almeno un anno eseguendo nel frattempo gli esami pre-concezionali  È giustificata l’esecuzione di un’ecografia pelvica nella donna e di un esame standard del liquido seminale nell’uomo

Caso clinico

Anamnesi

 Lui 37 anni, lei 36 anni  Infertilità (3 anni)  Lui:   Talvolta riferite algie vaghe al testicolo di sinistra Orchidopessi testicolo destro a 3 anni  Lei:  Cicli irregolari da sempre (32-45 giorni), dolorosi, dolore durante i rapporti sessuali di modesta entità.

Esame obiettivo lui

 Altezza 178 cm, peso 73 Kg, BMI 23  Generale: neg  Andrologico: testicoli mobili, ipotrofici (10 ml); epididimi e deferenti ok; varicocele sinistro II/III ° grado

Esame obiettivo lei

 Altezza 163 cm, peso 68 Kg, BMI 25.6

 Generale: Ipertricosi, circonferenza addominale 85 cm  Ginecologico: Genitali esterni e vagina di nullipara, portio uterina regolare, imperrvia. Utero di volume normale, fisso, la palpazione del fornice posteriore evoca dolore. L’annesso destro è palpabile e dolente. L’annesso di sinistra non è palpabile. Esame speculare: Portio epitelizzata, assenza di perdite atipiche. (esame eseguito il XII giorno del ciclo)

Q1 Lui: esami di primo livello?

1) Esame del liquido seminale 2) Esame del liquido seminale; ecografia scrotale con ecocolordoppler 3) Esame del liquido seminale; FSH; spermiocoltura 4) Esame del liquido seminale; LH, FSH, T, PRL, E2; spermiocoltura; ecografia scrotale con ecocolordoppler

Q1 Lei Esami di primo livello?

1) Ecografia Trans-Vaginale 2) Determinazioni ormonali 3) Test di pervietà tubarica 4) Indagini batteriologiche

      Liquido seminale :  Volume: 2.1 cc pH: 8.0

Conta sp.: 2.3 mill/ml (4.8 mill/ej) Motilità: A 4% - B 22% - C 74%, Mofologia: 12% Vitalità: 46% ASA: neg

Risultati lui

 Spermiocoltura : neg   FSH 6.2 IU/L LH 4.8 IU/L   T 3.8 ng/ml E2 21 ng/ml   PRL 18.5 pM/L Inhibin B 96 pM/ml  Eco : testicoli mobili, 11 ml, varicocele 2 ° grado. Normale ecostruttura ed epididimi

Risultati lei

 Ecografia: Utero mediano regolare, struttura omogenea, endometrio proliferativo precoce. In sede annessiale destra si apprezza la presenza di area disomogenea di circa 2,5 cm di diametro riferibile in prima istanza a cisti endometriosica , l'ovaio appare addossato all’utero. Il restante parenchima ovarico appare a struttura multifollicolare. Ovaio sinistro a struttura multifollicolare. Assenza di follicoli dominanti. Modesta falda liquida peri ovarica destra. Douglas dolente.

 Prelievo eseguito il 3 ° giorno del ciclo:    FSH: 2,3 IU/ml 17 OHP 2,1 ng/ml TSH: 2,16mU/m LH: 4,8 IU/ml Insulina: 18 mU/ml AMH 4,2 ng/ml Estradiolo: 42,1ng/ml Testosterone: 0,9 ng/ml  ISG: Cavità uterina normo-conformata, passaggio tubarico pronto, bilateralmente, spandimento peritoneale del contrasto regolare.

 Indagini batteriologiche: Coltura positiva per E. Coli

De Stefano

 I numeri dell’infertilità  I numeri delle PMA  Fattore età  Fattore socio-economico  Fattore tempo

Garolla - Borini

 Quali aspetti considerare nell’anamnesi di coppia, maschile e femminle  Quali aspetti valutare nell’esame obiettivo maschile e femminile

Ferlin – Ubaldi

 Cause di infertilità maschile e femminile  Fattori di rischio maggiori  Fattori di rischio emergenti

Selice

 Relazione tra esame seminale e fertilità  Parametri di riferimento  Parametri “fondamentali”

Day 2

Risultati lui

      Liquido seminale :  Volume: 2.1 cc pH: 8.0

Conta sp.: 2.3 mill/ml (4.8 mill/ej) Motilità: A 4% - B 22% - C 74%, Mofologia: 12% Vitalità: 46% ASA: neg  Spermiocoltura : neg  FSH 6.2 IU/L  LH 4.8 IU/L  T 3.8 ng/ml  E2 21 ng/ml  PRL 18.5 pM/L  Inhibin B 96 pM/ml  Eco : testicoli mobili, 11 ml, varicocele 2 ° grado. Normale ecostruttura ed epididimi

Risultati lei

 Ecografia: Utero mediano regolare, struttura omogenea, endometrio proliferativo precoce. In sede annessiale destra si apprezza la presenza di area disomogenea di circa 2,5 cm di diametro riferibile a cisti endometriosica, l'ovaio appare addossato all’utero. Il restante parenchima ovarico appare a struttura multifollicolare. Ovaio sinistro a struttura multifollicolare. Assenza di follicoli dominanti. Modesta falda liquida peri-ovarica destra. Douglas dolente.

 Prelievo eseguito il III giorno del ciclo:  FSH: 2,3 IU/ml LH: 4,8 IU/ml  17 OHP 2,1 ng/ml 0,9 ng/ml Insulina: 18mU/ml  TSH 2,16 mU/m AMH: 4,2 ng/ml Estradiolo: 42,1ng/ml Testosterone:  ISG: Cavità uterina normo-conformata, passaggio tubarico pronto, bilateralmente, spandimento peritoneale del contrasto regolare.  Indagfini batteriologiche: Coltura positiva per E. Coli

Selice – Ubaldi

 Quali sono gli esami ormonali “di base”?

 Che significato ha l’FSH?

 Quali esami per la riserva ovarica?

 Esiste una “riserva testicolare”?

Caretta – Borini

 Come e quando l’ecografia scrotale, transrettale, pelvica, transvaginale…?

 Utilità dell’ecocolordoppler e dell’eco 3D?

Barzon

 Quando, quali, perchè e correlazioni cliniche delle indagini microbiologiche

Day 3

Q2 Lui: esami di secondo livello

 Second semen analysis  Testicular cytology  Genetic analyses: karyotype, Y ch. Microdel, INSL3, RXFP2, AR  Second step sperm analyses: sperm aneuploidies by FISH; sperm DNA fragmentation (Tunel)

Q2 Lei: esami di secondo livello

 OGCT  Laparoscopia  Isteroscopia

Risultati lui

 Liquido seminale: idem  Citologia testicolare: grave ipospermatogenesi bilaterale  Genetics: OK  FISH: 3.2% aneuploidie  Tunel: 22% spermatozoi con frammentazione del DNA

Risultati lei

 Laparoscopia: Endometriosi ovarica (1 endometrioma ovarico destro 2 cm, isolato), aderenze peritubariche a destra che vengono lisate, focolai di endometriosi a carico dei legamenti utero-sacrali bilateralmente che vengono sottoposti ad ablazione con corrente bipolare. Cromatosalpingoscopia: Tube pervie  Isteroscopia: Assenza di lesioni a carico della cavità uterina  OGCT 75 alterata con valori a 60’ di 190 mg/dl e 150 mg/dl a 120’

Q3 Trattamento lui?

1) Varicocelectomia 2) Trattamento con FSH 3) ICSI 4) IMSI

70 60 50 40 30 20 10 0 30 25 20 15 10 5 0

Treatment

 The patient was treated with FSH (150 U x 3/week for 3 months)  After treatment:

Sperm/ej 16 14 12 10 8 6 4 2 0 30 25 20 15 10 5 0 TMS 8 6 4 2 0 20 18 16 14 12 10 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Morphology Viability DFI Aneuploidies

This patient FSHR: Ser680/Ser680 This patient FSHB: -211 G/T

Q3 Trattamento lei?

1) Trattamento con induttori dell’ovulazione: Clomifene citrato 2) Ipoglicemizzanti orali : Metformina 3) Trattamento chirurgico dell’endometriosi pelvica sintomatica 4) Trattamento PMA: ICSI