Transcript A nyelőcső sebészete

A REKESZ ÉS A NYELŐCSŐ
SEBÉSZETE
DIAPHRAGMA - ANATOMIA
•
•
•
•
elválasztja a has- és mellüreget
centrum tendineum (v. cava inf.)
pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis
pars lumbalis
(hiatus aorticus, hiatus oesophageus)
• segmentalis érellátás, n. phrenicus
DIAPHRAGMA
RENDELLENESSÉGEK
• Sérvek :
• costovertebralis (Bochdalek) bal oldalon 3000/1
gyakoriság, hypoplasias tüdők (50% mortalitás)
• sternocostalis (Morgagni) 14% jobb oldalon,
hypoperfusio, középkorúakban thoracotomiából opus
• Dg: mellkas rtg
• Th: opus - jobb oldalon thoracotomia
- bal oldalon laparotomia
• Rekesz duplicatio: bal oldalon
• Rekesz remegés: 50-300/min - n. phrenicus átvágása
• Rekesz relaxatio: izom-, idegelemek hiánya, duplicatio
DIAPHRAGMA RUPTURA
• Áthatoló vagy tompa sérülés
• Subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe
• Dg: rtg (natív)
rtg (bárium)
CT
• Th: műtéti (laparotomia - thoracotomia)
DIAPHRAGMA TUMOR
• Ritkák: mesothelioma (azbeszt),
lipoma, pericardialis cysta
• Extrém ritka: fibrosarcoma
A NYELŐCSŐ
ANATÓMIÁJA
•
•
•
•
•
Három szűkület:
bemenet (a fogsortól 15 cm)
középső (25 cm)
alsó, cardia (40 cm)
Izomzata:
külső spirális,
hosszanti
belső körkörös
A NYELŐCSŐ
SZÖVETTANA
• epithel
• lamina propria
• lamina
muscularis
mucosae
• tela submucosa
• tela muscularis
• ?
OESOPHAGEALIS SPHINCTEREK
• Felső (UES): megakadályozza az aspiratiót
• m. crycopharyngeus rostjai
• gége-garat-uvula koordinált mozgása
• Alsó (LES): megakadályozza a refluxot
•
•
•
•
pozitív hasűri nyomás
billentyűszerű nyálkahártya
sphincter-szerű rostok
His-szög (hegyesszög!)
A NYELŐCSŐ VÉRELLÁTÁSA
• Szegmentális
artériás vérellátás:
• Aa. thyreoideae
• Aorta thoracalis
• A. gastrica sinistra
A NYELŐCSŐBETEGSÉGEK
DIAGNOSZTIKÁJA
• Anamnesis: dysphagia, reflux,
retrosternalis fájdalom, rekedtség
• Fizikális vizsgálat:
csak Zenker diverticulum esetén
• Endoscopia, biopsia
• Radiológia: natív és nyelés rtg, CT
• Endoscopos ultrahang
• Manometria (24 órás monitorizálás)
• pH mérés
ATRESIA OESOPHAGEI
• Gyakorisága: 1/3000 szülés, többszörös
rendellenesség részeként
• Dg: cyanosis, aspiráció – rtg!
• Th: fistula kiirtása, vég a véghez anastomosis
vagy nyelőcső pótlás (vastagbél, gyomor)
• Jó életkilátások
DIVERTICULUM OESOPHAGEI
ZENKERI
• Crycopharyngealis pulsios divertikulum
baloldalon hátul (idős korban)
• A m. crycopharyngealis és a m. constrictor
pharyngis között
• Tünetei: ételregurgitatio, aspiratiós pneumoniák
• Dg: anamnesis, fizikális tünet, rtg, endoscopia
• Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m.
crycopharyngealis
DIVERTICULI OESOPHAGEI
• Epiphrenalis diverticulum (pulziós)
• Tünetei: dysphagia, retrosternalis fájdalom
• Dg: endoscopia, rtg
• Th: csak kifejezett panaszok esetén - sebészi
• Tractios diverticulum (oesoph. kp. harmadában)
• nyirokcsomó gyulladás következményeként
• rendszerint tünetmentesek
• kezelésük csak ritkán szükséges
ACHALASIA
• Cardiospasmus: neuromuscularis működési zavar =
a LES nem tud ellazulni, a plexus myentericus
Auerbrachii ganglionok száma csökken
• Nőkben gyakoribb, 30-60 év között
• Oka: ismeretlen (vírus?) Dél-Amerikában:
Trypanosoma cruzii (Chagas-kór)
• Tünetek : dysphagia, falatelakadás, nyelőcsőben
pang az étel, hányás, regurgitatio, aspiratio
• Dg: nyelés rtg - tág, kanyargós eosophagus
• Endoscopia, manometria (LES = >40 Hgmm)
• DD: scleroderma, benignus szűkületek, malignoma
• Th: pneumaticus ballondilatatio, oe-cardiomyotomia
ACHALASIA
CRYCOPHARYNGEALIS
• Oka: UES működési zavara (spasmus)
• Tünetek: „gombóc érzés”, dysphagia, Zenker
• Dg: nyelésrtg - gyűrűszerű szűkület,
endoscopia, manometria
• Th: gastroeosophagealis reflux gyógyítása,
myotomia crycopharyngealis
DIFFÚZ NYELŐCSŐSPASMUS
• Normális működés keveredik abnormális működési
zavarral
• Tünetek : intermittáló mellkasi fájdalom (anginát
utánoz), dysphagia, testsúly nem változik
• Rtg: segmentalis spasmus, irregularis működés
• Manometria: magas amplitúdók (180 - 200 Hgmm!),
30%-ban a LES nem lazul el
• Th: hosszú hatású nitrát (Hydralazine), ballon tágítás,
műtét - hosszú eosophagomyotomia
HIATUS HERNIA
1. Axiális (csuszamlásos, sliding) - 90%
2. Paraoesophagealis (rolling) - 10%
AXIALIS HIATUS HERNIA
• Reflux oesophagitis
• A cardia felcsúszik a rekesz felé, a His szög
megszűnik, a gyomortartalom a nyelőcsőbe jut
• Tünetek : retrosternalis fájdalom (égő érzés),
ami fekvő helyzetben rosszabb
• Oka: a sav regurgitatio, cong.
brachyoesophagus, aquiralt brachyoesophagus
• Dg: rtg (nyelés), endoscopia (oesophagitis),
pH mérés (24 órás)
REFLUX TÜNETEK
• gyomorégés (savregurgitáció)
• böfögés
• nyálfolyás
• mellkasi fájdalom
• lokalizált, periódikus epigastriális fájdalom
• ez étel, ital hatására múlik
• illetve hányás után szűnik
GERD KEZELÉSE
•
•
•
•
Testsúlycsökkentés
Tartózkodás az emeléstől, hajolástól
Tilos az alkohol és a dohányzás
„LES” tónusát csökkentik, kerülni
• csokoládé, kóla, zsír
• nitrátok, Ca-antagonisták
• Bevonószerek
• H2 receptor blokkolók
• Proton pumpa gátlók
HIATUS HERNIA KEZELÉSE
Konzervatív:
• diéta – fogyás
• hajolás - emelés - párnán alvás
• dohányzás - alkohol tilalom
• H 2 blokkolók
• protonpumpa gátló
• bevonó kezelés
Sebészi:
• Fundoplicatio
• Jejunum interpositio
PARAOESOPHAGEALIS HERNIA
• A cardia normális helyzetben, a gyomor egyéb
részlete a rekesz felett
• Tünetek:
dyspnoe
mellkasi szorító fájdalom
falatelakadás
reflux
vérzés
• kizáródás esetén gyomorfal necrosis, lép torsio
• Dg: rtg (nyelés - gyomor)
• Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti
BARRETT OESOPHAGUS
• A nyelőcsőben laphám helyett hengerhám a
reflux miatt (ok - okozat?)
• Jelentősége: 30-125 x gyakoribb a carcinoma
Terápia:
• Ha panaszmentes: konz.th.+biopsia+observatio
• Ha panaszos: antireflux műtét,
illetve resectio malignitás gyanúja esetén
PLUMMER-VINSON SYNDROMA
• Vashiány kiváltotta trophicus zavarok
• Tünetek: nyálkahártyahiányok, rhagadok a
szájzugban, törékeny körmök és haj, glossitis és
DYSPHAGIA általában középkorú nőkön
• Oesophagus cc fokozott veszélye!
• Rtg, endoscopia: Schatzki gyűrű
• Th: vaspótlás, esetleg dilatatio
OESOPHAGITIS
• Infectív: Candida albicans, HSV, CMV
• Korrozív: sav, lúg
• koncentráció, expozíciós idő,
szándék (suicid vagy véletlen)
• gyulladás - oedema - necrosis – perforatio
• Tünetek : hányinger, hányás, fulladás,
fájdalom, pH eltolódás
• Dg: anamnézis, fizikális vizsgálat (garat),
natív mellkas, nyelés, endoscopia (?)
• Th: parenteralis táplálás, antibiotikum,
sav-bázis korrekció, fájdalomcsillapítás
• mediastinitis - peritonitis esetén: oesophagectomia
• Késői szövődmény: szűkület - tumor
PERFORATIO OESOPHAGEI
•
•
•
•
•
1. eszközös (merev endoscop)
2. idegentest nyelése
3. tágítás
4. külső sérülés
Tünetek : fájdalom, láz, dysphagia,
subcutan emphysema, dyspnoe
• Dg: anamnesis, natív rtg, nyelés rtg
• Th: sutura + drain, endoprotesis seu
nyelőcső kiirtása + pótlása
BOERHAAVE SYNDROMA
• spontán (lakodalmas)
nyelőcső ruptura
• Tünetek:
- robbanásszerű hányás
- retrosternalis fájdalom
- cutan és/vagy mediastinalis
emphysaema
- haematemesis, cyanosis,, shock
• Terápia:
radiológiai diagnózist követően
sutura + drain
BENIGNUS TUMOROK
• Polyp
dysphagia, polypectomia endoscoppal
• Leiomyoma
aortaív alatt, 67% ffi, solitaer
• Tünetek: dysphagia, fájdalom
• Dg: rtg, endoscopia
• Th: enucleatio
MALIGNUS TUMOROK
• A malignomák 1%-a, a GI malignomák 4%-a
• 105 betegre 2,6 planocellularis, 0,4 adenocc. jut,
• Ffi/nő arány 9:1, életkor >30 év (max. 60-70 év)
Metastasis : mediastinum, nyak, tr. coeliacus
• < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% metastasis
• Gyakoribb : Dél-Afrika, É-Kína 1:1000!
• Ok : alkohol, dohányzás, nitrózóamin (víz)
Barrett oesophagus, vashiány, achalasia
corrosio > 15 év
MALIGNUS TUMOROK
• Tünetek: dysphagia, fájdalom, fogyás
• Dg: nyelésrtg, CT, endoscopia, endooesoph. UH,
(tracheobronchoscopia)
•
•
•
•
Th: nyelőcső resectio
lethalitas 5-10%, 5 éves túlélés javuló
Kontraindikált, ha infiltráltak a légutak, tüdő
pajzsmirigy, n. reccurens illetve van távoli met.
• Palliatív kezelés:
- bypass (retrosternalis gyomor)
- nyelőcső endoprothesis
- gastrostoma