Transcript Document 7560998

Aritmiák
Székely Andrea
Vázlat
• A leggyakoribb aritmiák
• Az aritmia etiológiája
• Elsődleges ellátás
• Gyakorlati megfontolások
Normál Szinusz ritmus
www.uptodate.com
Normális ingerületvezetés, a szinusz csomóból indul majd az AV csomón és Hiskötegen keresztül jut el a kamrákig.
EKG jellemzők:
reguláris keskeny-komplex ritmus
frekvencia 60-100 1/min
minden QRS -t megelőz egy P hullám
P hullám pozitív II elv-ben & negatív aVR-ben
szinusz bradikardia
• HR< 60 1/min; every QRS keskeny, megelőzi a P hullám
• lehet normális atlétáknál
• HR lehet <30 1/min gyermekben, fiatal felnőttben alvás
alatt, 2 s szünet elfogadható
szinusz bradikardia--etiológia
• normális öregedásnél
• 15-25% akut MI, inferior fal
• Hipotiroidizmus, lerakódással járó anyagcsere
•
•
•
•
betegség (sarcoidosis, amyloidosis)
Hipotermia, hipokalemia
SLE, kollagén betegség
helyzeti: nehéz vizelés, köhögés
Gyógyszerek: beta-blokkoló, digitálisz, kálcium
csatorna blokkoló, amiodaron, cimetidin, litium
szinusz bradikardia--kezelés
• Tünetmentes esetben nem kell kezelni
• Tünetek: mellkasi fájdalom (koronária),
•
•
•
•
szinkópe, szédülés
Nem okozza valami gyógyszer?
Bradikardia & MI –nél megoldódik, ha infarktus
megoldódik; nem egyedüli tünet
SBO: atropin adása,DD: szinkope, mellkasi
fájdalom
Pacemaker
szinusz tahikardia
• HR > 100 1/min, reguláris
• Gyakran nehéz megkülönböztetni a P és T
hullámot
szinusz tahikardia--etiológia
•
•
•
•
•
•
•
•
láz
hipertireózis
Volumen hiány
szorongás
Pheochromocytoma
Szepszis
Anémia
Stimulánsok (nikotin,
kávé) és drogok
•
•
•
•
•
•
hipotenzió és sokk
Pulmonális embólia
ACS or MI
Keringési elégtelenség
Krónikus tüdöbetegség
Hipoxia
szinusz tahikardia- kezelés
• Nem akut esetben: kezeld a kiváltó okot
:ellenőrizd TSH, vérkép (htk, vvt, fvs),
kerel or COPD beállítása, OTC szerek?
• tényleg szinusz ritmus
• Ha nem tetszik a beteg, akkor adjunk
beta-blokkolót
szinusz Aritmia
• A ciklus hossza változó (P hullám/ QRS komplex)
• vizsgálva irreguláris
• normális P hullám, PR távolság, normális, keskeny QRS
szinusz aritmia
• Általában légzéssel függ össze, belégzés alatt nő
•
•
•
•
•
a HR
Különösen gyerek, fiatal felnőtt, sportoló, korral
csökken
Tünetek nélkül
Lehet légzéssel aszinkron is
digitálisz toxicitás is okozhatja
Konzultáció ha légzéssel nincs kapcsolata és
tünettel jár, vagy szívhiba is fennáll
Sick sinus szindróma
•Bradikardia mindig van
•szinusz bradikardia (~43 1/min) pauzával
•gyakran tahi-bradi szindróma: azaz hirtelen pitvari
tachikardia (mint AF esetén) amit hosszú, tünettel járó
szinusz arrest követ, és nincs közte junkcionális ritmus
Sick sinus szindróma -etiológia
• oka: szinusz csomó fibrózis, ateroszklerózis,
•
•
•
•
•
gyulladás (reumás láz, amiloid, szarkoidózis)
Szívseb műtét után gyakori
Hipotireózis, hipotermia
gyógyszer: digitálisz, litium, cimetidin,
metildopa, rezerpin, clonidin, amiodaron
Általában idős betegek
Tünet igen/nem
Sick sinus szindróma -kezelés
• Mi az oka?
• Ellenőrizd a gyógyszereket, anamnézist és
a TSH-t
• Pacemaker általában kell
MAT-Multifocal Atrial Tachycardia
EKG jellemzők:
diszkrét P hullám legalább 3 különböző
morfológia
pitvari frekvencia > 100 bpm.
PP, PR, és RR intervallumok változóak.
Bigemin ritmusok
• Aritmiák, melyeknél minden szinusz ütést
egy korai (premature) ütés követ (PAC,
PJC, or PVC).
• eredményei couplet ritmus pulzus
tapintással és füllel hallható.
• Általában benignus
Pitvari Bigeminia
Kamrai Bigeminia
Preexcitáció
Preexcitáció olyan vezetés ahol járulékos vezetési nyaláb van a
vezetésben és így a szív depolarizálódhat egy atípusos módon
Leggyakoribb Preexcitáció a Wolfe-Parkinson-White (WPW) szindróma,
egy közvetlen atrioventrikuláris nyaláb okozza a kamrai depolarizációt
míg a normális AP megy tovább az AV csomón
EKG jellemzők:
1. rövid PR intervallum
2. QRS megnyúlt
3. Delta hullám
AV Reentry Tahikardia (AVRT)
WPW-ben, a reentry ritmushoz szükséges reentry
kör egyik nyalábja a az AV csomó a másik a
járulékos nyaláb .
AVRT típusok
• Orthodrom AVRT (gyakori) – keskeny
komplex tahikardia a depolarizációs hullám
az AV kötegen át megy és retrográd felfelé
a járulékos nyalábon.
• Antidrom AVRT (ritka) – széles komplexű
tahikardia lefelé a járulékos nyaláb, felfelé
azaz retrográd az AV csomó.
Orthodrom AVRT mechanizmusa
a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és retrográd felfelé a
járulékos nyalábon.
Antidrom AVRT mechanizmusa
lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz retrográd az AV csomó.
Ez az aritmia….
Antidrom AVRT
Aritmia klasszifikációja
Vezetés abnormalitása
Bradiaritmia
Vezetési blokk
Szinusz csomó – szinusz
blokk
AV csomó – AV blokk
Reentry
Tahiaritmia
Szinusz csomó– SA nodális
reentry
Pitvar – Intraatriális reentry
tahikcardia, a-flutter, a-fib
AV csomó – AVNRT
kamra – kamrai tahikardia
(common)
Járulékos nyalábok – AVRT
Automácia abnormalitása
Csökkent automácia
Szinusz csomó – Szinusz
bradikardia
Increased/Abnormal
Automaticity
Szinusz csomó– Szinusz
tahikardia
pitvar – Ectopic atrial
tachycardia
AV – junkcionálisl tahikardia
kamra – Kamrai tahikardia
(ritka)
Nem osztályozható: Multifocal atrial tachycardia, torsade de pointes
Paroxizmális szupraventrikuláris
tahikardia
• Minden szupraventrikuláris tahikardia ami nem
•
•
afib, aflutter és MAT
előfordulás 35 /100 000 személyév
oka reentry—AVNRT or AVRT
PSVT
•
•
•
•
kérdés: stabil a beteg állapota
szinusz ritmus megállapítása
Ha nem szinusz és instabil, kardioverzió
instabil szinusz tahikardia---IV beta-blokkoló, és
ok keresése
• Mi az instabil?: mellkasi fájdalom, tudatzavar,
légszomj, sokk, hipotenzió—instabil tünetek
sokktalanítás algoritmusa is!
PSVT
• Ha stabil a beteg állapota, döntsd el
reguláris a ritmus (szinusz or PSVT) vagy
irreguláris (afib/flutter, multifokális pitvari
tahikardia-MAT)? P hullám (MAT vs. AF)?
• Ha reguláris, P hullám van?, ha nincs--adj
adenozint (6mg, 2x adható) vagy carotis
nyomás -CSM or n. vagus manőver)
PSVT
• CSM (carotis sinus manöver) vagy
adenozin legtöbbször terminálja a PSVT-t,
főleg AVRT or AVNRT
• adható kálcium csatorna vagy beta
blokkoló is
• Triggereket ki kell iktatni, kávé, alkohol,
efedrin származékok, stressz
PSVT
• Nincs p hullám —junkcionális tahikardia,
AVRT or AVNRT, Afib
• AVRT (AV reciprocating tachycardia) és
AVNRT (atrioventrikuláris nodális reentry):
lehet retrograde p hullám és rövid RP
intervallum
• Abnormális p hullám : MAT
Atrial Fibrillation
•
•
•
•
Irreguláris ritmus
Nincs valódi p hullám
keskeny QRS
Kísérheti gyors kamrai válasz
Pitvarfibrilláció —okok ,
összefüggések
•
•
•
•
•
hipertenzió
hipertireózis
CHF (10-30%), CAD
Ritka tünetei az ACS
Mitrális és trikuszpidális
billentyű betegség
• Hipertrófiás
•
•
•
•
•
•
•
kardiomiopátia
COPD
OSA (obstruktív alvási
apnoe)
alkohol
kávé
Digitálisz
Familiáris
kongenitális (ASD)
Pitvarfibrilláció -értékelés
• H & P— HR, dyspnoe?, mellkasi fájdalom,
•
•
•
•
•
ödéma (kerel)
ha instabil a hemodinamika, kardioverzió
ECHO
TSH
RVR-gyors kamrai ritmus (rapid ventricular
response)
Tünetek típusa?—csak 24-48 óra? hirtelen? or
tünet nélkül?
Pitvarfibrilláció -kezelés
• ritmus vs frekvencia kontroll —24-48 órán
belül lehet kardioverzióval konvertálni HEPARINt mindig
• TEE –billentyűbetegség esetén muszáj
• Ha nem biztos a 24-48 óra: 4-6 hét
antikoagulálás után kardioverzió, és VKA
4-12 hétig utána
Pitvarfibrilláció
• kardioverzió: szinkron (QRS-sel); szöveti
depolarizáció; afib próbáld meg
• Defibrilláció: aszinkron
Pitvarfibrilláció -kezelése
• Ritmuszabályozás krónikusan jó és ajánlott
antikoagulálással; Afib egy stabil ritmus
• Beta-blokkoló (atenolol és metoprolol) or
kálcium csatorna blokkoló (verapamil or
diltiazem) ajánlott. Digoxin nem jó
• Antikoaguláció: LMWH és aztán warfarin;
aspirin, ha nem tudjuk VKA-val beállítani
Pitvarfibrilláció -kezelése
• cél INR: 2.5 (2.0-3.0)
• ritmus szabályozás---2. lépcső, ha nem
sikerül SR konverzió or tünetek vannak
• Radiofrekvenciás abláció
PAC-premature atrial contraction
• P hullám a pitvar más területéről
• A ciklus előtt
• Más morfológiájú P hullám
PAC
• Benignus, gyakori oka az irreguláris
ritmusnak
• Tüneteket okoz: kihagy, palpitáció
• Nincs kezelés, megfigyelés
• Tünetek esetén, STOP: kávé, alkohol, cigi
• beta-blokkoló adható
I. fokú AV blokk
• PR intervallum >200ms
• széles QRS esetén lássa kardiológus, progresszió
•
II. és III. fokú blokká
Tünetmentesen nem érdekes
II. fokú AV blokk Mobitz I
(Wenckebach)
• Progresszív PR nyúlás, majd p hullám nem
•
ezetődik át
lehet 2:1 or 3:1
Wenckebach, Mobitz I
• Általában tünetmentes, de ha bradikardiával társul
•
•
•
anginával járhat, syncope idős korban, PM-t is igényelhet
tünetek esetén
Gyógyszerek is okozhatnak meglassult vezetést (BB,
CCB, dig)
2-10% előfordulás hosszútávfutóknál
Ha visszafordítható kezeld, és ne adj AV vezetés
blokkolót
II. fokú blokk (Mobitz 2)
•
•
•
•
normális PR intervallum majd egy átvezetés kimarad
általában AV csomó alatti blokk BBB or hemiblokk kíséri
Gyakran okoz pre/syncopét; terhelésre nőnek a tünetek
Th általában PM –t igényel
III. fokú AV blokk
•
•
•
•
komplett AV disszociáció, HR kamrai ritmus
Gyakran okoz szédülést, anginát, CHF-t
Átmehet VT or VF
PM biztosan kell, EMERGENCIA
PVC-premature ventricular
contractions
• Gyakori, szívhibával és anélkül
• Általában tünetmentes, ritkán szédülés,
fáradtság ha gyakran van vagy szívhibával fordul
elő
PVC
• Általában nincs kezelés,
• megfigyelés
• A szív-tüdő kezelés optimalizálása
Non-sustained Ventricular
tachycardia
• 3 or több egymást követő kamrai ütés
• HR >120 1/min, 30 sec rövidebb
• Holteren vagy terhelés alatt
Non-sustained ventricular
tachycardia
• ECHO & ergometria a szívhiba kizárására
• ha normális, nem okoz hirtelen halált
• Tünetek esetén anti-arritmia kezelés
• Szívhiba esetén viszont hajlamosít hirtelen
halálra
• TH: Holter vagy kardiológus
Kamra fibrilláció
• Defibrilláció