Πρόληψη καρκίνου παχέος εντέρου

Σπύρος Δ. Λαδάς Καθηγητής Παθολογίας – Γαστρεντερολογίας g

Διευθυντής Πανεπιστημιακής Γαστρεντερολογικής Κλινικής Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Λαϊκό»

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι ο συχνότερος καρκίνος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα

• • 304.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου παχέος εντέρου στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα το χρόνο 5% των ενηλίκων θα αναπτύξουν καρκίνο 40% από αυτούς θα αποβιώσουν από τη νόσο 2

Εξεληκτική διαδικασία από το φυσιολογικό βλεννογόνο σε πολύποδα και καρκίνο

3 • • Συσσώρευση γονιδιακών μεταλλάξεων Αδυναμία του οργανισμού να αποκαταστήσει τις γονιδιακές βλάβες

Συχνότητα καρκίνου παχέος εντέρου ανά 100.000 πληθυσμού From the International Agency for Research on Cancer, Lyon, France

Gingras D & Béliveau R. Cancer Microenvironment 2011; 4:133-9

4 Η συχνότητα του καρκίνου του παχέος εντέρου διαφέρει κατά 25% μεταξύ των χωρών της γης Η υψηλότερη συχνότητα απαντά στις ανεπτυγμένες χώρες

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι νόσος που μπορεί να προληφθεί

5 • • Σε άτομα που μεταναστεύουν από από χώρες με χαμηλή συχνότητα νόσου σε χώρες με υψηλή συχνότητα νόσου η συχνότητα καρκίνου στους μετανάστες εξισώνεται μέσα σε μια γενιά Έμπειροι επιδημιολόγοι υποστηρίζουν ότι το 80% του καρκίνου του παχέος εντέρου μπορεί να οφείλεται σε περιβαλλοντολογικούς παράγοντες

Η πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου περιλαμβάνει

• Πρωτογενή πρόληψη Τροποποίηση τρόπου διαβίωσης Τροποποίηση διαιτητικών συνηθειών • Δευτερογενή πρόληψη Χημειοπροφύλαξη Οικογενής κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου Ενεργή πρόληψη Προγράμματα πρόληψης στο γενικό πληθυσμό 6

Τροποποίηση του τρόπου διαβίωσης

Σωματική άσκηση και πρόληψη καρκίνου παχέος εντέρου

8

Σωματική άσκηση και αδενώματα παχέος εντέρου: meta-analysis

Wolin KY, et al. British Journal of Cancer 2011;104:882-5

• Η φυσική δραστηριότητα μειώνει το σχετικό κίνδυνο για την ανάπτυξη αδενωμάτων παχέος εντέρου. overall RR of 0.84 (CI: 0.77-0.92). Η συσχέτιση είναι ίδια και για τα 2 φύλα Η συσχέτιση είναι ισχυρότερη για μεγάλα αδενώματα 9

Σωματική άσκηση και καρκίνος παχέος εντέρου : meta-analysis

Wolin KY, et al. British Journal of Cancer, 2009;100:611-6

10 • • Η φυσική δραστηριότητα μειώνει το σχετικό κίνδυνο για την ανάπτυξη καρκίνου παχέος εντέρου.(overall RR of 0.76) Η μείωση του σχετικού κινδύνου είναι ίδια και για τα 2 φύλα.

Τα ευρήματα είναι ισχυρότερα από μελέτες ασθενών-μαρτύρων (Case control RR=0.69) από μελέτες κοορτής (cohort studies RR=0.83)

Σωματική άσκηση και πρόληψη πολυπόδων και καρκίνου παχέος εντέρου

11

Wolin KY, et al. British Journal of Cancer 2011;104:882-5 Wolin KY, et al. British Journal of Cancer, 2009;100:611-6

• Όλες οι μελέτες δείχνουν ότι η σωματική άσκηση μειώνει σημαντικά το σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης πολυπόδων παχέος εντέρου • 52 δημοσιευμένες μελέτες δείχνουν μείωση της συχνότητας καρκίνου παχέος έντερου σε ενήλικες που ασκούνται συστηματικά

Παχυσαρκία και πρόληψη καρκίνου παχέος εντέρου

12

13

Δείκτης μάζας σώματος (BMI) και κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου

Ning Y, et al. Obesity Reviews 2010;11:19-30

BMI kg m -2

• Κάθε αύξηση κατά 5 kg m -2 συνοδεύεται από 18% αύξηση του κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου παχέος εντέρου.

Σακχαρώδης διαβήτης και καρκίνος παχέος εντέρου

Yuhara H, et al. Am J Gastroenterol 2011;106:1911-21

14

Σακχαρώδης διαβήτης και καρκίνος ορθού

Yuhara H, et al. Am J Gastroenterol 2011;106:1911-21

15

Κάπνισμα και πρόληψη καρκίνου παχέος εντέρου

16

Κάπνισμα και σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης αδενωμάτων παχέος εντέρου

17

Botteri E, et al. Gastroenterology 2008;134:388-95

Cigarette smoking and risk for CRC adenomas • Το κάπνισμα είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για αδενώματα παχέος εντέρου Ο σχετικός κίνδυνος είναι: x2 για καπνιστές x1.5 για πρώην καπνιστές

Κάπνισμα και κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου

18

Kelvin K., et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:682 –8

• • • Οι δημοσιεύσεις περιλαμβάνουν 1.463.796 άτομα από 28 προοπτικές μελέτες από Αμερική, Ευρώπη και Ασία με μέσο χρόνο παρακολούθησης 13 χρόνια Οι καπνιστές παρουσιάζουν μικρή αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου συγκριτικά μα τους μη καπνιστές Ο κίνδυνος σχετίζεται με τον αριθμό τσιγάρων τη μέρα και τα έτη καπνίσματος

Τροποποίηση των διαιτητικών συνηθειών

Φυτικές δίαιτες

20

Φυτική διατροφή και καρκίνος παχέος εντέρου:

21

Systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies

Aune D, et al. BMJ 2011;343:d6617

Dose-response analyses between dietary fibre and risk of colorectal cancer. NHS=Nurses’ Health Study; HPFS=Health Professionals Follow-up Study

Γάλα, Ασβέστιο και καρκίνος παχέος εντέρου: A Pooled Analysis of 10 Cohort Studies

22

Cho E, et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1015 –22

• • • 10 δημοσιεύσεις με 534.536 άτομα. Παρακολούθηση για 6-16 χρόνια.

Συμπέρασμα: Μεγαλύτερη κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων και ασβεστίου μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου

Κατανάλωση κόκκινου, καπνιστού κρέατος και ψαριών

23

Κατανάλωση κόκκινου και καπνιστού κρέατος, ψαριών

24 • •

Manjinder S, et al. Cancer Epidemiol 2001;10:439-46

• Καθημερινή κατανάλωση 100 g κόκκινου κρέατος αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου κατά 12-17% Καθημερινή κατανάλωση 25 g καπνιστού κρέατος αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου κατά 49% Τακτική κατανάλωση ψαριών μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου

Συνολική επίδραση του τρόπου διαβίωσης και της δίαιτας ως παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου

25

Huxley RR, et al. Int. J. Cancer 2009;125:171 –180

• • • • Ανάλυση από 103 δημοσιευμένες μελέτες Προστατευτική δράση Συστηματική σωματική άσκηση Κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων και ασβεστίου Άφθονη φυτική δίαιτα Κάπνισμα και παχυσαρκία συνοδεύονται από 20% αύξηση του κινδύνου Η καθημερινή κατανάλωση κόκκινου και καπνιστού κρέατος συνοδεύονται από 20% αύξηση του κινδύνου

Πρόγραμμα EER: συχνότητα καρκίνου παχέος εντέρου κατά ηλικία στις ΗΠΑ (2002-2004)

26

Http://seer.cancer.gov/csr/1975-2004

27

28

Δευτερογενής πρόληψη

Προγράμματα πρόληψης στον πληθυσμό

Ομάδες κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου παχέος εντέρου

Winawer SJ, et al. J Natl Cancer Inst 1991;83:243-53

30

Ομάδα χαμηλού κινδύνου: γενικός πληθυσμός

Το 75% των νέων ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου δεν έχει προδιαθεσικούς παράγοντες • Όλα τα άτομα (άνδρες και γυναίκες) ηλικίας >45 ετών που δεν έχουν συμπτώματα (π.χ. αίμα στα κόπρανα) δεν πάσχουν από ελκώδη κολίτιδα δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου 31

Ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου

• Το 18-20% των νέων ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου. Όλοι έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες.

Ασθενείς μετά από πολυπεκτομή • Ασθενείς μετά από τμηματική κολεκτομή για καρκίνο του παχέος εντέρου • Άτομα που έχουν >1 συγγενή με καρκίνο παχέος εντέρου 32

Καρκίνος παχέος εντέρου

Ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου • • • Ελκώδης κολίτιδα (>10 χρόνια) Σύνδρομα πολυποδιάσεως Familial adenomatous polyposis (FAP) Gardner Turcot Οικογενής καρκίνος παχέος εντέρου Lynch Lynch I ή HNPCC-a II ή HNPCC-b 33

Πρόληψη καρκίνου του παχέος εντέρου

Οδηγίες της Αμερικανικής Ογκολογικής Εταιρείας (α) • Άτομα ομάδας χαμηλού κινδύνου (σποραδικός καρκίνος) ηλικία >45 ετών: κάθε χρόνο αιμοσφαιρίνη κοπράνων κάθε 5 χρόνια κολονοσκόπηση • Άτομα ομάδας ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς μετά από πολυπεκτομή ή κολεκτομή για καρκίνο παχέος εντέρου κολονοσκόπηση κάθε 3-5 χρόνια άτομα που έχουν >1 συγγενή με καρκίνο παχέος εντέρου πρώτη κολονοσκόπηση σε ηλικία 5-10 χρόνια μικρότερη του συγγενούς παρακολούθηση με κολονοσκόπηση κάθε 3-5 χρόνια 34

Πρόληψη καρκίνου του παχέος εντέρου

Οδηγίες της Αμερικανικής Ογκολογικής Εταιρείας (β) • Άτομα ομάδας υψηλού κινδύνου συγγενείς ασθενών με FAP-Gardner στην εφηβεία ετήσια κολονοσκόπηση κάθε τρία χρόνια APC-ογκογονίδα ή APC-πρωτεϊνες στο αίμα δωδεκαδακτυλοσκόπηση αν έχουν πολύποδες παχέος εντέρου Lynch I(HNPCC-a), II(HNPCC-b) ηλικία >20-25 ετών: κολονοσκόπηση κάθε 2-3 χρόνια hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 γόνοι στα λευκά αιμοσφαίρια 35

Σχετικός κίνδυνος σε άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό Μετα-ανάλυση 36 δημοσιεύσεων

Johns LE, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2992-3003

36

Πρόληψη, επιτήρηση και διερεύνηση ατόμων για καρκίνο παχέος εντέρου

• • • Πρόληψη Άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου άνδρες και γυναίκες >50 ετών Άτομα με παράγοντες κινδύνου ηλικίας <50 ετών Επιτήρηση Άτομα χειρουργημένα για καρκίνο ή πολύποδες Διερεύνηση Κάθε ασθενής με ύποπτα συμπτώματα Πρόσφατη δυσκοιλιότητα, αίμα στα κόπρανα, σιδηροπενική αναιμία 37

Η λογική του προληπτικού ελέγχου στο γενικό πληθυσμό

38 • • • • Ο καρκίνος του παχέος εντέρου προσβάλει κυρίως άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών Περισσότερο από 90% των καρκίνων προέρχονται από πολύποδες Η χρονική διάρκεια εξαλλαγής ενός πολύποδα σε καρκίνο είναι >10 ετών Η εξαίρεση των πολυπόδων είναι η καλύτερη μέθοδος πρόληψης

39

Εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη πολυπόδων και καρκίνου παχέος εντέρου

• • • • • Εξέταση κοπράνων για αίμα Γενική αίματος, σίδηρος, φερριτίνη Εξέταση παχέος εντέρου με βάριο ( ακτινογραφία) • Εικονική κολονοσκόπηση Με αξονικό τομογράφο ή μαγνήτη Σιγμοειδοσκόπηση Κολονοσκόπηση

Εξέταση κοπράνων για αίμα: Πόσο συχνά;

• • Κάθε χρόνο 2 δείγματα κοπράνων Ευαισθησία μεθόδου 30-50% Ειδικότητα μεθόδου 85-90% • Έλεγχος κάθε χρόνο μπορεί να ανιχνεύσει μέχρι 90% των καρκίνων 40

Προληπτικός έλεγχος ατόμων χαμηλού κινδύνου με κολονοσκόπηση: Πόσο συχνά;

41 • • Κολονοσκόπηση Κάθε 10 χρόνια

Σύγκριση κολονοσκόπησης με βαριούχο για την ανίχνευση καρκίνου παχέος εντέρου

42

Rex DK, et al. Gastroenterology 1997;112:17-23

Εικονική κολονογραφία: CT and MRI

43

CT colonography vs colonoscopy

44

Δεν υπάρχει τέλεια μέθοδος πρόληψης

• • • • • Η αιμοσφαιρίνη κοπράνων έχει χαμηλή ευαισθησία Ο βαριούχος έχει χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση πολυπόδων Η εικονική κολονογραφία (CT, MR) Είναι νέα μέθοδος υπό αξιολόγηση Η κολονοσκόπηση είναι η εξέταση εκλογής Έχει την καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα Μπορεί να αφαιρεθούν πολύποδες στη διάρκεια της εξέτασης Έλεγχος με οποιαδήποτε εξέταση είναι καλύτερη από κανένα έλεγχο!

45