Transcript Traitement antibiotique en cas de morsures-griffures

Formation médicale continue
Commission des antibiotiques
Centre hospitalier d’ALTKIRCH
Traitement antibiotique en
cas de morsures - griffures
(chiens – chats)
Le 22 juin 2010
Dr Hicham BENTCHIKOU
Pasteurellose
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Complication la plus fréquente des morsures animales
(0,1-0,5 pour 1000 habitants)
 Coccobacille gram négatif
 Pathogène chez l’homme
– Pasteurella multocida (57,6%)
– P canis (9,8%), P dagmatis (3,4%), P stomatis (2,8%), P ureae
(1,2%)

Portage variable selon l’espèce et la géographie
– 90% chats, 30% chiens, 80% bœufs, 60% chevaux …

2/3 pasteurellose humaines : blessures origine animale
– Morsure (85,4%), griffure (4,8%), léchage (1%), objets souillés
(0,8%)
– Animal incriminé : chien 54%; chat 19%; divers 15%
clinique
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P d’inoculation focale aiguë
– Phlegmon circonscrit
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24 h suivant la morsure ou griffure
Après 48-72 h : impotence fonctionnelle, trainées lymphatiques avec
adénopathies satellites (selon PE)
Fièvre modérée 38-38,5°C inconstante
Évolution spontanée guérison
Complications : arthrites aiguës suppuatives ou ostéites
P focale subaiguë
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Plusieurs semaines après la forme aiguë
Oligoarthrites (interphalangiennes et métacarpophalangiennes)
Radio : décalcification
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Septicémie
 Infections abdominales
– péritonite ou appendicite
Pasteurellose après morsure de chat, à la 24e heure : phlegmon de la main et
traînée lymphangite du coude.
clinique
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Infections respiratoires
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Portage chez l’homme oropharynx (19 porteurs sur 49 sujets éleveurs de porcs contaminés)
bactérie opportuniste chez ID
Infections voies respiratoire sup :
• sinusite, angine,
• pneumopathie (grave, décès 1/3 cas)
• Épidémie soins continus (8 cas) bactérie retrouvée dans gaine de ventilation
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P systémique
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Chez l’ID (Kc, chimio, HIV..), évolution souvent fatale
– Manifestations respiratoires 56% (pleurésies, bronchites,
pneumopathies, abcès pulmonaire)
– Septicémie 30,3%
Traitement antibiotique
Résistances naturelles
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Résistances acquises
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Sensible : BL (sauf C1G), FQ, cyclines, cotrimoxazole
Intermédiaire : macrolides
Résistant : bas niveau AG, lincosamines
production bétalactamase (TEM ou ROB): résistance pénicilline G et
amoxicilline. Lévée d’inhibition par l’a. clavulamique
Traitement
– Augmentin® (50 mg/Kg amox) 3xj pendant 5 jours
– Allergie : Doxycycline (200 mg/j) (CI° chez enfant)
– Enfant (< 8 ans) : cotrimoxazole ou macrolide
Maladie des griffes du chat
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80% des patients <18 ans (enfants ++)
 Bartonella henselae et (Afipia felis)
 Le chat se contamine par le réservoir tellurique
 L’homme se contamine
– soit par griffure
– soit par léchage d’une plaie
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B henselae retrouvée (PCR) dans les puces des
chats
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Transmission à l’homme par l’ectoparasite
Contamination des griffes du chat par les lésions de
grattages occasionnées par les puces
Clinique
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Forme typique : adénite régionale subaiguë
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Incubation :2-3 semaines
Lésion d’inoculation
Adénopathie régionale selon PE
– Taille modérée, ferme, indolore, sans lymphangite ni périadénite
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SG : fébricule, asthénie, céphalées, VS modérée
Évolution bénigne
– ADP résorption spontanée
– 15-50% abcédation (pus crémeux)
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Formes
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Ophtalmiques (les + fr  inoculation palpébrale ou oculaire)
Neurologiques (encépalopathie chez l’enfant)
Hépatospléniques
Rhumatologiques (vertébres et os longs)
Chez l’ID (HIV ou transplantés CD4 < 100/mm3)
Maladie des griffes du chat : adénopathie axillaire
Diagnostic de certitude
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Sérologie ++
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taux élevé d’anticorps contre B henselae
Titre IgG>1/200 est significatif
Titre IgG>1/1600 valeur prédictive positive de 90% dans
l’endocartite
Manque de spécificité des trousses commerciales + variation
antigénique des souches de B henselae : interpréter les résultats
avec prudence
– Faux positives avec mononucléose infectieuse
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Biologie moléculaire +
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Bioptie ganglionaire, valves
PCR suivie d’une analyse des profils de séquensage
Culture sur milieux spécifiques
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hémoculture ou tissus frais : exceptionnellement positif
REMIC
Traitement
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Adénite régionale
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Évolution spontanément favorable
Peu influencé par l’antibiothérapie
Abstention thérapeutique ?
Formes systémiques
– ATB ayant fait preuve « d’efficacité » :
 Rifampicine 87%
 ciprofloxacine 84%
 Cotrimoxazole 58%
 Gentamycine 73%
– Durée minimale 15 jours
Infections à germes aérobies et
anaérobies
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Infections habituellement polymicrobiennes mixtes
(aérobie et anaérobie). Les germes isolés :
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Staphylocoques
Streptocoques
Corynébactéries
Bacteroides
Fusobacterium
Apparentées pasteurelles
Groupe EF-4
Nesseria weaveri (M-5)
Capnocytophaga canimorsus (DF-2)
Weeksella zoohelcum (II-J)
Infections à germes aérobies
et anaérobies
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fréquentes surtout après
morsures délabrantes de
gros animaux :
– Infections purulentes de
la porte d’entrée
– Placards érysipélatoïdes
– Cellulites
– Abcès
– Nécroses
– Gangrènes gazeuses
– Lymphangites
– Adénites
– Arthrites septiques
– Ostéomyélites
– Ténosynovites
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Plus rarement :
–
–
–
–
Septicémies
Méningites
Endocardites
Abcès cérébraux
CAT devant une bléssure animale (1)
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Interrogatoire
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Nature de l’animale et statut vaccinal
(rage)observation vétérinaire pendant 10 jours
ATCD patients
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Allergies médicamenteuse
Tares éventuelles
TRT en cours
Statut vaccinal
Examen clinique précise
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Localisation, profondeur, œdème,signes d’infection,
écoulement et odeur
Estimation du risque de pénétration articulaire,
d’atteinte tendineuse
CAT devant une bléssure animale (2)
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Prélèvements bactériologiques
Toute plaies vue après 6 heures ou plaie infectée
– Examen direct + culture
– Recherche d’anaérobies en cas de :
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
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Abcès
Cellulite
Odeur fétide de l’exsudat
Etat septique
– Hémocultures en cas de fièvre >38,5°C
CAT devant une bléssure animale
(3)

Lavage au sérum physiologique
– si souillure importante, premier lavage à l’eau
et au savon

Antisepsie
– Polyvidone iodée, Dakin, chlorhexidine
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Parage de la plaie
– Ablation tissus dévitalisés, débris, corps
étrangers
– Urgentiste sinon par le chirurgien
CAT devant une bléssure animale
(4)

Discuter la suture de la plaie
– Avant 6 heures, plaie non infectée sur terrain
sain  oui
– Après 6 heures, plaie infectée, délabrement
tissulaire mal limité, chez l’ID, animal suspect
de rage NON
– Plaies faciales et plaies profondes de la main
CAT devant une bléssure animale
(5)
Indications de l’antibiothérapie après morsure
- Plaie d’emblée infectée
- Plaie vue après 6 heures, oedématiée,
- Siége particulier : face, main, aire génitale, suspicion
de pénétration osseuse ou articulaire,
- Terrain ID : diabète, splénectomie, cirrhose,
corticothérapie
CAT devant une bléssure animale
(6)
Choix de l’antibiothérapie
 Doit couvrir à la fois :
– Les pasteurelles
– Staphylocoques et Streptocoques
– Anaérobies

1er intention :
– Augmentin® 3 prises pendant 5 j
– En cas de contre indication : Doxycycline
: pyostacine® ne couvre pas les anaérobies et est
souvent intermédiaire pour les pasteurelles
– NB

Complications ou morsures articulaires
– Augmentin® + Fluoroquinolone (ciprofloxaxine)