Transcript FMC Antibiothérapie - Unaformec Ile de France

FMC Antibiothérapie
Pr Jean Cabane
[email protected]
tél. 0149282387 fax 019282652
Service de Médecine interne
Horloge 2 Hôpital Saint-Antoine
INVENTAIRE
Quelles sont les
Quels antibiotiques
pathologies infectieuses prescrivez-vous ?
que vous rencontrez ?
Pathologie infectieuse ORL
• 3 principales:
– Otites
– Sinusites
– Pharyngites
• Ecologie
– Virus
– Bactéries aérobies
– Bactéries anaérobies
• Hors angine, pas de tests de diagnostic
rapide.
• Pour le grand public un syndrome fébrile
accompagné de signes ORL nécessite
une antibiothérapie .
• Traitements symptomatiques pas validés
et peu valorisés.
• L’inflammation est utile!
Cas clinique N°1
• Kevin, 3 ans, est amené par
sa mère pour fièvre et
douleurs d’oreille D survenues
au 3° jour d’une
rhinopharyngite
• Vous constatez une otite
moyenne aiguë (OMA)D, la
température est à 38°7 et il
n’y a pas de signes de gravité
• Que prescrivez-vous ?
Etat des résistances des OMA
France 2001-2008
• Pneumocoque
enfants
– 48 à 76% de
sensibilité
diminuée à la
pénicilline
• Observatoire
pneumocoque
2001
• Onerba 2008
– 48% blactamases
• Dabernat 2002
adultes
• Haemophilus
Antibiothérapie et OMA
• Guérison spontanée : 80 %
• Guérison avec antibiotique : 95 %
• Bénéfice d’autant plus important :
– Enfant très symptomatique , otorrhée purulente,
– Otite à pneumocoque
• Indications de l’antibiothérapie
• OMA purulente
– Enfant < 2 ans
– Enfant > 2 ans si symptomatologie « bruyante »
• Si abstention: réévaluer à 48-72h
Antibiothérapie des OMA
• Absence d’orientation :
– Amox – ac. clavulanique (augmentin)
80mg/Kg/J en 3 prises
– Cefpodoxime-proxetil (orélox)
4mg/Kg x2
– Céfuroxime-axétil (zinnat)
15mg/Kg x 2
– (Erythro-sulfafurazole: pédiazole)
50mg/Kg/J
allergie b-lactamines.
• Si orientation pneumocoque (fièvre et douleur)
– Id
• Si orientation H.influenzae (conjonctivite associée) :
– Id ou Cefixime (oroken) 4mg/Kg x 2
• Durée: 8-10 j si < 2ans / 5 j si > 2 ans
Cas particuliers pour certaines
OMA
• Ceftriaxone : 50 mg/Kg.j pendant 3j si
– Absence de traitement oral possible
– Suivi du traitement impossible
– Région à forte prévalence PSDP
• Otite à pneumocoque résistant :
– Amoxicilline : 150 mg/kg.J sans dépasser 6 g/j.
– Ceftriaxone : 50 mg/Kg tous les jours pendant 3
jours
Cas clinique N° 2
• Christine, 17 ans,
consulte pour céphalées,
obstruction nasale et
écoulement mucopurulent nasal postérieur
depuis dix jours.
• Seuls antécédents:
grippe il y a trois
semaines et allergie au
Clamoxyl°
Sinusites: aspects
microbiologiques
• Epidémiologie « française » des sinusites « non
traitées »
– Fasquelle, Gehanno , Klossek
• Résultats assez proches:
–
–
–
–
–
–
Pneumocoque
20 à 30%
Haemophilus influenzae
20 à 30%
Streptocoques
10 %
Moraxella catarrhalis 0 à 15%
Entérobactéries
0 à 10%
Anaérobies
0 à 15%
Sinusite aigue
•
En faveur d’une origine bactérienne (Afssaps)
– Au moins 2 des 3 critères suivants
1. Persistance/augmentation de douleurs sinusiennes
infra orbitaires ne regressant pas sous 48 de
traitement symptomatique
2. Type de la douleur
•
Unilatéral et/ou pulsatile et/ou augmentée tête penchée en
avant et /ou acmé en fin d’après midi ou la nuit
3. Augmentation de la rhinorrhée et de la purulence de
la rhinorrée
•
Imagerie pas indiquée sauf
doute/échec/sphénoidale/complication
Indications de l’antibiothérapie
1e intention 2e intention
Dg sinusite maxillaire douteux
Non
Oui
Sinusite maxillaire typique
Oui
-
Sinusite maxillaire associée à inf
dentaire
Oui
-
Persistante fièvre > 3j
Oui
-
Sinusite frontale, ethmoïdale,
sphénoïdale
Oui
-
Complication
Oui
-
Antibiothérapie: Sinusite
maxillaire
• Première intention
* Notamment si allergie b-lactamines
Amox-ac. clavulanique
Augmentin° 1g x 2
10j
Céfuroxime axétil
Zinnat°
250mg X 2
5j
Cefpodoxime proxétil
Orelox°
200mg X 2
10j
Céfotiam héxétil
Takétiam°
200mg X 2
10j
Pristinamycine*
Pyostacine° 1g X 2/3
4j
Télithromycine*
Kétek°
5j
800mg X 1
Ni macrolides, ni C1G
• Le choix de l ’antibiothérapie :
– Flore bactérienne probabiliste
– Evolution des résistances :
• Résistance du pneumocoque en
augmentation ( 30 à 50 % )
• Augmentation du nombre d’Haemophilus
bétalactamase + (30%).
Sinusite frontale, ethmoïdale ou
sphénoïdale
• Antibiothérapie indiquée
– Idem sinusite maxillaire mais augmentin 1g x 3
• Ou fluoroquinolone active sur le
pneumocoque :
– Lévofloxacine (Tavanic°) 500 mg 1 x j
– Moxifloxacine (Izilox°) 400 mg 1 x j
Cas clinique N° 3
• Sinusite maxillaire
rebelle / récidivante
cliniquement évidente
chez un adulte de 40
ans aux antécédents
de soins dentaires
• L’imagerie découvre
un intrus dans le sinus
• Vous prescrivez ?
Prélèvement sinusien à la recherche d’aspergillus
Cas clinique N° 4
• Jennifer, 8 ans, vous est
amenée par sa mère pour
fièvre et difficultés
d’alimentation
• Vous constatez une angine
érythémato-pultacée sans
adénopathies et une
température à 39°, sans
autre anomalie d’examen
• Que prescrivez-vous ?
Angines
• A. Erythémateuses et érythématopultacées
–
–
–
–
–
Enfants : SBHA : 25 à 40 %
Adultes : SBHA : 10 à 25 %
~120 glomérulonéphrites/an
~10 RAA/an en métropole
AMM: pénicilline/amoxicilline
• Angines documentées à SBHA
• => Implique la pratique du TDR (ou de la culture)
• Pathogènes « tendance »
– Diphtérie
– Chancre syphilitique
ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR
Angine aiguë
+
TDR
Facteur de risque
de RAA*
Pas de facteur
de risque de RAA*
Antibiotique
culture
+
Traitement
symptomatique
Antibiotique
* Facteurs de risque de RAA :
- antécédent personnel de RAA
- 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux
ou multiplication des épisodes d'angine
à streptocoque ou séjours en région
d'endémie (Afrique, Antilles…)
Traitement
symptomatique
Comment traiter ?
• Privilégier les traitements courts
– Péni G 10j: traitement historique
 b-lactamine:
– Amoxicilline 1g (25 mg/kg) x 2 - 6j
– Cefuroxime 250 mg (10 mg/kg) x 2 - 4j
– Cefpodoxime 100 mg (4mg/kg) x 2 - 5j
– Cefotiam 20 mg x 2 - 5j
• Macrolides: En 2ème intention (allergie
bêta-lactamines)
– Azithromycine 500 mg (20mg/kg) x 1 - 3j
– Josamycine 1g (25 mg/kg) x 2 - 5j
– Clarithromycine 250 mg (7,5 m/kg) x 2 - 5j
Cas clinique N° 5
• Marc, 5 ans, vous est amené par
sa mère pour fièvre depuis trois
semaines
• Antécédent: leucémie aiguë
lymphoblastique à 3 ans, mise en
rémission par chimiothérapie
• Panaris traité par chirurgie
(excision) il y a un mois
• Asthénie et amaigrissement de 1,5
kg, pas de signes d’examen,
NFS=13.000 PN/mm3 , VS=48,
CRP=50 mg/l
• Que prescrivez-vous ?
Infection sur
prothèse
• Porte d’entrée probable: peau, dents, urines, tube
digestif, etc..
• Hémocultures et prélèvements locaux doivent
idéalement retrouver le même germe
• Astuce pour les boîtiers de cathéters: prélèvement
synchrone de deux hémocultures sur le KT et en
périphérie et mesurer le temps de pousse
• Traitement double:
– Anti-infectieux bactéricides de durée suffisante
– Ablation de la prothèse sous antibiotiques et éventuellement
repose
– Drainage éventuel d’un abcès péri-prothétique
Cas clinique N° 6
• Madame G.., boulangère,
vous consulte pour inconfort
abdominal et envies
mictionnelles fréquentes
depuis quatre jours
• Elle a remarqué que ses
urines étaient troubles et
sentaient mauvais
• Température = 37°5, examen
clinique normal
• Que prescrivez-vous ?
Cystite aiguë simple
• Bandelette urinaire: VPP=85%,VPN=95%
• Aucun examen complémentaire
• Antibiothérapie empirique anti-BGN et en 1° Escherichia
coli
• S’enquérir des antécédents gynéco et allergiques
• Oublier:
–
–
–
–
–
–
Quinolones de première génération
Aminopénicilline
Amoxicilline-ac clavulanique
C1G, C2G
Pivmécillinam
Cotrimoxazole
Résistance d’ E.coli aux antibiotiques :
données 2007
• amoxicilline
• amoxicilline-clav
• C3G
• pivmecillinam
• cotrimoxazole
• quinolones : nal
• F-quinolones :
• fosfomycine-trométamol
• nitrofurantoïne
• aminosides
R : 40-50 %
R : 25-35 %
R : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime)
R : 25 %
R : 20 %
R : 14 %
R : 10 % mais 5 % chez femmes 15-65 ans
R:3%
R:<5%
R:3%
Traitement des cystites simples
BU
1ère intention
2ème intention
cipro 1j-3j
oflo 1j-3j
loméflo 3j
norflo 3j
fosfomycine-trométamol DU
FQ 1j
ou
FQ 3j
ou
furanes 5j
notamment si
suspicion de
S. saprophyticus
(< 30 ans, nitrites -)
Surveillance
• Pas d’ECBU ni de BU
systématique post
traitement
• Persistance de signes
cliniques au-delà de 3
jours ou récidive dans
les 2 semaines = ECBU
Interprétation de l’ECBU
- La leucocyturie ≥ 104/mL (ou 10/mm3) signale une
inflammation quelque part dans l’arbre urinaire: au
médecin de savoir où et pourquoi
- Seuil de bactériurie associé à une leucocyturie
significative modifié en tenant compte de la forme
clinique et de l’espèce bactérienne :
> 103 UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres
entérobactéries notamment Proteus, Klebsiella
> 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites.
>105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment
entérocoque)
Rappel sur les bactériuries
asymptomatiques
Clinical Infectious Disease, 2005
• La bactériurie asymptomatique est
définie par :
– Femme asymptomatique : 2 prélèvements
consécutifs positifs au même germe > ou
égal à 105 CFU/mL
– Homme asymptomatique : 1 prélèvement
positif à une seule souche > ou égal à 105
CFU/mL
– Patient sondé asymptomatique : une
souche > ou égale à 102 CFU/mL
Qui dépister en l’absence de
symptomatologie ?
• Les femmes enceintes au début de la
grossesse et tous les mois si ECBU positif
• Les patients avant intervention urologique
• Mais pas :
–
–
–
–
Patients diabétiques
Personnes âgées institutionnalisées
Patients sondés tant que le cathéter est en place
Patients paraplégiques ou vessie neurologique
Qui traiter ?
• La pyurie accompagnant une bactériurie
asymptomatique n’est pas une indication à traiter
mais une information sur l’arbre urinaire: lithiase,
néphropathie interstitielle, infection, tuberculose,
etc..
• Les seules indications de traitement chez le sujet
asymptomatique sont :
– Femme enceinte
– Avant geste invasif urologique
– A discuter quand persistance d’une bactériurie
asymptomatique 48h après retrait d’une sonde
urinaire
Cas clinique N° 7
• La boulangère revient
6 mois plus tard avec
un tableau plus grave:
• Mêmes symptômes
initiaux mais fièvre
rapidement 39° avec
frissons et douleur
lombaire droite
• Que prescrivez-vous ?
Pyélonéphrite aigüe simple
• BU et ECBU en urgence
• Bilan sanguin non nécessaire, sauf
hémoculture
• Echographie rénale et vésicale dans les 24
heures
PNA : Hospitalisation ?
• signes de gravité (sepsis sévère ou choc
notamment) ;
• forme hyperalgique ;
• doute diagnostique ;
• doute sur une pyélonéphrite compliquée ;
• bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en
ambulatoire ;
• vomissements rendant le traitement par voie
orale impossible ;
• conditions socio-économiques médiocres ;
• doute sur l’observance du traitement.
Antibiothérapie d’une PNA simple
•
•
•
Traitement probabiliste :
Fluoroquinolone (cipro, oflo ou lévoflo) d’emblée par voie orale (IV si
impossible), (attention si FQ dans les 6 mois)
ou ceftriaxone 2g IM
si sepsis sévère : ajout d’un aminoside pendant 1-3 jours
si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside.
•
•
•
•
•
Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :
amoxicilline,
ou amoxicilline-acide clavulanique,
ou céfixime,
ou cotrimoxazole,
ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine.
•
• Durée totale du traitement : 10-14 jours, sauf FQ (7 jours)
Suivi des PNA simples
• Uniquement clinique
• Pas d’ECBU de contrôle sous et
après traitement si tout va bien
• Si évolution défavorable
– ECBU
– TDM
Pyélonéphrites aiguës
compliquées
Examens à faire en
urgence
–
–
–
–
–
–
–
BU
ECBU
Hémogramme
PCR
Créatinine sanguine
Hémocultures
TDM avec injection
Traitement des PNA compliquées
• Hospitalisation fréquente mais non nécessaire
• Prise en charge des comorbidités
• Traitement antibiotique probabiliste (monothérapie
possible)
– C3G injectables
– Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine,
ofloxacine
– Aminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves)
– Aztréonam si allergie
Traitement des PNA
compliquées
• Relais par voie orale sur antibiogramme
–
–
–
–
–
Amoxicilline
Amoxicilline-acide clavulanique
Cotrimoxazole
Céfixime
Fluoroquinolones
• Durée du traitement antibiotique : 10-14 jours
voire 21 jours
• Prise en charge urologique si besoin (obstacle..)
PNA compliquées : suivi
• ECBU :
– Indispensable
– 48-72 heures de
traitement
– 4-6 semaines après l’arrêt
du traitement
Cas clinique N°8
• Monsieur D.. 75 ans
• Diabète type 2 traité par
metformine 2g/j
• Fièvre à 39° avec point de
côté et toux ramenant des
crachats purulents depuis
trois jours
• Dyspnée
• Pas de signes de gravité
• Râles crépitants bilatéraux
• Que prescrivez-vous ?
PAC : Sujet Sain (reco. Afssaps)
Pneumocoque ?
Bactérie atypique ?
(début brutal)
Pneumocoque ou
bactéries atypiques ?
Amoxicilline PO 3g/j
Amoxicilline PO 3g/j
Macrolide PO
ou télithromycine,
Echec
Echec
Macrolide,
Télithromycine,
Pristinamycine,
QAP
(installation progressive,
foyer épidémique)
ou pristinamycine
Echec
HOPITAL
si signes de gravité,
complications
ou échec après
modification de
l’antibiothérapie
Amoxicilline PO,
Télithromycine,
Pristinamycine,
QAP
42
PAC : Adulte avec Facteurs de Risque
C3G parentérale,
Amoxicilline acide clavulanique,
Quinolone active sur le pneumocoque
Signes de Gravité
échec après
modification de
l’antibiothérapie
H
Complication
43
Etat des résistances bactériennes
St Antoine 2009
Cas clinique N° 9
• Monsieur T.. Cadre supérieur, sportif
• Douleurs inguinales gauches depuis
quatre jours
• Au cours d’une sortie en vélo il y a
une semaine, chute avec éraflure
du mollet et de la cuisse G
• La peau du MIG est propre et
cicatricielle; vous constatez une
grosse adénopathie inguinale
fluctuante de 4 cm que
l’échographie confirme comme étant
pleine de liquide
• Pas de fièvre, pas d’autre
pathologie, en particulier de diabète
• Que faites-vous ?
Cas clinique N° 10
• Madame E.. 70 ans, suivie
pour arthrose sous Advil°
• Connue pour mauvaises
veines: contention
élastique peu observée
• Brutale rougeur de jambe
gauche avec fièvre à 39°
• Petite porte d’entrée
cutanée
• Que prescrivez-vous ?
Erysipèle et cellulites de jambe
• Grosse jambe rouge aiguë fébrile = érysipèle
créé par toxine de streptocoque sensible à la
pénicilline/amoxicilline (pristinamycine si
allergie)
• Gonflement, douleur et fièvre sans rougeur
autour d’une porte d’entrée suspecte= Cellulite
faisant craindre un autre germe notamment
streptocoque pyogène, staphylocoque ou bacille
Gram négatif > hospitalisation, prélèvements et
antibiothérapie plus large p.ex. amoxiclav/genta
• Un facteur aggravant: AINS
Conclusion
• Essayer de documenter au maximum les
infections bactériennes: ECB crachats,
hémocultures, prélèvements, etc…
• Attention à la pression de sélection
• Raccourcir les traitements antibiotiques
• Suivre l’évolution des résistances:
ONERBA