Transcript 696483.MGIPOLINEUROPAT

Laboratorijska dijagnostika monoklonskih
gamapatija
Danica Matišić
DIJAGNOZA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA OSNIVA SE NA
NALAZU KLASIČNOG TRIJASA:

NALAZU MONOKLONSKOG IMUNOGLOBULINA U SERUMU
I/ILI URINU

INFILTRACIJE KOŠTANE SRŽI PLAZMA STANICAMA (>10%)

OSTEOLITIČKIH ŽARIŠTA
IMUNOKEMIJSKU METODU ZA ODREĐIVANJE
RAZREDA I TIPA MONOKLONSKOG IMUNOGLOBULINA,
PRVI PUT OPISALI SU GRABAR I WILLIAMS 1953.GOD.
Laboratorijska dijagnostika
obuhvaća:
elektroforezu proteina, ukup.prot.
Ig GAM,IF,β2m, kreatinin i Ca u
serumu,te BJP u serumu i/ili urinu,SE,KKS
LABORATORIJSKA EVALUACIJA MONOKLONSKOG PROTEINA
Robert A, Kyle, David F. Keren,Raymond
Alexanian,Usha Kallemuchikkal
1. Elektroforeza proteina u serumu i urinu:
a)
nisko rezolucijske elektroforeze (2g/l)
b)
visoko rezolucijske elektroforeze (1g/l)*
2. Kvantitativno određivanje imunoglobulina
a)
Nefelometrijski ili turbidimetrijski*
b)
Radijalna imunodifuzija
3. Definiranje razreda i tipa monoklonskog
imunoglobulina
a)
Imunofiksacija*
b)
Imunoelektroforeza
c)
Imunoselekcija
d)
Imunosupstrakcija: moguća samo uz kapilarnu
elektroforezu
4. Kvantitativno određivanje monoklonske komponente
a)
Denzitometrijski
5. Kontrola kvalitete evaluacije monoklonskog proteina
Ključna komponenta interne kontrole: direktan kontak
biokemičara s kliničarem o slučaju koji je neuobičajene
prirode ili ako postoji bilo koja diskrepansa u nalazu
Elektroforeza serumskih
proteina
KROHEM SKUPINA
Pododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju
IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković
Vizualni pregled
Klinička sumnja ili
prisutnost monoklonske
vrpce
Bez promjena
Bence Jones protein?
Elektroforeza
proteina u mokraći
(100 x ukonc. uzorak)
Negativ.
nalaz
Prisutan
BJ protein
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Definicija M-P
(određ. razreda i
tipa)
Denzitometrijska
kvantifikacija M-P
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Imunofiksacija
Opisni nalaz + klinička
informacija daju
tumačenje nalaza
Imunoelektroforeza
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA
DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
SL0BODNI LAKI LANCI - BJP
serumska konc.SLL korelira samo s aktivnošću koštane srži, što znači da
njihov nalaz može biti neovisan biljeg monoklonskih gamapatija
jedan posebno važan aspekt SLL je njihov kratak poluživot:
2-3 sata za kapu i 5–6 sati za lambdu;
što je 150 x kraće vrijeme od 21 dana koliko je poluživot IgG molekule
tako konc. slobodnih lakih lanaca omogućuje vrlo brzo procjenu učinka
kemoterapije: 92-128 dana brže nego konc. M Ig
bolesnici koji su prema nalazu intaktnog M Ig, u remisiji mogu
još uvijek imati povišenu konc. SLL što indicira ostatnu bolest
koristeći isti argument, bolesnici čija konc SLL počinje rasti nakon
modernog intenzivnog tretmana ide u prilog relapsu bolesti
A.R. Bradwell: Free Light Chain Assay
Razvoj Free Light Chain reagensa za
kvantitativno određivanje slobodnih
lakih lanaca, SLL, kapa (κ) ili lambda
(λ) tipa, otvorio je mogućnost njihovih
aplikacija i povećao njihovu kliničku
važnost
Refer. interv.: SLL κ
mg/l
Refer. interv.: SLL λ
Refer. interv. κ/λ
mg/l
SERUM
3,30 – 19,40
5,71 – 26,3
0,26 – 1,65
URIN
1,35 – 24,19
0,24 – 6,66
2,04 – 10,37
KROHEM SKUPINA
Pododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju
Elektroforeza serumskih
proteina
IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković
Vizualni pregled
Klinička sumnja ili
prisutnost monoklonske
vrpce
Bez promjena
Bence Jones protein?
URIN I SERUM
FREELITE™ :
SLLκ, SLLλ + κ/λ
Elektroforeza
proteina u mokraći
Kod bolesnika s multiplim
mijelomom, Waldenström
makroglobulinemijom i
amiloidozom potrebno je
pratiti promjene u
koncentraciji M-proteina
svakih 1-2 mj
dok je kod MGNZ
dovoljno je: 1 x u godini
(100 x ukonc. uzorak)
Negativ.
nalaz
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Definicija M-P
(određ. razreda i
tipa)
Denzitometrijska
kvantifikacija M-P
Prisutan
BJ protein
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Opisni nalaz + klinička
informacija daju
tumačenje nalaza
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA
DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
SLL I BUBREŽNO OŠTEĆENJE: Paul W. Sanders
Nakon filtracije SLL se vežu na heteromerične
receptore koji se sastoje od kubilina i megalina i
time injiciraju reapsorpciju u proksimalne tubule.
Poslije endocitoze, SLL budu hidrolizirani i vraćeni
kao AK u cirkulaciju
SLL su otrovni: zbog potencijalnih interakcija sa
svim dijelovima nefrona;
Nefrotoksični potencijal SLL je ovisan o njihovoj
fizikalno kemijskoj kompoziciji kao i utjecaju
okoliša u kojem se nalaze
Ovi faktori određuju tip i težinu oštećenja bubrega
Laki lanci uzrokuju intracelularni oksidativni stres
(NFκB,MCP1; varijabilna domena lakog lanca daje
interakciju s THP...)
Paraproteinemijske bubrežne bolesti dijelimo na primarne glomerularne i posljedične tubulo
intersticijske bolesti. Odlaganje SLL je direktno odgovorno za patološke procese tubulo
intersticijskog oštećenja.
Koncentracija slobodnih lakih lanaca Ig ovisi o produkciji plazma
stanica i bubrežnom klirensu.
Kod nekih bolesnika s monoklonskom gamapatijom količina SLL ostaje
ispod reapsorpcionog kapaciteta bubrega tako će abnormalna
konc. serumskih SLL biti nedetektibilna u urinu
u tim slučajevima rezultat SLL u urinu biti će nepouzdan
Katzmann JA. i Hill P.G.(Mayo Clinic) pokazali su na velikom broju
bolesnika, u dvije odvojene studije, da zbog oštećenja bubrega
(približno 25 % bolesnika s monoklonskim gamapatijama) možemo
naći
lažno pozitivne nalaze SLL u serumu odnosno lažno negativne u
urinu.
Uz poliklonsku sintezu imunoglobulina i/ili bubrežnog oštećenja, naći
ćemo 10 – 20x povećanu sintezu lakih lanaca u serumu
Bubrežna ekskrecija SLL raste s koncentracijom u serumu ali
značajno opada kada je visoka koncentracija kombinirana
s bubrežnim oštećenjem.
Skupljanje 24 satnog urina je :
mukotrpno za bolesnike i uglavnom netočno;
-laboratorijski postupak evaluacije
monoklonskog proteina se znatno
produljuje
Stoga mnogi kliničari sugeriraju da
se 24 satni urin eliminira iz skriniga
M-P
Urin će se obrađivati diskontinuirano
tj. kod raznih disproteinemija kao i
za praćenje bolesti jednom kad je
već monoklonski protein identificiran
KROHEM SKUPINA
Pododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju
Elektroforeza serumskih
proteina
IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković
Vizualni pregled
Klinička sumnja ili
prisutnost monoklonske
vrpce
Bez promjena
Bence Jones protein?
SERUM
FREELITE™ :
SLLκ, SLLλ + κ/λ
Elektroforeza
proteina u mokraći
Kod bolesnika s multiplim
mijelomom, Waldenström
makroglobulinemijom i
amiloidozom potrebno je
pratiti promjene u
koncentraciji M-proteina
svakih 1-2 mj
dok je kod MGNZ
dovoljno je: 1 x u godini
(100 x ukonc. uzorak)
Negativ.
nalaz
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Definicija M-P
(određ. razreda i
tipa)
Denzitometrijska
kvantifikacija M-P
Prisutan
BJ protein
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Opisni nalaz + klinička
informacija daju
tumačenje nalaza
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA
DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
Gambro-Theralite TM High Cut off technology - M. Storr... ,Queen
Elizabeth Hospital, Birmingham, UK
(Albumin, IL-6, SLL, Mioglobin, β2m, Inulin, Vitamin B12 (1,3kD-68kD)
(hemofiltracija ovisi o: protoku krvi; permeabilnosti membrane; hidrostatskom tlaku
površini hemofiltera)
na membrani;
Pokusi in vitro i matematički modeli su pokazali da je uklanjanje FLC hemodijalizom ovisno o veličini
pora dijalizacijske membrane- r>5 nm)
Kristali Bence-Jones proteina
Razumijevanje strukture kristala BJP moglo bi biti ključno
za razvoj selektivne terapije lijekovima.
Microgravity
STS-95
STS-80
Space is the laboratory of the
next millennium
Mikrogravitacijski uvjeti u
svemiru su jedinstveni okoliš
za istraživanja koja vode
novim produktima i
tehnologijama.
IgG = 47,36 g/l
IgA = 0,36 g/l
IgM = 0,28 g/l
Kvantitativno određeni:
BJP κ: 15,20 mg/l (3,30–19,40)
BJP λ: 3190,0mg/l (5,71–26,30)
Kapa/lambda: 0,00 (0,26 –1,65)
International Staging System –ISS (Durie-Salmon)
StadijI:medijan 6 g
β2-m < 3.5 ; sAlb > 35 g/l
Stadij II: medijan 4 g
β2-m < 3.5 ali niski alb.< 35 ili
β2-m 3.5 - < 5,5
Stadij III:medijan 2g
Visoki β2-m > 5.5
ß2m = 9,33 mg/l
SE = 120 mm/h
Kreatinin = 581 μmol/l
Ureja =
54,2mmol/l
Imunofiksacija: A- intaktne molekule Ig i B- slobodnih lakih lanaca -BJP
A
ZLODI
“M” IgG LAMBDA tipa
B
ZLODI
BJP LAMBDA tipa
A.R. Bradwell – heavy chain/light chain –
Hevylite TM - HLC