Transcript domanda - Pensionato Cavalieri

Allegato n. A - DOMANDA DI AMMISSIONE
ALLA
AMMINISTRAZIONE DELLA CASA DI RIPOSO
PENSIONATO LIVIA CAVALIERI GALLERANI
ONLUS
C E N T O
OGGETTO: Domanda di AMMISSIONE.
Da compilare a cura del parente di riferimento:
Il sottoscritto Sig…………………………………………………….nat… a ……………………........
il
……………….. residente a ……………………………………………………………..…………
in via ………………………..……………… n. ………………….. Telefono:………………………
in qualità di parente di riferimento, rivolge all’Amministrazione di codesto Ente domanda di ospitare,
in
Soggiorno residenziale/ o temporaneo dal................................al.............................................
.
presso codesto Istituto
il/la sig. …………………………………................................................
nat… a………...........…………………
………………..............................
il........…………….…..e residente a
…………………..
CAP………….. Via ……….……………………… n°………..
Il sottoscritto allega:
Documentazione sanitaria (Ultimo ricovero, Certificato invalidità, prescrizioni varie)
Anamnesi del Medico di base,
Terapia attualmente prescritta.
Al momento dell'ingresso dovrò presentare:
Tessera sanitaria cartacea,
tessera sanitaria magnetica,
prescrizione pannoloni,
Carta di identità.
Dichiara:
di avere ricevuto Copia della CARTA DEI SERVIZI;
di avere ricevuto Copia del REGOLAMENTO INTERNO,
di accettare integralmente quanto in essi previsto, sottoscrivendo il CONTRATTO DI
ACCOGLIMENTO
Cento,li________________________________
firma