Transcript Modulo scelta medico Montecchio

All’AUSL di Reggio Emilia
Sportello Unico – SAUB
Via Barilla 16
MONTECCHIO EMILIA
Email [email protected]
FAX 0522860363
IL SOTTOSCRITTO
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residente a _________________________________
in via____________________________n. ________
tessera sanitaria n° __________________
tel.______________
CHIEDE DI EFFETTUARE LA SCELTA A FAVORE DEL
MEDICO DI MEDICINA GENERALE DR./DR.SSA
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(specificare nome e cognome del medico)
DATA
FIRMA _______________________________
Allegare fotocopia carta identità