Transcript Modulo scelta Medico di medicina generale

All'AUSL di Reggio Emilia
Sportello Unico – SAUB
Distretto di Castelnovo ne’ Monti
Via Roma 2 - 42035 Castelnovo ne’ Monti
E-mail: [email protected]
[email protected]
fax: 0522-617306
IL SOTTOSCRITTO_______________________________________________________
residente a ________________________________________________________________
in via ______________________________________________ n°____________________
telefono fisso _________________________ cellulare ____________________________
tessera sanitaria N°_________________________________
CHIEDE
di effettuare la scelta a favore del medico di MEDICINA GENERALE DR. / DR.SSA
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(specificare Nome e Cognome del medico)
data _____________________________
Firma _____________________________
ALLEGARE FOTOCOPIA CARTA D'IDENTITA' E DELLA TESSERA
SANITARIA