Transcript modulo delega - home | amici di nicola onlus

DELEGA
Il/La sottoscritto/a…………………..………………………………………………………………………………………………………..…………
Nato/a a……………………………………………………………..il…….……………………Residente a………………………………………..
Via…………………………………………………………….………… Codice Fiscale…………………………………………..……………………..
Cittadinanza………………………………..………...…… Telefono ………………………….………cell ……………………………………….
e-mail…………………………………………………………………..……………PEC……………………………………………………………………..
Documento Id…………………………………..………Numero………………………………….Rilasciato_da…………....………………..
Data Rilascio…………………………….Data Scadenza………………………………
In qualità di socio regolarmente iscritto per l’anno 201__
Con
la
presente,
conferisce
a
codesta
spettabile
Associazione
il
potere
di
azioni
amministrativo/burocratiche negli interessi del sottoscritto ed in particolare riferimento ad occuparsi
di:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Inoltre da consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003.
Allegati: documento di riconoscimento sopra dichiarato
Luogo…………………………………… data………………………….
In Fede ………………….……………………
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