Transcript domanda psicologo

Al Dirigente Scolastico
dell' I.I.S.S. "G.Presta-L.G.M.Columella"
Via San Pietro in Lama
Cap 73100 Lecce
(via PEC: [email protected])
Oggetto: Domanda di partecipazione alla gara per la selezione per titoli comparativi, di figure professionali da
impiegare nel progetto “Diritti a Scuola” Tipo C) – avviso 11/2016
BANDO per Figura Professionale di PSICOLOGO
Prot. n. 1485 del 02/03/2017
Il/la sottoscritto/a __________________________________________ nato/a a _______________________(____)
Il ___/___/______ codice fiscale________________________residente a ___________________________(____)
in
via
____________________________
____________________________
indirizzo
n.
____
E-Mail
telefono
a
cui
_______________________
inviare
le
comunicazioni
cellulare
relative
alla
selezione:___________________________________________________________________________________
CHIEDE
Avendone titolo di essere incluso/a nelle seguenti graduatorie:
-
PSICOLOGO
A tal fine consapevole della responsabilità penale nel caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la proria
responsabilità :

di aver preso visione del bando;

di essere cittadino/a_______________________________;

di essere in godimento dei diritti politici;

di essere/Non essere dipendente di altre amministrazioni (indicare quale) __________________________
ovvero di non essere dipendente di altre amministrazioni pubbliche;

di essere in possesso dei titoli indicati nel curriculum;

di non aver subito condanne penali, ovvero di avere i seguenti procedimenti penali pendenti
______________________________________________________________;

di impegnarsi a documentare tutta l’attività svolta;

di adattarsi al calendario stabilito dal Comitato Tecnico.
Il/La sottoscritto/a autocertifica la veridicità delle informazioni fornite.
A tal fine allega:
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-
Curriculum Vitae formato europeo con evidenziate le attività e titoli per i quali si chiede la valutazione.
-
Fotocopia di un documento di identità valido con firma in originale.
Il/La sottoscritto/a autorizza l’Istituto Scolastico ad utilizzare i suoi dati ai sensi del Dlg.vo 196/2003 per tutti gli
atti amministrativi necessari all’espletamento dei corsi.
Luogo e Data ______________________
Firma ___________________________________
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