Transcript Inschrijven Scoutlid

HENK BRUNT GROEP KAMPEN
Seveningseweg 1
Postadres:
8267 BA
Groenestraat 118
www.henkbruntgroep.nl
8261 VK Kampen
[email protected]
Registratieformulier
Door het invullen van dit registratieformulier verklaart de ouder/voogd zich akkoord dat zijn/haar kind lid wordt van de Henk
Brunt Groep te Kampen per dd-mm-jjjj
Gegevens Lid:
Voornaam
Geslacht
Tussenvoegsel
Man
Vrouw
Straat
Postcode
Telefoon
Achternaam
Geboortedatum
Huisnummer
dd-mm-jjjj
Toevoeging
Plaats
Mobiel
Speltak Dolfijnen
Email
Zwemdiploma
A
B
C
Gegevens Ouders:
Voorletters
Telefoon
Tussenvoegsel
Achternaam
Mobiel
Email
Gezondheid en gegevens huisarts:
Naam huisarts
telefoonnummer:
Bijzonderheden (ziekte/medicijngebruik etc.)
Contributie:
De contributie is voor alle speltakken (Welpen, Waterscouts en Stam)
Het inschrijfgeld bedraagt € 5,00 (eenmalige machtiging).
€ 11,50.
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de Kamper Zeeverkenners om zijn/haar hieronder
genoemde (bank/giro) rekening de verschuldigde contributie maandelijks af te schrijven wegens lidmaatschap van de
vereniging Henk Brunt Groep.
Naam rekeninghouder:
Bank/gironummer:
Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regeling van deze machtiging.
Bekend te zijn met de reglementen Scouting Nederland.
Handtekening:
Datum: dd-mm-jjjj