Transcript RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER IMPIEGO IN 1^ SQUADRA

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER IMPIEGO IN 1^ SQUADRA
SOCIETÀ SPORTIVA FORTITUDO MOZZECANE
Spett.le COMITATO REGIONALE VENETO
Federazione Italiana Giuoco Calcio
Via della Pila 1 – 30175 MARGHERA
OGGETTO: Richiesta autorizzazione ex art. 34/3 N.O.I.F.
Vi preghiamo voler autorizzare il/la calciatore/calciatrice ……………………………………
Nato/a ………………………..il …………………. matricola FIGC n. …………….. a partecipare
all’attività agonistica di questa società.
All’ uopo, alleghiamo alla presente:
a) certificato di idoneità specifica all' attività agonistica rilasciato ai sensi del D.M.
15.2.1982 del ministero della sanità
b) certificato del medico sociale o del medico di base attestante la raggiunta
maturità psico-fisica alla partecipazione a tale attività.
Nell’attesa porgiamo distinti saluti.
DICHIARAZIONE MEDICO DI BASE O MEDICO DELLA SOCIETA’
Il sottoscritto Dott. ...................................................... certifica che il/la calciatore/calciatrice
...................................................................................... Nato/a a …………………….……..……….
il ……………..……....e residente a .......................... …………Via ………………………………….
matricola FIGC n° ...................................................... ha raggiunto la maturità psico-fisica per
partecipare all’attività agonistica con la prima squadra.
Si rilascia la presente per le autorizzazioni previste dalla Federazione Italiana Giuoco Calcio.
Data.................................
Firma
Nr. Matricola FIGC 780297; P.Iva 03606600231
Segreteria - Via Ugo Foscolo - 37060 – San Zeno in Mozzo di MOZZECANE (VR) - Italy
Apertura Sede= Martedì, Giovedì e Venerdì ore 19.00-21.00
Recapiti Telefonici: Tel/Fax= 0456340530; Cellulare= 3463072371
Email= [email protected] - Sito Internet= www.fortitudo.org