Transcript Het formulier - Health Belgium

Staat der bedragen verschuldigd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketten en Leefmilieu
O.C.M.W. van :
Adres :
Postnummer en plaats :
P.R. :
Hospitaal en plaats
Periode hospitalisatie
Aantal gevallen
Aantal dagen
Deel Staat
Totaal bedrag
ALGEMEEN TOTAAL
Stempel van het O.C.M.W.
Juist en waarachtig verklaard voor een bedrag van (in letters)
..……..………………………………………………………………
Aan …………………………….., de …………………………….
De Secretaris,
De Voorzitter,
P.S. : Staat in te dienen in 1 exemplaar aan de F.O.D. Volksgezondheid, Veiligheid van Voedselketen en Leefmilieu - Boekhouding der Ziekenhuizen Ter attentie van Mevrouw Annick Poncé, Adviseur-generaal (02D115) - Eurostation Blok II - Victor Hortaplein, 40 bus 10 - 1060 Brussel.