ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE

“San GIUSEPPE CALASANZIO” Piazza Axum, 5 – Milano – 20151 Tel. 0288444602 Fax 0288452404 CODICE MECCANOGRAFICO: MIIC8C500A CODICE FISCALE: 80128410158 E-mail: [email protected]

PEC: [email protected] Sito: http://www.istitutocalasanzio.it/ AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO “S. G. CALASANZIO” Oggetto: DELEGA RITIRO DOCUMENTO DI VALUTAZIONE (PAGELLA) Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a ___________________________ Il _________________________, residente a __________________________________________________ via ______________________________________________________________________ n. ____________ Documento di identità ___________________________________ n. _______________________________ Genitore dell’alunno/a ______________________________________________ della classe ____________ del plesso________________________________________ comunica che essendo impossibilitato a provvedere personalmente al ritiro del documento di valutazione del proprio figlio/a D E L E G A Il/la signor/ra _________________________________________ nato/a a ___________________________ Il ________________________, residente a ___________________________________________________ via ______________________________________________________________________ n. ____________ Documento di identità ____________________________________ n. ______________________________ rapporto di parentela __________________________________ telefono ___________________________ al ritiro della scheda di valutazione del proprio figlio/a per l’anno Scolastico _________ / _________ Data _______________ Firma genitore _____________________________ Firma delegato _____________________________ Firma genitore _____________________________  SCRIVERE LEGGIBILE  GLI ACCOMPAGNATORI DELEGATI DEVONO ESSERE MAGGIORENNI  ALLEGARE DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL DELEGANTE E DELEGATO Pagina 1