Transcript allegato alla circ. n. 29 al dirigente scolastico dell`isss “firpo

ALLEGATO ALLA CIRC. N. 29
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DELL’I.S.S.S. “FIRPO-BUONARROTI”
VIA CANEVARI, 51
16137 GENOVA GE
Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ il ____/____/______
residente a _____________________________ Via ______________________ n._________
carta d’identità/patente n./ permesso di soggiorno n. _______________________________
rilasciata/o da ______________________________ __________________in data __/__/____
In qualità di genitore/esercente patria potestà dell’alunna/o ____________________________ iscritto/a
/frequentante nell’ anno scolastico ______/_____ la classe ____ sez. ___ Indirizzo:
__ C.A.T.
__ GEOTECNICO
__ TURISMO
D E L E G A per l’ anno scolastico _____/_____
Il/la Sig.__ ___________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________________ il _______________
residente a _____________________________ Via ________________________ n._________
Telefoni ______________________________________________________________________
identificato con documento: carta d’identità/patente n. /permesso di soggiorno n. ____________
rilasciata/o da _______________________________________in data _____________________
a rilasciare le autorizzazioni e/o giustificazioni di cui ai punti sottoindicati:
I PUNTI PER CUI SI DELEGA DEVONO ESSERE CONTRASSEGNATI SUL
FIRMA DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA
NUMERO
POTESTA’ GENITORIALE PER IL PUNTO PER
CUI SI DELEGA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
autorizzazione Entrate/Uscite fuori orario
giustificazioni Assenze/Ritardi
autorizzazioni Viaggi/Attività varie fuori dalla scuola
ritiro documentazione/pagelle/fascicolo personale
firma su ricevute comunicazioni (pagelline, ecc.)
esonero dalle esercitazioni pratiche di Scienze Motorie e
Sportive
7)
denunce infortuni
8)
ritiro libretto
9)
ritiro credenziale per accesso al registro elettronico
Allega alla presente:
- documento d’identità del delegante
- documento d’identità del delegato (il delegato con cittadinanza non Italiana deve presentare il
permesso di soggiorno valido)
Il delegato si impegna a depositare la propria firma presso l’ufficio Segreteria Didattica.
In fede
Data ___/____/_____
Firma del genitore o esercente la patria potestà
_________________________