Transcript MODULO_Iscrizione_17 - Ordine Ingegneri VCO

Spett.le
Associazione ARS.UNI.VCO
Via Rosmini, 24
28845 – Domodossola
e-mail [email protected]
_l/L_ sottoscritt__ ______________________________________________________________
Nat__ a ____________________________________ (____) il __________________________
Codice Fiscale_____________________________ P.IVA ______________________________
residente in via/piazza _______________________n.___ a _______________________ (____)
recapito telefonico_______________________- e-mail _________________ @ _________ . __
titolo di studio ____________________________professione attuale _____________________
CHIEDE DI ESSERE AMMESS__ al corso di specializzazione in
ORIENTAMENTI DI PROGETTAZIONE
PER LO SVILUPPO DELLE IDEE E DEI TERRITORI
CORSO INTERO (VIII moduli: parte I +parte II)
PARTE I: MODUL_ N. _______________________ (da I a V)
PARTE II: MODUL_ N. _______________________ (da V a VIII)
Parte I a Omegna – Parte II a Verbania – da marzo a maggio 2017
Contestualmente DICHIARA

di aver preso visione e di accettare il Regolamento del Corso,

di aver già provveduto a versare in data __________________ sul c/c intestato
all’Associazione IBAN: IT77 X050 3545 3602 5057 0128 426 (Veneto Banca Filiale Domodossola) l’importo di euro _______,00 (=__________________/00) con
causale Corso Orientamenti di Progettazione 2017– Mod.____ - NOMINATIVO
Si allegano alla presente domanda:

copia versamento quota di iscrizione;

copia documento in corso di validità.
Con osservanza,
______________- ____________
Luogo e data
______________________________
Firma leggibile
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte di
ARS.UNI.VCO
______________- ____________
Luogo e data
______________________________
Firma leggibile